中醫(yī)門(mén)診病歷范文30份

中醫(yī)門(mén)診病歷范文30份中醫(yī)門(mén)診病歷記錄的撰寫(xiě)是一項(xiàng)重要的臨床工作，它不僅能夠幫助醫(yī)生全面、系統(tǒng)地了解患者的病情，同時(shí)也是醫(yī)生與患者溝通的重要橋梁。下面提供五篇中醫(yī)門(mén)診病歷的范文，供參考。病歷范文一：感冒主訴：患者男，32歲，因咳嗽、發(fā)熱、頭痛、鼻塞、咽痛2天來(lái)診?，F(xiàn)病史：患者2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、頭痛，自感寒戰(zhàn)，未經(jīng)正規(guī)治療，癥狀持續(xù)存在，故來(lái)診。體檢：體溫38.2℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。咽部輕度充血，扁桃體無(wú)腫大，肺部聽(tīng)診無(wú)異常。中醫(yī)診斷：風(fēng)寒感冒治療原則：解表散寒，溫中止咳。方藥：麻黃湯加減。麻黃9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大棗4枚。治療結(jié)果：服藥2日后，患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咽痛等癥狀明顯減輕，繼續(xù)服藥3日，癥狀全部消失。病歷范文二：胃痛主訴：患者女，45歲，反復(fù)胃痛1年余，加重1周?，F(xiàn)病史：患者1年前開(kāi)始出現(xiàn)胃部不適，飲食不規(guī)律時(shí)癥狀加重，近1周來(lái)胃痛明顯加重，伴有燒心、反酸。體檢：腹部軟，上腹部輕壓痛，未觸及包塊，肝脾未觸及，其他查體無(wú)異常。中醫(yī)診斷：胃痛癥（寒凝胃脘）治療原則：溫中散寒，調(diào)和脾胃。方藥：理中湯加減。干姜9g，白術(shù)9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。治療結(jié)果：患者服藥1周后，胃痛癥狀明顯減輕，繼續(xù)服藥2周，胃痛癥狀消失，食欲恢復(fù)正常。病歷范文三：失眠主訴：患者女，28歲，失眠2個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者自述2個(gè)月前因工作壓力大開(kāi)始出現(xiàn)入睡困難，夜醒次數(shù)增多，早醒，睡眠質(zhì)量差，伴有心煩易怒，記憶力下降。體檢：精神狀態(tài)良好，未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷：心脾兩虛治療原則：養(yǎng)心安神，健脾益氣。方藥：甘麥大棗湯加減。酸棗仁30g，茯苓15g，遠(yuǎn)志10g，甘草6g，大棗10枚，麥門(mén)冬15g。治療結(jié)果：患者服藥1周后，睡眠質(zhì)量有所改善，繼續(xù)服藥1個(gè)月，失眠癥狀基本消失，精神狀態(tài)良好。病歷范文四：腰痛主訴：患者男，55歲，慢性腰痛，加重2天。現(xiàn)病史：患者有慢性腰椎間盤(pán)突出病史，近2天因體力勞動(dòng)后腰痛加重，伴有下肢麻木感。體檢：腰部活動(dòng)受限，壓痛陽(yáng)性，雙下肢無(wú)明顯異常。中醫(yī)診斷：腰痛癥（腎虛引起）治療原則：補(bǔ)腎強(qiáng)腰，活血化瘀。方藥：獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活12g，寄生12g，川牛膝15g，桂枝9g，牛膝15g，補(bǔ)骨脂12g，杜仲12g，續(xù)斷12g。治療結(jié)果：患者服藥1周后，腰痛有所緩解，繼續(xù)服藥2周，腰痛明顯減輕，下肢麻木感消失。病歷范文五：高血壓主訴：患者男，60歲，高血壓10年，頭暈頭痛1周?，F(xiàn)病史：患者有高血壓病史10年，平時(shí)血壓控制在140/90mmHg左右。近1周來(lái)患者出現(xiàn)頭暈頭痛，血壓測(cè)量達(dá)到160/100mmHg。