診斷學-血栓與止血基礎課件

診斷學-血栓與止血基礎最新血栓與止血基礎診斷學-血栓與止血基礎最新檢驗的基礎理論血栓與止血檢驗血栓與止血檢驗血栓與止血檢驗的臨床應用診斷學-血栓與止血基礎最新出血和止血血液從破損的血管壁流出的過程，謂之出血。出血后的及時止血是機體維持生命的重要功能。出血后的止血過程是快速的，局限性的。止血的性質：血液凝固，堵塞住血管破損的部位，防止血液進一步丟失。診斷學-血栓與止血基礎最新

凝血過程診斷學-血栓與止血基礎最新理論基礎正常止血機制有賴于血管壁、血小板、凝血因子、抗凝血因子、纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)的完整性以及它們之間的生理性平衡和調節(jié)診斷學-血栓與止血基礎最新影響血液凝固的6個方面1.血管壁2.血小板系統(tǒng)3.凝血系統(tǒng)4.抗凝血系統(tǒng)5.纖維蛋白溶解系統(tǒng)6.血液流變學系統(tǒng)各系統(tǒng)相互制約處于動態(tài)平衡保持血液流通診斷學-血栓與止血基礎最新

第一節(jié)血管壁的止血作用

內膜（intima）中膜（media）外膜（advertitia）

一、血管壁的結構診斷學-血栓與止血基礎最新1.內膜（intima）：內皮層和內皮下組織棒管狀小體（特有）（Weibel-Paladebody）a.

vWF

（vonWillabrandFactor）b.P選擇素（P-selectin）①內皮細胞Endothelialcells診斷學-血栓與止血基礎最新1.內膜（intima）：內皮層和內皮下組織②內皮下組織

（subendothelium）——基底膜基底膜Basementmembrane診斷學-血栓與止血基礎最新內膜：生理情況下，內皮細胞緊密排列在基底膜上，內皮細胞和基底膜共同構建起了雙重防止血液外滲的屏障。內皮下組織則由少量平滑肌細胞和零散的巨噬細胞及其中填充的細胞外間質所組成的內皮下基質所構成。

診斷學-血栓與止血基礎最新2.中膜（media）：彈性蛋白、平滑肌和基底膜參與血管的舒縮支

誘持

導血

Plt管

粘

附②平滑肌細胞smoothmusclecells③基底膜basallamina①彈性蛋白①彈性蛋白

Elasticfibres診斷學-血栓與止血基礎最新中膜大血管的中膜（media）是較厚的一層。往往由一層基本的彈性蛋白質（elasticlamina）來隔離內膜，并最大限度地保持血管壁的形狀和維持血管壁的質地。中膜層還具有相當數(shù)量的平滑肌細胞及其分泌的糖蛋白(glycoprotein)和蛋白聚糖(proteoglycans)。診斷學-血栓與止血基礎最新3.外膜（advertitia）：疏松結締組織疏松結締組織纖維細胞fibrocyte網(wǎng)狀纖維

reticularfibres診斷學-血栓與止血基礎最新外膜處在中膜外的一層疏松結締組織被稱為外膜（advertitia）。外膜中有些神經(jīng)末梢和滋養(yǎng)血管，其主要作用是完整地、連續(xù)地將血管與周圍組織器官分隔開。診斷學-血栓與止血基礎最新

總結：①內膜（intima）②中膜（media）③外膜（advertitia）血管壁的結構：診斷學-血栓與止血基礎最新

二.血管的止血作用（一）內皮的止血作用（二）內皮的抗血栓形成作用診斷學-血栓與止血基礎最新

血管收縮作用激活血小板促進血液凝固血液凝固的調節(jié)作用㈠內皮的止血作用診斷學-血栓與止血基礎最新二、血管的止血功能1.血管收縮作用診斷學-血栓與止血基礎最新血管收縮

血管收縮是血管參與止血最快速的反應?？芍苯右鹧鳒p慢、血管損傷處的閉合、血管斷端的回縮，以及出血的終止。這種反應，最快時僅需0.2秒左右。對大血管而言，血管收縮通常是中膜層平滑肌細胞在神經(jīng)調節(jié)下完成的，這種血管收縮不至于導致血管閉合，只會影響血流；小血管收縮，則依賴于內膜層中的內皮細胞，這種收縮是強烈的，主要依賴體液中的活性物質，發(fā)生持續(xù)的收縮反應，在血栓止血中具有重要作用。診斷學-血栓與止血基礎最新血管收縮：縮血管物質舒血管物質兒茶酚胺乙酰膽堿去甲腎上腺素激肽血管緊張素核苷酸（腺嘌呤）血管加壓素前列環(huán)素（PGI2）內過氧化物（PGG2、PGH2、PGD2）低血氧血栓烷A2（TXA2）H+增高纖維蛋白肽（FPA、FPB）CO2增高腎上腺素（也擴張血管）K+增高5-羥色胺（5-HT，也擴張血管）組胺（也有縮血管作用）內皮素NO診斷學-血栓與止血基礎最新二、血管的止血功能2.激活血小板診斷學-血栓與止血基礎最新激活血小板作用

