危重病人心理護理與溝通技巧-

危重病人心理護理與溝通技巧重癥醫(yī)學科2019.11.20案例雯雯（化名），女，16歲，高一學生，因”5.12”大地震被埋10多小時獲救，病情危重，轉(zhuǎn)入ICU病房搶救治療。診斷：1.左下肢截肢術后伴感染；2.ARDS；3.急性腎功能衰竭；4.左上肢運動障礙；經(jīng)過27天的搶救治療，病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)。主管醫(yī)生、護士對個案的描述：孩子任性、?？奁郯l(fā)脾氣，不配合治療，夜間害怕，要醫(yī)生、護士陪著，緊張、害怕疼痛，輕度疼痛即不能忍受而哭鬧不止，要求使用止痛劑。咨詢師初次看到個案的情況：孩子躺在病床上，精神差，表情默然，眼神憂郁無助，對醫(yī)生的治療、護理及問候不理不睬。一、心理護理的概念

心理護理學是以心理學的理論為指導，以良好的人際關系為基礎，運用心理學的方法，通過語言和非語言的溝通，改變護理對象不良的心理狀態(tài)和行為，促進康復或保持健康的護理過程。

二、危重癥患者常見心理反應

否定、逃避情緒緊張、恐懼心理焦慮孤獨、抑郁心理睡眠型態(tài)紊亂遷居應激綜合征憤怒與敵意期待與依賴ICU綜合征

否定、逃避情緒

對于健康狀態(tài)的突然改變，患者的心理防御反應往往首先是有意或無意地采取一些否認行為，這種否認是患者對疾病的本能心理防御反應，而逃避是患者直接的行為反應。

緊張、恐懼心理

對發(fā)病無心理準備，明確自己的病情狀態(tài)，身體疼痛加劇，治療環(huán)境的影響等都容易引起患者精神緊張，進而產(chǎn)生恐懼心理。例如：意外事故致傷者處于超強度的應激源作用下，其心理防御機制瀕臨崩潰，部分患者甚至可能持續(xù)數(shù)日處于急性心理創(chuàng)傷后的情緒休克狀態(tài)，表現(xiàn)為表情淡漠、木僵、緘默不語、無呻吟等癥狀，有的可能因為緊張恐懼拒絕救治。急性心衰、急性心梗的患者，發(fā)病時由于心前區(qū)、胸前區(qū)劇烈疼痛，患者往往面色蒼白、出冷汗、不敢做任何的活動，這種疼痛的體驗使患者陷入極度的恐懼而難以自拔。

焦慮

焦慮是患者個人的一種模糊不適感，感到內(nèi)心有一種莫名的緊張與恐懼或難以忍受的不適感，表現(xiàn)為病人總是憂心忡忡或認為病情嚴重難以治愈。神志清楚的患者均有不同程度的焦慮情緒，常表現(xiàn)為易激惹、煩躁不安、敏感多疑。有時伴有頭痛．言語的改變，有些病人語速加快，不間斷，有的病人音量提高，也有些病人講話猶豫，語言表達能力下降，口吃。

孤獨、抑郁心理

危重病患者產(chǎn)生焦慮的同時易伴有孤獨感。孤獨是患者受到隔離或分離后感到失去有意義聯(lián)系的一種內(nèi)在主觀的心理體驗。患者害怕孤獨，患病后尤其思念親人，希望有人一直陪伴，不愿一人獨處。ICU患者因交流減少及對陌生環(huán)境的不適應，病情稍有好轉(zhuǎn)就會產(chǎn)生孤獨感。

抑郁癥狀一般在住院治療的中期出現(xiàn)，可見于不低于30％的患者。ICU環(huán)境容易使患者感到自己病情嚴重，進而對治療失去信心，產(chǎn)生抑郁心理。對探視、治療和護理多采取回避態(tài)度。