體檢：血壓160/100mmHg，其他查體無(wú)異常。中醫(yī)診斷：高血壓病（肝陽(yáng)上亢）治療原則：平肝息風(fēng)，養(yǎng)陰降壓。方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻10g，鉤藤15g，生地黃15g，丹參15g，枸杞子12g，菊花10g，黃芩10g，牡丹皮12g。治療結(jié)果：患者服藥2周后，血壓逐漸穩(wěn)定在140/90mmHg左右，頭暈頭痛癥狀明顯減輕。病歷范文六：糖尿病主訴：患者女，58歲，因“多飲多食，體重下降”3個(gè)月來(lái)診?，F(xiàn)病史：患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)多飲多食，尿量增多，體重下降5公斤，近期感覺(jué)四肢乏力，視力模糊，故來(lái)診。體檢：體重65公斤，身高165厘米，血壓130/85mmHg，口干舌燥，皮膚干燥。中醫(yī)診斷：消渴?。ㄌ悄虿。┲委熢瓌t：益氣生津，健脾養(yǎng)陰。方藥：玉米須30g，生地黃15g，山藥30g，葛根15g，黃芪15g，麥冬15g，甘草6g。治療結(jié)果：患者服藥1個(gè)月后，多飲多食癥狀明顯改善，體重逐漸回升，四肢乏力及視力模糊癥狀有所緩解。病歷范文七：月經(jīng)不調(diào)主訴：患者女，26歲，月經(jīng)不調(diào)6個(gè)月。現(xiàn)病史：患者月經(jīng)周期不定，時(shí)長(zhǎng)3-5天，量少色淡，伴有乳房脹痛，情緒煩躁，失眠。體檢：查體無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，婦科檢查無(wú)異常。中醫(yī)診斷：肝郁氣滯治療原則：疏肝解郁，調(diào)經(jīng)止痛。方藥：逍遙散加減。柴胡12g，白芍15g，當(dāng)歸12g，炙甘草6g，白術(shù)12g，薄荷6g，芍藥15g。治療結(jié)果：患者服藥2周后，月經(jīng)周期逐漸規(guī)律，量色恢復(fù)正常，乳房脹痛及情緒煩躁癥狀明顯緩解。病歷范文八：慢性咽炎主訴：患者男，40歲，咽部不適，干燥、異物感1年?，F(xiàn)病史：患者1年前因頻繁使用聲音出現(xiàn)咽部不適，自感咽干、異物感，間有輕微咳嗽，未曾重視，近期癥狀加重。體檢：咽部輕度充血，無(wú)明顯腫物。中醫(yī)診斷：慢性咽炎（肺燥）治療原則：潤(rùn)肺止咳，清熱解毒。方藥：沙參玉竹湯加減。沙參15g，玉竹15g，麥冬15g，桑白皮12g，甘草6g，連翹9g，金銀花12g。治療結(jié)果：患者服藥1個(gè)月后，咽部不適癥狀明顯改善，咽干、異物感消失。病歷范文九：肩周炎主訴：患者女，52歲，右肩疼痛，活動(dòng)受限3個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右肩部疼痛，活動(dòng)受限，夜間疼痛加重，伴有輕微腫脹感。體檢：右肩部活動(dòng)受限，肩周壓痛點(diǎn)多個(gè)，無(wú)明顯腫脹。中醫(yī)診斷：肩周炎（氣血瘀滯）治療原則：活血化瘀，舒筋止痛。方藥：血府逐瘀湯加減。當(dāng)歸15g，川芎12g，紅花9g，桃仁9g，地龍12g，牛膝12g，甘草6g。治療結(jié)果：患者服藥2周后，肩部疼痛明顯減輕，活動(dòng)范圍逐漸增大，繼續(xù)服藥1個(gè)月，肩部功能基本恢復(fù)正常。病歷范文十：急性腰扭傷主訴：患者男，35歲，因腰部扭傷，疼痛難忍1天來(lái)診?，F(xiàn)病史：患者1天前在搬運(yùn)重物時(shí)突感腰部劇烈疼痛，伴有活動(dòng)受限，難以直立。體檢：腰部肌肉緊張，壓痛明顯，無(wú)明顯腫脹。中醫(yī)診斷：急性腰扭傷（氣血瘀滯）治療原則：活血化瘀，舒筋止痛。方藥：跌打損傷散加減。川芎12g，桃仁9g，紅花9g，牛膝12g，地龍12g，伸筋草15g，白芍15g。