什么是最佳術(shù)后鎮(zhèn)痛

徐凱平什么是最佳術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛PostsurgicalPain,PP是指機(jī)體對疾病本身和手術(shù)創(chuàng)傷的一種應(yīng)激反應(yīng),表現(xiàn)為心理和行為上一種不愉快的經(jīng)歷。術(shù)后疼痛與手術(shù)后麻醉的作用消失和手術(shù)創(chuàng)傷的程度、部位、個人痛域有關(guān)。是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛。通常持續(xù)不超過7天。性質(zhì)為急性傷害性疼痛。分類：軀體疼痛內(nèi)臟疼痛術(shù)后疼痛對機(jī)體生理的影響對心血管系統(tǒng)的影響內(nèi)源性物質(zhì)：兒茶酚胺、血管緊張素II、抗利尿激素、醛固酮、皮質(zhì)醇導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的改變：心率增快、心肌耗氧量增加、心律失常、外周阻力增加、血壓升高、鈉水潴留、充血性心力衰竭。術(shù)后疼痛對機(jī)體生理的影響

對呼吸系統(tǒng)的影響：1、水鈉潴留

肺間質(zhì)體液增多肺通氣/血流比失常

2、胸、腹部術(shù)后傷口痛

肺順應(yīng)性下降、功能殘氣量減少、通氣功能減少、低通氣狀態(tài)、肺不張、排痰不暢、肺實變、肺炎、缺氧、二氧化碳蓄積。呼吸作功增加、呼吸功能衰竭。術(shù)后疼痛對機(jī)體生理的影響術(shù)后疼痛對內(nèi)分泌功能的影響

１、促進(jìn)分解代謝的激素分泌

兒茶酚胺增加→敏化外圍感覺末梢神經(jīng)

２、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌增加

生長激素增加→蛋白質(zhì)、脂質(zhì)分解代謝增加負(fù)氮平衡

高血糖素增加→高血糖3、促使合成代謝激素分泌減少

胰島素下降→高血糖術(shù)后疼痛對機(jī)體生理的影響對胃腸道和泌尿系統(tǒng)的不良影響

抑制胃腸道功能腹張、惡心、嘔吐。

平滑肌張力下降腹張、排尿困難。

括約肌張力增高尿潴留。

凝血機(jī)制受影響

深靜脈血栓心腦血管意外對免疫系統(tǒng)的抑制什么是好的術(shù)后鎮(zhèn)痛？術(shù)后鎮(zhèn)痛的評估

視覺模擬評分法(VAS)0-3分有輕微疼痛，可以忍受，不影響休息4-6分疼痛影響休息，應(yīng)給于一定的干預(yù)7-10分疼痛難以忍受，影響食欲，影響睡眠背景20世紀(jì)70年代之前——輕到中度疼痛予以NSAIDs，中到重度疼痛間斷給于阿片藥物肌注20世紀(jì)70年代——發(fā)現(xiàn)內(nèi)源性阿片及受體，硬膜外鎮(zhèn)痛廣泛使用。20世紀(jì)80~90年代——因科技的發(fā)展，帶微處理器的小型鎮(zhèn)痛泵方便攜帶，使患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）廣泛應(yīng)用。21世紀(jì)——超聲技術(shù)的發(fā)展，部位麻醉作為一種新興的鎮(zhèn)痛方法。單模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛方法硬膜外鎮(zhèn)痛PCANSAIDs硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外麻醉：手術(shù)中通過較高濃度的藥物產(chǎn)生麻醉阻斷作用。硬膜外鎮(zhèn)痛：給予小劑量阿片藥物或低濃度局麻藥產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用。

不影響感覺、運(yùn)動神經(jīng)

無阿片藥物的不良反應(yīng)

促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛

適應(yīng)證：胸、腹、下肢手術(shù)后疼痛

藥物：阿片類藥，局麻藥，非阿片類止痛藥。

在英國和澳大利亞97%使用阿片+局麻藥

硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢

傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法vs硬膜外鎮(zhèn)痛早期的臨床研究：鎮(zhèn)痛效能近期的臨床研究：制動時間