睡眠型態(tài)紊亂

ICU內(nèi)緊張的工作環(huán)境，休息場所的改變，使患者的休息規(guī)律打亂，易引起睡眠型態(tài)的改變。同時藥物的應用加上頻繁的護理治療干預、持續(xù)的光線照射，患者漸漸喪失晝夜的概念，導致入睡困難、晝夜睡眠節(jié)律倒轉(zhuǎn)甚至口服鎮(zhèn)靜安眠藥無明顯效果。

遷居應激綜合征

病人住院后從一個環(huán)境遷移到另一個環(huán)境，這種環(huán)境的改變常導致生理或心理狀態(tài)上的紊亂?；杳浴⒙樽碛X醒后的患者也時常會出現(xiàn)對時間、場所的認知障礙。憤怒與敵意

憤怒和敵意是個體安全受到威脅時的一種本能心理防御機制。這兩種情緒可發(fā)生于患者對自己疾病詳情的了解時，也可發(fā)生在患者適應疾病的過程中。在這個階段，患者努力逃避或否認自己的患者角色，并逐漸認識到自己的依賴角色。但依賴角色使患者感到無力或失落，同時可能無意識地產(chǎn)生憤怒和敵意。憤怒或敵意的產(chǎn)生程度取決于失落的程度。

期待與依賴

危重患者身體虛弱，由于病情限制，生活自理能力差，但出于對生存的渴望，期望能夠迅速康復，故往往強化自己的患者角色，依賴性增強。經(jīng)過在ICU的一段治療之后有些患者適應了ICU，但同時對ICU產(chǎn)生依賴，而對離開ICU缺乏充分的準備，故離開ICU時產(chǎn)生焦慮反應，表現(xiàn)出行為幼稚、退化，希望得到全面照顧的情緒。

ICU綜合征ICU綜合征是指患者在ICU監(jiān)護過程中出現(xiàn)的以精神障礙為主，兼具其他表現(xiàn)的一組臨床綜合征，也稱之為ICU精神障礙、ICU譫妄等。這些癥狀發(fā)生在ICU內(nèi)的患者意識清醒的2～3天后，這種狀態(tài)和其他病征在患者轉(zhuǎn)出ICU后3～4天可能依然存在。

病情的主要表現(xiàn)多種多樣，有譫妄、思維紊亂、情感障礙、行為動作異常、智能障礙、記憶困難等。本征的病因及機制迄今未能完全闡明。

三、危重癥患者的心理影響因素

1.源自疾病的因素疾病直接導致心理問題對疾病的認知導致心理問題治療過程所致的心理問題2.患者自身的因素

年齡、性別和疾病情況和性格都是影響心理的因素。中青年者心理變化比較大；高齡病人容易出現(xiàn)精神癥狀；男性受影響程度明顯高于女性,尤其是性格內(nèi)向的男性更易被影響。

患者的家庭經(jīng)濟情況也會影響到患者的精神狀態(tài)。家庭經(jīng)濟壓力太大，可能導致部分患者動搖繼續(xù)治療的決心。病前境況較好的患者因為得病前后的情況反差太大，或者是因為手術對身體的不可逆的影響，擔心出院后無法恢復以前的狀態(tài)，或者擔心因為疾病失去以前所處的良好的社會地位，這些都會對病人的精神造成影響?；颊咧委煭h(huán)境給病人的精神影響也很大。3.來自周圍環(huán)境的因素監(jiān)護室里醫(yī)患比例高，工作繁忙，同室病人的搶救甚至死亡等更是給患者產(chǎn)生很強的刺激?；颊吲c親友隔離,易產(chǎn)生分離性焦慮等心理壓力。醫(yī)護人員對患者的影響也不容忽視，醫(yī)護人員服務質(zhì)量越高，給病人的安全性就越高。

四、危重癥患者的心理評估觀察法是評估者通過感觀或借助于一定的科學儀器，在一定時間內(nèi)有計劃有目的地考察和描述人的各種行為表現(xiàn)，如動作姿態(tài)、面容、神志、語調(diào)、睡眠、應對行為等并收集研究資料的一種方法。它是心理學研究中最基本、最普遍、歷史最悠久的方法之一。大部分觀察是在自然情境下進行的，真實自然。資料來源真實可靠。危重癥患者由于起病急、病情重、隨時準備搶救。因此，護士在嚴密監(jiān)測生命體征變化的同時，大多已采用這種形式。會談法