治療結(jié)果：患者服藥3日后，腰部疼痛明顯減輕，活動(dòng)逐漸恢復(fù)，繼續(xù)服藥1周，腰部功能恢復(fù)正常，疼痛消失。病歷范文十一：慢性胃炎主訴：患者男，47歲，反復(fù)上腹部不適、胃脹2年。現(xiàn)病史：患者2年前因飲食不規(guī)律出現(xiàn)上腹部不適，胃脹，偶有惡心，未曾正規(guī)治療，癥狀反復(fù)發(fā)作。體檢：上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，其他查體無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。中醫(yī)診斷：慢性胃炎（脾胃虛弱）治療原則：健脾和胃，調(diào)理中氣。方藥：四君子湯加減。人參15g，白術(shù)12g，茯苓15g，炙甘草6g，加入陳皮9g，半夏9g。治療結(jié)果：患者服藥1個(gè)月后，上腹部不適、胃脹癥狀明顯改善，惡心現(xiàn)象消失，食欲增加。病歷范文十二：急性扁桃體炎主訴：患者女，32歲，咽喉疼痛，吞咽困難3天?，F(xiàn)病史：患者3天前感覺(jué)咽喉不適，隨后出現(xiàn)疼痛，伴有發(fā)熱，吞咽困難，未曾服藥。體檢：咽部充血，扁桃體腫大，表面覆有白色滲出物。中醫(yī)診斷：急性扁桃體炎（風(fēng)熱侵襲）治療原則：清熱解毒，利咽消腫。方藥：銀翹散加減。金銀花12g，連翹9g，牛蒡子9g，荊芥6g，薄荷6g，甘草6g，加入麥冬15g，夏枯草12g。治療結(jié)果：患者服藥3天后，咽喉疼痛明顯減輕，吞咽困難改善，發(fā)熱癥狀消失。病歷范文十三：失眠癥主訴：患者女，29歲，失眠多夢(mèng)，夜間難以入睡6個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者因工作壓力大，6個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)失眠多夢(mèng)，夜間難以入睡，即使入睡也易醒，早醒，感覺(jué)精神不振。體檢：查體無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。中醫(yī)診斷：失眠癥（心脾兩虛）治療原則：養(yǎng)心安神，健脾益氣。方藥：甘麥大棗湯加減。酸棗仁15g，麥冬15g，茯苓15g，甘草6g，加入太子參15g，百合12g。治療結(jié)果：患者服藥2周后，夜間入睡改善，多夢(mèng)現(xiàn)象減少，整體睡眠質(zhì)量提升，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。病歷范文十四：慢性支氣管炎主訴：患者男，56歲，反復(fù)咳嗽、咳痰多年，近期加重?，F(xiàn)病史：患者有多年咳嗽、咳痰史，每年冬季加重，近期因天氣變化咳嗽加重，痰多色黃，伴有胸悶。體檢：雙肺聽(tīng)診有細(xì)濕啰音，其他查體無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。中醫(yī)診斷：慢性支氣管炎（肺脾氣虛）治療原則：益氣健脾，潤(rùn)肺化痰。方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。黃芪15g，人參15g，茯苓15g，白術(shù)12g，陳皮9g，法半夏9g，加入紫蘇葉9g，桑白皮12g。治療結(jié)果：患者服藥1個(gè)月后，咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，胸悶感消失，體力恢復(fù)。病歷范文十五：急性腸胃炎主訴：患者女，38歲，腹痛、腹瀉、惡心嘔吐1天?，F(xiàn)病史：患者1天前出現(xiàn)腹痛、腹瀉，伴有惡心嘔吐，精神不振，自感發(fā)熱，未曾服藥。體檢：腹部輕度壓痛，未觸及明顯包塊，腸鳴音亢進(jìn)，其他查體無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。中醫(yī)診斷：急性腸胃炎（濕熱內(nèi)蘊(yùn)）治療原則：清熱解毒，健脾和胃。方藥：藿香正氣水加減。