病案管理制度

病案管理制度第一章總則為加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，保障病案的安全、完整和有效利用，確保病案管理符合國(guó)家及行業(yè)相關(guān)規(guī)定，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》及本院實(shí)際情況，特制定本制度。病案是患者就醫(yī)過(guò)程的重要記錄，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)和醫(yī)療研究的重要依據(jù)。第二章目標(biāo)與適用范圍第一節(jié)目標(biāo)1.確保病案資料的完整性、安全性和保密性。2.提高病案管理的效率，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。3.促進(jìn)病案信息的有效利用，為醫(yī)院的教學(xué)、科研和質(zhì)量控制提供支持。第二節(jié)適用范圍本制度適用于本醫(yī)院所有科室的病案管理工作，包括門診、住院、急診等相關(guān)部門。第三章法規(guī)依據(jù)本制度依據(jù)以下法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》2.《中華人民共和國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生法》3.《病歷書寫基本規(guī)范》4.《醫(yī)療質(zhì)量管理與控制標(biāo)準(zhǔn)》第四章病案管理規(guī)范第一節(jié)病案的收集與歸檔1.病案的收集各科室應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成病案資料的收集，所需材料包括病歷、檢查報(bào)告、手術(shù)記錄、醫(yī)囑及其他相關(guān)文書。2.病案的歸檔病案資料應(yīng)按照統(tǒng)一的編碼規(guī)則進(jìn)行歸檔，確保每份病案的唯一性和可追溯性。病案的歸檔應(yīng)由科室負(fù)責(zé)人審核，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。第二節(jié)病案的保管1.保管責(zé)任病案由醫(yī)院病案管理部門專人負(fù)責(zé)保管，確保病案資料的安全。病案庫(kù)房應(yīng)具備防火、防潮、防盜等設(shè)施，并定期進(jìn)行安全檢查。2.保管期限按照國(guó)家規(guī)定，病案應(yīng)保存至少5年，特殊病案（如傳染病、惡性腫瘤等）應(yīng)保存10年以上。第三節(jié)病案的查閱與借用1.查閱權(quán)限醫(yī)務(wù)人員因工作需要查閱病案，應(yīng)填寫病案查閱申請(qǐng)表，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字后，報(bào)病案管理部門批準(zhǔn)。2.借用規(guī)定外單位人員或非本院醫(yī)務(wù)人員如需借閱病案，需提交書面申請(qǐng)，并經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。借用期間，需遵守病案的保密制度，確保資料不外泄。第四節(jié)病案的轉(zhuǎn)遞1.轉(zhuǎn)遞流程病案轉(zhuǎn)遞應(yīng)通過(guò)安全的機(jī)要途徑進(jìn)行，轉(zhuǎn)遞前需填寫病案轉(zhuǎn)遞通知單，并由病案管理部門進(jìn)行審核。2.轉(zhuǎn)遞記錄對(duì)于每一份轉(zhuǎn)遞的病案，需做好記錄，確保信息的可追溯性。接收單位應(yīng)在收到病案后及時(shí)核對(duì)，并簽字確認(rèn)。第五章病案管理的監(jiān)督機(jī)制第一節(jié)監(jiān)督責(zé)任1.醫(yī)院管理層監(jiān)督醫(yī)院管理層應(yīng)定期檢查病案管理工作，確保制度的有效實(shí)施，并及時(shí)糾正存在的問(wèn)題。2.病案管理部門監(jiān)督病案管理部門負(fù)責(zé)日常監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，并定期向醫(yī)院管理層匯報(bào)病案管理情況。第二節(jié)記錄與反饋機(jī)制1.記錄制度所有病案查閱、借用和轉(zhuǎn)遞的記錄均需在病案管理系統(tǒng)中登記，確保信息的完整性和可追溯性。2.反饋機(jī)制各科室應(yīng)定期向病案管理部門反饋病案管理過(guò)程中遇到的問(wèn)題及改進(jìn)建議，病案管理部門需及時(shí)對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析和處理。第六章附則1.解釋權(quán)限本制度由醫(yī)院病案管理部門負(fù)責(zé)解釋。2.適用條件本制度適用于本醫(yī)院所有科室的病案管理工作。3.生效日期本制度自發(fā)布之日起實(shí)施，原有病案管理制度同時(shí)廢止。4.修訂流程本制度根據(jù)實(shí)際情況和法律法規(guī)的變化，定期進(jìn)行修訂，修訂時(shí)需廣泛征求各科室的意見(jiàn)，并報(bào)醫(yī)院管理層審批。---結(jié)語(yǔ)通過(guò)實(shí)施本病案管理制度，我們期望能夠有效提高病案管理的水平，