醫(yī)學教程 《泌尿系結石的診療》

泌尿系結石的診療原則整理課件1、流行病學因素發(fā)病率：2-3%性別：男多于女，3:1年齡：高發(fā)年齡25-40歲種族：地理和氣候：職業(yè)：飲食和營養(yǎng):水分攝入：疾病：代謝性疾病概述

整理課件2、尿液改變成石物質增加尿pH改變：pH升高，磷酸鎂銨、磷酸鹽沉淀

pH降低，尿酸和胱氨酸結晶尿量減少抑制結石形成的成分減少尿路感染概述

整理課件3、解剖結構的異常概述腎乳頭鈣化結石核心蘭德爾(氏)腎鈣斑整理課件解剖結構的異常憩室狹窄梗阻髓質海綿腎尿路畸形尿路感染成石加速。尿路疾病：尿液滯留(urinestagnation)整理課件最常見泌尿外科疾病。上尿路結石增多，原發(fā)于膀胱的結石明顯減少。90%的尿路結石不再開放手術治療。概述草酸鹽為主的結石成因不明。結石的成因：i.鹽過飽和結晶；ii.抑制石成分少減；iii.尿路的通暢程度和粘膜表面性質改變。磷酸鹽結石感染和梗阻尿酸結石尿酸代謝異常胱氨酸結石家族遺傳性整理課件結石成因整理課件概述——結石成分及特性成分：多種鹽類混合形成草酸鈣：硬，粗糙，不規(guī)則，棕褐色

整理課件概述——結石成分及特性磷酸鈣：脆，粗糙，不規(guī)則，灰白色整理課件概述——結石成分及特性尿酸：硬，光滑，類圓，黃色。整理課件概述——結石成分及特性胱氨酸結石（內(nèi)窺鏡下，顯微鏡下，X線下同尿酸結石）胱氨酸：光滑，淡黃色，蠟樣外觀。整理課件概述結石的病理生理損傷：感染：

梗阻：

腫瘤：結石在形成過程中可導致以下問題：整理課件上尿路結石

整理課件臨床表現(xiàn)1.疼痛1）腎絞痛

2）腰部鈍痛

2.血尿：肉眼血尿

鏡下血尿整理課件上尿路結石——臨床表現(xiàn)

3.感染：膀胱刺激癥4.腎功能衰竭：見于雙側尿路結石引起梗阻整理課件診斷1、病史體檢血尿:疼痛:體檢：整理課件鑒別診斷1、膽囊炎/結石2、闌尾炎3、卵巢囊腫蒂扭轉4、異位妊娠5、卵泡黃體破裂6、盆腔炎整理課件2、化驗室檢查肉眼血尿鏡下血尿感染性結石：白細胞增多，

或膿尿、尿培養(yǎng)陽性代謝性疾?。簻y定血和尿的鈣、磷、尿酸、草酸診斷整理課件3、影像學檢查（1）B超檢查適應癥：診斷確診結石的主要手段陰性結石造影劑過敏孕婦腎功不全經(jīng)皮腎穿刺引導整理課件整理課件整理課件（2）X線檢查首選檢查（i）尿路平片(

KUB):首選檢查，95%可確診，初步定位（ii）靜脈性尿路造影（IVU），定位，形態(tài)，梗阻，腎功能，確定陰性結石，治療方案選擇診斷整理課件整理課件整理課件（iii）逆行造影、B超和IVU不能達到定位目的或結石以下尿路情況不明時。X線引導的經(jīng)皮腎穿刺診斷整理課件（4）CT檢查適應癥：非首選，主要鑒別充盈缺損（陰性結石、腫瘤、血塊）是否屬于結石。了解有無腎臟畸形，復雜結石的空間位置關系，3D重建，確定經(jīng)皮腎通道，經(jīng)皮腎鏡時周圍臟器與腎臟的關系。診斷整理課件整理課件整理課件整理課件整理課件上尿路結石——診斷（5）放射性核素腎顯像評價治療前后的腎功能，作分腎功能測定4、內(nèi)腔鏡：平片未顯示結石，但IVU或逆行造影有充盈缺損，其他檢查不能明確者整理課件上尿路結石——治療依據(jù)結石性質、位置、大小和泌尿系統(tǒng)形態(tài)學差異采取個體化治療。方法：保守治療