藿香9g，佩蘭9g，厚樸9g，陳皮9g，白術(shù)12g，甘草6g，加入黃連9g，黃芩12g。治療結(jié)果：患者服藥2天后，腹痛、腹瀉癥狀明顯改善，惡心嘔吐停止，體力逐漸恢復(fù)。病歷范文十六：頸椎病主訴：患者男，45歲，頸部酸痛伴有手臂麻木感，持續(xù)2個(gè)月。現(xiàn)病史：患者因長(zhǎng)時(shí)間使用電腦工作，2個(gè)月前開(kāi)始感到頸部酸痛，伴有手臂麻木感，活動(dòng)受限，未曾正規(guī)治療。體檢：頸部活動(dòng)受限，頸椎壓痛，雙上肢神經(jīng)張力測(cè)試陽(yáng)性。中醫(yī)診斷：頸椎?。ǜ文I不足）治療原則：滋養(yǎng)肝腎，舒筋活絡(luò)。方藥：獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活15g，寄生15g，杜仲15g，桑寄生15g，川芎10g，白芍12g，加入牛膝12g，續(xù)斷12g。治療結(jié)果：患者服藥1個(gè)月后，頸部酸痛明顯緩解，手臂麻木感減輕，頸部活動(dòng)范圍增加。病歷范文十七：糖尿病主訴：患者女，58歲，口渴多飲，多尿，體重下降，持續(xù)6個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者6個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)口渴多飲，多尿，體重逐漸下降，近期血糖監(jiān)測(cè)空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.2mmol/L。體檢：體重減輕，其他查體無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。中醫(yī)診斷：糖尿?。幪摶鹜┲委熢瓌t：滋陰降火，健脾益氣。方藥：六味地黃丸加減。熟地15g，山茱萸12g，澤瀉12g，牡丹皮12g，茯苓15g，丹皮12g，加入黃芪15g，生甘草6g。治療結(jié)果：患者服藥2個(gè)月后，口渴多飲，多尿癥狀明顯改善，體重逐漸恢復(fù)，血糖控制在正常范圍內(nèi)。病歷范文十八：肩周炎主訴：患者女，52歲，右肩疼痛，活動(dòng)受限，持續(xù)3個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右肩疼痛，活動(dòng)受限，夜間疼痛加重，未曾正規(guī)治療。體檢：右肩活動(dòng)受限，肩部壓痛，肩關(guān)節(jié)周圍軟組織輕度腫脹。中醫(yī)診斷：肩周炎（肝腎不足）治療原則：滋養(yǎng)肝腎，活血化瘀。方藥：四物湯加減。當(dāng)歸15g，川芎10g，白芍12g，熟地15g，加入桂枝10g，牛膝12g，續(xù)斷12g。治療結(jié)果：患者服藥1個(gè)月后，右肩疼痛明顯減輕，肩部活動(dòng)范圍增加，夜間疼痛消失。病歷范文十九：慢性腎炎主訴：患者男，43歲，浮腫，尿量減少，持續(xù)2個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下肢輕度浮腫，逐漸波及全身，尿量減少，尿色淡黃，未曾正規(guī)治療。體檢：全身輕度浮腫，血壓140/90mmHg，其他查體無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。中醫(yī)診斷：慢性腎炎（腎陽(yáng)虛）治療原則：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，利水滲濕。方藥：金匱腎氣丸加減。熟地15g，山藥15g，山茱萸12g，牡丹皮12g，茯苓15g，澤瀉12g，加入桂枝10g，附子10g。治療結(jié)果：患者服藥2個(gè)月后，浮腫明顯消退，尿量恢復(fù)正常，血壓也逐漸穩(wěn)定。病歷范文二十：急性腰扭傷主訴：患者男，36歲，腰部劇烈疼痛，活動(dòng)受限，1天前。現(xiàn)病史：患者1天前在搬重物時(shí)不慎扭傷腰