是心理評估收集資料常用的一種基本方法。會談的內(nèi)容、目標和方法都是圍繞咨詢和治療的目標組織的。調(diào)查法

調(diào)查法（surveymethod）是通過晤談、訪問、座談或問卷等方式獲得患者的有關資料，并加以分析研究，從而進行心理評估的一種方法。

調(diào)查對象包括被評估者本人及其周圍的“知情人”，如同學、同事、父母、親友等。危重癥患者的調(diào)查對象主要是患者的家屬。調(diào)查方式除一般詢問外，還可采用調(diào)查表（問卷）的形式進行。調(diào)查的內(nèi)容應盡可能的詳細，如患者的身份、社會地位、既往史等。調(diào)查法的優(yōu)點是簡便易行，廣泛而全面。不足之處是調(diào)查常是間接性的評估，材料真實性容易受被調(diào)查者主觀因素的影響。心理測驗法

是運用心理學的理論和技術，對人的心理狀態(tài)和行為表現(xiàn)進行客觀描述的標準化測量。它是測量心理現(xiàn)象的數(shù)量化手段。心理測驗使用比較簡單經(jīng)濟的數(shù)據(jù)來源，計分和解釋比較客觀，所以心理測驗是心理評估中最常用且最科學的測試方法。主要的心理測驗包括智力測驗、人格測驗和評定量表等。評定量表評定量表是臨床心理評估和研究的常用方法。臨床上常用的量表有癥狀自評量表、焦慮量表、抑郁量表、綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表，漢密頓焦慮量表、漢密頓抑郁量表等。

五、危重癥患者的心理干預

心理護理是建立在護患溝通的基礎上的，其實施的必要條件是：護士與患者建立良好的互相信任的治療性人際關系，與此同時護士應全面深入的了解患者存在的心理問題，并進行準確的評估，否則護士無法介入患者的心理世界，難以實施有效的心理護理干預。

穩(wěn)定患者的情緒

創(chuàng)造良好的環(huán)境

提高患者對疾病的認知能力

加強溝通與交流，了解患者的心理反應

給予理解與支持

采用舒適護理

建立良好的護患關系

針對患者家屬的干預穩(wěn)定患者的情緒

嫻熟的技術，沉著、穩(wěn)定的舉止，可消除患者心理疑慮，給患者以安全信任感。對患者要注意執(zhí)行保護性醫(yī)療措施，不能用語言或非語言形式對患者流露出病情危重甚至無法搶救的信息。

對于新入住監(jiān)護室的清醒患者，護士要尊重患者，態(tài)度和藹，熱情周到。向病人介紹ICU的環(huán)境及特點，用通俗易懂的語言介紹監(jiān)護儀器的使用目的，向病人提供有關疾病的知識，消除對環(huán)境的陌生感，對監(jiān)護儀器的恐懼感，樹立治療疾病的信心。創(chuàng)造良好的環(huán)境給病人營造一種清潔整齊舒適安全的環(huán)境。

使病室溫度保持在18-22度，濕度在50%-60%。室內(nèi)色調(diào)及光線要柔和，夜間睡眠時宜采用地燈。房間窗戶應置于患者視野范圍內(nèi)，室內(nèi)注意通風換氣。禁止在病區(qū)吸煙，保持室內(nèi)空氣的清新。減少噪音。創(chuàng)造積極的語言及操作環(huán)境

將相同語系或相同國籍的病人安排在一起，以減少病人相互之間的陌生感。與此同時護士還應掌握多種語言的常用對話（如英語）及我國各民族方言，與患者進行良好的溝通交流。

熟練掌握ICU內(nèi)所有儀器的性能、操作規(guī)程、注意事項、及常見故障的排除方法，并能對有關數(shù)據(jù)、檢驗結(jié)果做出正確的分析與處理。