內皮細胞在補體、纖維蛋白、葡萄糖，甚至某些藥物，如1-去氨基-8-D-精氨酸加壓素（DDAVP）的作用下可增加vWF的合成和釋放，進而激活血小板，使血小板通過vWF粘附在內皮細胞表面。膠原、凝血酶、腫瘤壞死因子（tumournecrosisfactor,TNF）等均可促使內皮細胞釋放血小板活化因子（plateletactivatingfactor,PAF），而PAF是迄今已知最強的血小板誘聚劑，可誘導血小板活化、聚集。當血中PAF濃度達到相當高的時候，可直接引發(fā)血栓形成。診斷學-血栓與止血基礎最新二、血管的止血功能

3.促進血液凝固診斷學-血栓與止血基礎最新促進血液凝固作用

人類已知的14個凝血因子中有9個存在于內皮細胞中，當內皮細胞破損時，組織因子(tissuefactor,TF)、因子V和纖維蛋白原(fibrinogen,Fg)可進入血液，在局部引起快速的凝血激活和纖維蛋白形成。另外，在細胞因子和其他尚不明確的因素作用下，內皮細胞可表達因子IX、因子X，促進血液凝固。而內皮細胞參與合成和釋放的因子XII，無論是否已被活化，都已證實與因子XI或因子IX以及高相對分子質量激肽原一樣不參與體內的凝血過程。內皮細胞中的Ca2+，可自由進出內皮細胞膜內外，對調節(jié)血液凝固速度有著重要作用。診斷學-血栓與止血基礎最新血液凝固的調節(jié)作用

內皮細胞受損時，由它合成和分泌入血的纖溶酶原活化抑制劑(plasminogenactivatorinhibitor,PAI)特別多，遠大于組織纖溶酶原活化物(tissueplasminogenactivator,t-PA)的合成和釋放。PAI活性的增高，顯然在血液凝固調節(jié)中起到阻止血液凝塊溶解的作用，可以加強止血作用。在內毒素、凝血酶、TNFα和IL-1的刺激下，內皮細胞都能合成PAI。缺氧時，又能促使內皮細胞釋放PAI。診斷學-血栓與止血基礎最新

血管松弛和舒張作用抑制血小板聚集作用血液凝固和調節(jié)作用(二)內皮的抗血栓形成作用診斷學-血栓與止血基礎最新1.血管松弛和舒張作用松弛舒張物質:①PGI2：AA的代謝產物②NO：內皮是其主要的合成細胞作用：NO→cAMP↑→平滑肌松弛

NO抑制血小板聚集診斷學-血栓與止血基礎最新2.抑制血小板聚集作用松弛舒張物質:

PGI2

、NO

→cAMP↑→抑制血小板聚集3.血液凝固和調節(jié)作用AT、TM、TFPI、t-PA合成和釋放場所：滅活活化的因子、促進血塊溶解、抑制血小板活化診斷學-血栓與止血基礎最新

第二節(jié)血小板止血作用一.概述圖1.血涂片上的血小板診斷學-血栓與止血基礎最新

一.血小板的結構表面結構骨架系統(tǒng)和收縮蛋白血小板細胞器和內容物特殊膜系統(tǒng)血小板結構診斷學-血栓與止血基礎最新1.血小板形態(tài)的改變2.血小板表面特殊蛋白的表達3.血漿血小板特異產物水平增高(一)血小板活化的表現(xiàn)診斷學-血栓與止血基礎最新血小板功能診斷學-血栓與止血基礎最新1.血小板的粘附功能機制：直接粘附血管內皮下成分機制：依賴于vWF、血小板膜糖蛋白

2.血小板聚集功能血小板血小板活化血小板聚集3.血小板釋放功能溶酶體、a-顆粒和致密顆粒內容物參與凝血、溶栓和組織修復4.血小板促凝功能血小板能與血漿凝血蛋白反應的過程5.血塊收縮功能釋放血小板收縮蛋白6.維護血管內皮的完整性凝血酶、ADP血小板膜糖蛋白血小板的止血作用Ca2+、Ⅰ診斷學-血栓與止血基礎最新總結：血小板功能1.粘附功能2.聚集功能