住院時間

肺部并發(fā)癥（急性呼吸衰竭）腸道并發(fā)癥（腸麻痹）心血管并發(fā)癥（心肌缺血）爭議硬膜外鎮(zhèn)痛能否降低高?；颊咚劳雎剩?/p>

Yes：Yeager的研究顯示全麻后硬膜外鎮(zhèn)痛能降低肺栓塞及腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，從而降低患者死亡率。

No：Park和Rigg的大樣本隨機(jī)對照試驗證實相對與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法，硬膜外鎮(zhèn)痛有更好的鎮(zhèn)痛效果，但患者的嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡率并沒有明顯下降。

硬膜外鎮(zhèn)痛能否降低死亡率有待進(jìn)一步研究患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）PCA是指病人感覺疼痛時，病人通過PCA控制系統(tǒng)（電子泵，機(jī)械泵），按壓PCA鍵自行給予一定量的鎮(zhèn)痛藥物，達(dá)到緩解疼痛的鎮(zhèn)痛方法，且具有安全鎖定裝置?；颊咦钥劓?zhèn)痛（PCA）PCA技術(shù)參數(shù)

1、負(fù)荷劑量（loadingdose）：根據(jù)最低有效鎮(zhèn)痛

濃度，首先給病人一次負(fù)荷劑量，使病人

迅速達(dá)到無痛狀態(tài)。

2、單次給藥劑量（bolus）：病人每次按壓PCA泵所

給的鎮(zhèn)痛劑量。單次給藥劑量過大可導(dǎo)致并發(fā)癥，

劑量過小可使鎮(zhèn)痛效果欠佳。

3、鎖定時間（lockouttime）：

是指限定的時間內(nèi)

病人按壓PCA泵再次給藥的指令不作反應(yīng)。4、最大給藥限定劑量（maximaldose）：是PCA

裝置在單位時間內(nèi)給藥劑量的限定參數(shù)，系

一種保護(hù)性措施，有1小時或4小時限定量。PCA機(jī)制醫(yī)生設(shè)定PCA藥物種類和濃度及給藥間隔病人根據(jù)自身感受控制給藥PCA控制機(jī)制,自行給藥緩解疼痛PCA途徑1.PCIA:為全身給藥,適用于身體任何部位的鎮(zhèn)痛，易出現(xiàn)全身性不良反應(yīng),如惡性嘔吐。2.PCEA:節(jié)段性鎮(zhèn)痛效果和對應(yīng)激反應(yīng)的抑制優(yōu)于PICA.但局限性在于只適用于胸腹以下部位的鎮(zhèn)痛。3.皮下PCA(PCSA):適用慢性疼痛。4.神經(jīng)阻滯PCA(PCNA):在臂叢,股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)等處留置導(dǎo)管。病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）和肌注（IM）阿片類藥物鎮(zhèn)痛時血藥濃度、給藥間隔和臨床反應(yīng)之間的理論關(guān)系。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛疼痛傳統(tǒng)肌注法與PCA法的比較

肌注

PCA

不靈活簡化給藥途徑

依賴護(hù)士減輕護(hù)士工作量

不及時

及時自給藥

易鎮(zhèn)痛不足或過量

防止藥物過量

NSAIDsNSAIDs在輕、中度疼痛能有效的提供鎮(zhèn)痛。NSAIDs能加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物的用量。

2005年一項對1644名患者的試驗分析了NSAIDs聯(lián)合嗎啡PCA的效果，嗎啡24小時消耗量平均降低了19.7mg，相當(dāng)減少了40％的阿片藥物用量，VAS評分由3降到2。NSAIDs加用NSAIDs未減少阿片藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率