提高患者對疾病的認知能力

貝克認知療法的理論觀點是：人的情感與行為由其認知過程所決定，錯誤的認知引起錯誤的判斷和推論，導致病態(tài)的情感和行為。

危重癥患者由于病情來勢迅猛，起病急，變化快，對進入ICU的患者，護士應用通俗易懂的語言向患者講解相關疾病的醫(yī)學知識，幫助患者客觀的看待自己的病情，以較合理的認識和信念來取代不合理的信念和態(tài)度。加強溝通與交流，了解患者的心理反應

危重病人因自身疾病的原因，情感交流方面的需求較普通病人更多,更渴望得到醫(yī)護人員、病友、家屬及社會團體的支持。因此,在對危重病人的護理方面需要調(diào)動各方面的積極因素支持病人，最大程度的滿足病人的溝通需求。給予理解與支持

對危重患者要理解并能諒解他們可能表現(xiàn)出的過激行為。對焦慮和抑郁對患者所造成的心理損傷，可采用支持性心理護理法。采用舒適護理

舒適護理的目的是使患者在生理、心理等各個方面上達到最大程度的愉悅狀態(tài)或最大程度的降低不適感，從而能讓患者能在舒適的護理環(huán)境中接受治療，減少病人的痛苦，提高護理質(zhì)量。舒適護理開展的好壞對病人心理護理效果的影響尤其重要。⑴明確影響病人舒適度的因素

舒適是人的基本需求,ICU患者由于住院后的健康狀況、日常生活環(huán)境、作息等方面都會發(fā)生改變,每個方面都會對病人的舒適度產(chǎn)生影響。大體來說，可以分為生理、心理和環(huán)境三方面的影響因素。

生理：疾病引起的疼痛、發(fā)熱等癥狀以及器械、手術等所導致的創(chuàng)傷或者術后的體位限制都會使病人產(chǎn)生很大的生理不適感。

心理：ICU患者易產(chǎn)生孤獨、恐懼、寂寞等心理反應。

環(huán)境：ICU治療環(huán)境及患者所處社會環(huán)境等方面的改變都會影響患者的心理舒適度。⑵做好生理舒適護理工作,從根本上提高病人的心理舒適度根據(jù)患者情況的差別，進行有針對性的舒適護理：氣管插管病人應做好氣管插管護理。要做到及時有效地鎮(zhèn)痛。ICU許多病人無法自行翻身,需要護理人員根據(jù)病情給予患者合適的體位。對確實需要實施保護性約束的患者，在實施約束前應向患者及患者家屬充分解釋約束的目的和必要性，消除患者的恐懼和敵對行為，約束帶松緊適宜,給予襯墊。適時放松約束。

⑶適時把握病人心理，促進心理舒適護理及時了解病人的心理變化，采取有針對性的護理措施和溝通手段。采用多種方式和病人進行溝通交流，留心觀察病人的表情變化，利用語言、手勢或者其他非語言交流方式獲取患者的心理變化，給予病人心理指導。尊重患者隱私，維持患者的自尊。

⑷為患者的心理護理提供舒適的環(huán)境

提高患者醫(yī)療環(huán)境的舒適度，給患者提供舒適、溫馨的就醫(yī)環(huán)境。對ICU環(huán)境進行人性化設置，減少因環(huán)境引起的不良刺激。制定合理的探視制度,通過家屬和親友給患者的安慰和鼓勵來增強舒適感。建立良好的護患關系

護患關系是一種特殊類型的人際關系，是護士與患者及其家屬在治療疾病的過程中形成的。護理人員每天都在與病人及其家屬打交道，這種關系是基于信任和相互尊重的基礎上的一種專業(yè)性關系。許多調(diào)查研究表明保持良好的護患關系不但可以為護理人員提供愉快、舒暢的工作氛圍，還可以有效地減輕或