體外沖擊波碎石

腔內(nèi)碎石取石

開放手術治療）整理課件治療1、保守治療結石大小將決定能否排石治療。＜0.4cm，光滑，成功率：90%。結石小于0.6cm，排石治療整理課件

（1）腎絞痛的治療：度冷丁，阿托品，

654-Ⅱ，黃體酮，吲哚美辛等下段結石可試用a-R阻滯劑（鹽酸坦索羅辛）

（2）大量飲水,中藥排石

（3）控制感染排石治療方法：治療整理課件病因治療甲狀旁腺亢進:切除腺瘤尿路畸形:矯正畸形，取出結石尿路梗阻：解除梗阻，取出結石

治療整理課件藥物治療尿酸結石：堿化尿液

（枸櫞酸鉀，重碳酸鈉）、減少尿酸形成、飲食調整胱氨酸結石：堿化尿液、a-巰丙酰甘氨酸/乙酰半胱氨酸、卡托普利

治療感染性結石：口服氯化銨一般性預防：大量飲水，飲食調整（減少含磷食物，限制磷吸收——氫氧化鋁凝膠）整理課件原理：沖擊波液電效應2、體外沖擊波碎石

治療整理課件

治療

整理課件ESWL適應癥：腎輸尿管上段＜2.0cm（2009版指南）的結石，排除了排石和結石碎片分散的不利因素ESWL禁忌癥：結石遠端梗阻，妊娠，出血傾向，嚴重心血管疾病，戴起搏器，尿路感染，血肌酐高于265μmol/L，育齡婦女下段輸尿管結石。體重過大，腎臟位置過高，畸形，結石不能定位治療整理課件ESWL中要考慮的問題：結石性質（胱氨酸結石草酸結石）過渡肥胖者結石是否嵌頓結石是否已導致患側腎功能明顯受損者

治療整理課件ESWL并發(fā)癥血尿絞痛發(fā)熱心律紊亂“石街”形成皮膚損傷腎實質損害腎周血腫遠期并發(fā)癥

治療2000shocksat24kVbyaDornierHM3lithotripter

，examined4hours

SWLwith1200shocksat22kV整理課件3、腔內(nèi)治療（1）經(jīng)皮腎鏡碎石取石治療整理課件治療X線引導的經(jīng)皮腎穿刺整理課件治療輸尿管鏡（兼作腎鏡）和取石鉗筋膜擴張器和薄皮鞘氣壓彈道碎石機鈥激光碎石機監(jiān)視系統(tǒng)整理課件治療氣壓彈道碎石鈥激光碎石整理課件治療治療前治療后PCNLPCNL—ESWL—PCNL整理課件經(jīng)皮腎鏡碎石取石術大于等于2.0cm的腎盂結石，腎下盞結石，尤其是結石遠端梗阻、ESWL失?。ㄙ|硬，殘留）、代謝性疾病所致結石以及L3水平以上的輸尿管結石。治療適應癥整理課件經(jīng)皮腎鏡碎石取石術禁忌癥上尿路結石——治療疑血功能障礙、造影劑過敏、過度肥胖經(jīng)皮腎鏡碎石取石術并發(fā)癥腎實質裂傷出血感染、發(fā)熱穿刺導致胸膜、結腸損傷周圍臟器損傷

整理課件3、腔內(nèi)治療——（2）輸尿管鏡取石碎石

治療整理課件治療整理課件中下段輸尿管結石，ESWL失敗者，陰性結石，“石街”治療輸尿管鏡碎石取石禁忌癥身體嚴重畸形輸尿管、尿道狹窄輸尿管嚴重失真肥胖過度、患有泌尿系統(tǒng)急性感染出血傾向

治療輸尿管鏡碎石取石的適應癥整理課件并發(fā)癥感染（逆行性感染）輸尿管損傷（假通道，穿孔，鑿孔，撕裂，甚至脫）

術后輸尿管狹窄輸尿管閉塞

膀胱輸尿管返流

治療整理課件（3）腹腔鏡輸尿管取石（LUL）經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜后腹腔鏡取石適于治療大于2cm的結石；ESWL或鏡檢取石失敗者。

治療腹腔鏡輸尿管取石適應癥（LUL）禁忌證腹膜后廣泛粘連，過度肥胖，結石過小整理課件5、開放手術

越來越少!

只有解剖異?；蚯荤R無法解決的手術及需要同時解決多個部位手術.開放手術的特點：不需要特殊設備和專門訓練，可同時處理并存的先天性畸形。但損傷大，殘余結石率復發(fā)率較高，再次手術難度加大。

治療整理課件（1）腎盂切開取石術：腎外型腎盂結石【圖A，圖B為腎內(nèi)型腎盂】大于1cm，合并梗阻和感染。

整理課件（2）腎實質切開取石術方法：a.腎實質段間切開取石b.前后段間線切開取石術c.由皮質變薄處切開取石術治療整理課件適應癥：腎盞結石，腎巨大鹿角形結石不宜不能行PCNL者。整理課件（3）腎部分切除術適應癥：結石在腎臟一極，實質萎縮或腎盞明顯擴張有明顯復發(fā)因素者。

治療（4）腎切除術適應癥

：結石已導致腎功能結構嚴重破壞對側腎臟功能良好者適應癥)：結石嵌頓久或其他方法無效（5）輸尿管切開取石術整理課件雙側上尿路結石治療原則1.雙腎結石：兩腎功能均可：先做病變輕側，功能好側，結石少側2.雙腎結石：兩腎功能均差：盡量保護腎功能，先做容易側，手術影響小一側3.一腎一輸：先輸后腎4.雙側輸尿管結石：病情允許可同時取，否則先取梗阻嚴重一側

治療整理課件上尿路結石的預防喝足夠的水來保持約2-3升/天尿量。吃天然纖維的谷物。限制其富含草酸的食物攝入量。規(guī)律的生活飲食習慣。不超過3杯牛奶/天。降低風險或高血壓，心臟疾病，還有益于健康的整體。結腸疾病病。

整理課件下尿路結石

膀胱結石原發(fā)性膀胱結石：見于營養(yǎng)不良小兒，現(xiàn)已罕見。繼發(fā)性膀胱結石：見于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，膀胱異物