1991～2003年的22項隨機(jī)雙盲臨床試驗進(jìn)行Meta分析：惡心嘔吐搔癢呼吸抑制尿潴留NSAIDs的藥理NSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶（COX）活性——干擾花生四烯酸代謝——阻斷前列腺素合成——產(chǎn)生抗炎鎮(zhèn)痛作用。COX有兩種同工酶，COX-1與COX-2。COX-1：廣泛分布于機(jī)體各處，對維持血小板聚集、胃腸道保護(hù)、腎臟功能及其它組織內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要作用。COX-2：主要在炎癥細(xì)胞表達(dá)，可催化合成前列腺素（PG），與疼痛產(chǎn)生、炎癥反應(yīng)發(fā)熱及致癌作用相關(guān)。所有NSAIDs都是通過抑制COX-2:起解熱鎮(zhèn)痛消炎作用。抑制COX-1：引起胃腸道潰瘍出血、腎功能損害和血小板功能減退等不良反應(yīng)。

375COX-2抑制劑近年，使用COX-2抑制劑引起的心血管不良事件越來越受關(guān)注COX-2抑制劑缺乏其它NSAIDs具有的抗血栓形成和心血管保護(hù)作用，增加心肌梗死、腦卒中風(fēng)險。

2007年的一項Meta分析（包含55項試驗，設(shè)計99087名患者）評估了COX-2選擇性抑制劑對心肌梗死風(fēng)險的作用，與其他NSAIDs相比，任何昔布類藥物致心肌梗死的OR為1.45（95%CI1.09~1.93)，與心肌梗死相關(guān)超前鎮(zhèn)痛概念：在疼痛刺激之前給與止痛措施，以消除或減輕疼痛向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞，達(dá)到較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。分類：狹義超前鎮(zhèn)痛：切皮前給與鎮(zhèn)痛藥

廣義超前鎮(zhèn)痛：發(fā)生中樞敏感化之前給與鎮(zhèn)痛措施，而不限于給藥時間的限制，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后乃至整個圍術(shù)期。核心：防止中樞敏感化超前鎮(zhèn)痛機(jī)制手術(shù)刺激包括兩方面：1.手術(shù)中組織傷害性刺激引起的初始階段

2.受損組織釋放化學(xué)物質(zhì)及酶引起的繼發(fā)階段中樞性敏感化：中樞感受區(qū)擴(kuò)大

脊髓背角神經(jīng)元興奮性增高

背角神經(jīng)元反應(yīng)性增強(qiáng)

超前鎮(zhèn)痛的方法超前鎮(zhèn)痛方法：

藥物：1.阿片類藥物2.NSAIDs3.NMDA受體拮抗劑4.

α2受體激動劑動物實驗的結(jié)果yes!臨床效果有分歧？？

中小手術(shù)效果明顯，大手術(shù)結(jié)果陰性較多氯諾昔康，帕瑞昔布，選擇性COX-2抑制劑。雙重作用：在外周起到解熱鎮(zhèn)痛作用。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能抑制脊髓內(nèi)傷害性刺激，激活內(nèi)源性嗎啡的傳導(dǎo)，發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛作用。其鎮(zhèn)痛作用有“封頂效應(yīng)”，對于術(shù)后患者急性疼痛單獨(dú)應(yīng)用不能緩解，需與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用。阿片類藥物誘導(dǎo)的痛覺過敏瑞芬太尼停藥后的痛覺過敏Vinik等在志愿者實驗中發(fā)現(xiàn)，對阿片類藥物的鎮(zhèn)痛耐受出現(xiàn)在持續(xù)輸注瑞芬太尼60~90min內(nèi)。Angst等發(fā)現(xiàn)，在輸注瑞芬太尼90min后的30min內(nèi)，原來存在的皮膚機(jī)械性痛覺過敏區(qū)域明顯擴(kuò)大。Hodd等的實驗表明，在輸注瑞芬太尼后的4h內(nèi)，由辣椒素所造成的痛覺區(qū)域明顯擴(kuò)大。Koppert等的研究表明，在輸注瑞芬太尼后，疼痛和痛覺過敏更加顯著。Joly等的實驗表明，術(shù)中使用較大劑量的瑞芬太尼會增加術(shù)后疼痛和術(shù)后48h累積嗎啡的消耗量。痛覺敏化的治療NMDA受體拮抗劑，氯胺酮

Joly等證