3.釋放反應

4.促凝作用

5.血塊收縮作用

診斷學-血栓與止血基礎最新內皮下組織暴露血小板粘附血小板聚集血小板釋放纖維蛋白形成堅固的凝血塊ADP血小板的促凝血塊收縮診斷學-血栓與止血基礎最新

第三節(jié).血液凝固一、凝血因子的一般特性二、凝血因子的功能及其分子基礎三、凝血機制診斷學-血栓與止血基礎最新

（一）依賴維生素K凝血因子FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ：共同特征：

N末端含有γ羧基谷氨酸殘基，此羧基依賴VitK在合成的最后環(huán)節(jié)轉接上去。合成部位：肝臟診斷學-血栓與止血基礎最新

（二）接觸系統(tǒng)因子FⅪ、FⅫ、PK（激肽釋放酶）、HMWK（高分子激肽原）：共同特征：①可被液相物質（Ⅱa）或固相物質（體外帶負電荷）激活。②活化后的因子能接觸激活其他因子。③可參與纖溶和補體系統(tǒng)的活化。④缺乏：無出血，而有血栓形成及纖溶活性下降的趨勢。合成部位：肝臟診斷學-血栓與止血基礎最新

（三）凝血酶敏感因子FⅠ、FⅤ、FⅧ、FⅩⅢ：共同特征：對凝血酶（Ⅱa）敏感。合成部位：FⅠ、Ⅴ——

肝臟

FⅧ——

不明

FⅩⅢ——

肝、血小板診斷學-血栓與止血基礎最新（四）其他因子FⅢ、FⅣ、vWF：合成部位：FⅢ——

腦、胎盤、肺等各種組織

FⅣ——Ca2+vWF——

內皮、血小板診斷學-血栓與止血基礎最新ⅫⅪⅨⅩa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅫa

ⅪaⅨaⅩProthrombinThrombinFibrinogenFIBRINCLOTFibrinmonomerFigure3.COAGULATIONCASCADEⅧa-phospholipid-Ⅸa-Ca2+內源凝血系統(tǒng)（一）內源凝血途徑（intrinsicpathway）FⅦa

+TF固、液診斷學-血栓與止血基礎最新Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅩProthrombinThrombinFibrinogenFIBRINCLOTFibrinmonomerFigure3.COAGULATIONCASCADETissuefactor（TF）ⅦⅦaⅦa-TF-Ca2+外源凝血系統(tǒng)（二）外源凝血途徑（extrinsicpathway）診斷學-血栓與止血基礎最新Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅩProthrombinThrombinFibrinogenFIBRINCLOTFibrinmonomerFigure3.COAGULATIONCASCADE共同途徑（三）共同途徑診斷學-血栓與止血基礎最新ⅫⅪⅨⅩa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅫaⅪaⅨa+Ⅷa

+PF3ⅩProthrombinThrombinFibrinogenFIBRINCLOTFibrinmonomerTissuefactor（TF）ⅦⅦaⅦa-TF-Ca2+Figure3.COAGULATIONCASCADECa2+內源凝血系統(tǒng)外源凝血系統(tǒng)共同途徑Injurytovesselexposescollagenfiber診斷學-血栓與止血基礎最新三、凝血因子作用及血液凝固機制：①外源性凝血途徑：由組織因子啟動的凝血過程稱為外源性凝血途徑，參與的凝血因子少（Ⅲ、Ⅶ、Ca2+），反應速度快（15秒以內）。②內源性凝血途徑：內源性凝血從因子Ⅻ激活開始。參與的因子還有激肽酶原、激肽酶、高分子激肽原（HMWK）、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ca2+、PF3等。③凝血的共同途徑：凝血酶原激活物使凝血酶原激活為凝血酶。凝血酶再激活纖維蛋白原為纖維蛋白，凝血即告完成。

診斷學-血栓與止血基礎最新血液抗凝系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)：抗凝血蛋白質（酶）對凝血因子的滅活功能：抵抗凝血系統(tǒng)，滅活活化凝血因子。內容：①細胞抗凝作用：單核巨噬細胞系統(tǒng)，肝細胞和血管內皮細胞②體液抗凝作用

抗凝血酶（AT）、蛋白C系統(tǒng)、組織因子途徑抑制物、肝素輔因子Ⅱ等抗凝血酶（ATⅢ）肝、內皮細胞分泌的抑制凝血因子（Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅱ）及蛋白酶（纖溶酶、激肽釋放酶），肝素加強抗凝