小兒輔助循環(huán)監(jiān)測課件

小兒輔助循環(huán)的監(jiān)測小兒輔助循環(huán)監(jiān)測Fig16小兒輔助循環(huán)監(jiān)測IABP◆

小體重◆右心衰◆心率快、不齊◆主動脈瓣關(guān)閉不全等

心室輔助◆僅輔助單個心室功能，對肺無直接幫助◆開展少，經(jīng)驗不足◆價格昂貴

ECMO◆

心和／或肺支持◆不受年齡限制◆價格相對便宜小兒輔助循環(huán)監(jiān)測ECMO系統(tǒng)監(jiān)測每日ECMO系統(tǒng)校對：

膜前、后測壓，膜前、后血氣，每隔4小時做安全巡視內(nèi)容包括:是否有血凝塊、滲漏、每15分鐘開放橋一次防止凝塊，遇下列情況需更換系統(tǒng)：管路大量凝塊、膜前壓>350mmHg、膜肺功能急劇下降、大量血小板消耗、氨基己酸連續(xù)治療超過120小時、無法解釋的凝血病，需高度懷疑系統(tǒng)引起。小兒輔助循環(huán)監(jiān)測泵與膜肺運行狀況◆

泵頭有無異常聲音◆

有無發(fā)熱◆

泵運轉(zhuǎn)速度一般控制------2000rpm◆

血流量是否穩(wěn)定靜脈引流不良：管道插管位置不佳或有梗阻容量不足泵后壓力增高或梗阻◆

膜肺有無滲漏◆

氧合不佳◆

凝血塊◆

水箱溫度設(shè)置正確否◆

氣體流量表工作狀況小兒輔助循環(huán)監(jiān)測◆壓力：膜肺前后壓力及靜脈負壓

跨膜壓差增加------氧合器血栓膜肺后壓力增加------插管扭曲或阻塞靜脈負壓低于-30mmHg-----

血容量不足或落差多大或插管位置不當(dāng)◆連接：接頭牢固、密封、管路固定◆位置：泵頭與病人落差；相關(guān)設(shè)備的并聯(lián)等小兒輔助循環(huán)監(jiān)測Post-oxygenatorPressure正壓Pre-oxygenatorPressure

正壓Pre-PumpPressure負壓小兒輔助循環(huán)監(jiān)測呼吸監(jiān)測◆

呼吸機指標(biāo)◆患者血氣，脈搏及混合靜脈血氧飽和度◆

ECMO通氣指標(biāo)◆建立ECMO及運送途中入肺氣體壓力的監(jiān)測小兒輔助循環(huán)監(jiān)測呼吸監(jiān)測肺臟“休息”低條件的通氣設(shè)定：

PIP25cmH2O，PEEP5cmH2O，頻率10次/分，吸氣時間1s，F(xiàn)iO20.4。定時口腔和氣插管內(nèi)分必物清理;適當(dāng)自主咳嗽；體位改變；封閉式吸痰肺出血:

降低ACT值;每6-8小時進行膜肺前后和病人血氣檢查，

分析患者血氣，脈搏及混合靜脈血氧飽和度每天胸片:

了解ECMO插管和氣管插管位置，評價肺部病變情況，氣胸，尤其張力性氣胸，需緊急置胸引管，否則造成靜脈回流受阻，影響ECOM運行。小兒輔助循環(huán)監(jiān)測循環(huán)監(jiān)測◆心電圖，心律、心率◆血流動力學(xué)指標(biāo)◆末梢循環(huán)狀態(tài)，肢體有無腫脹、缺氧、僵硬、冷白◆總及各路分流流量監(jiān)測◆良好的灌注：正常的pH，乳酸值、SvO270%和器官功能正常。

小兒輔助循環(huán)監(jiān)測血管活性藥應(yīng)用VA-ECMO啟動后，強心藥可快速撤離，有些中心習(xí)慣使用低劑量的多巴胺改善腎灌注，過去認為VV-ECMO時需持續(xù)、高劑量強心藥支持，現(xiàn)在認為VV和VA-ECMO可維持相似的動脈平均壓，強心藥撤離也同樣成功，劑量指數(shù)也無明顯差別。小兒輔助循環(huán)監(jiān)測脈搏氧飽和度差異◆VA-ECMO(升主)-------上下肢血氧一致◆股動靜脈ECMO----上下肢血氧差異◆

VV-ECMO------輕微紫紺◆

VV-A(頸內(nèi))------左右上肢血氧差異◆其他小兒輔助循環(huán)監(jiān)測左右心功能監(jiān)測◆左心減壓◆主動脈插管位置,是否影響主瓣開放◆每天行經(jīng)胸超聲檢查，評價心功能狀態(tài)，觀察瓣葉活動及是否合并心腔血栓。小兒輔助循環(huán)監(jiān)測血管緊張度的監(jiān)測ECMO之前缺氧時間過長，血漿乳酸水平超過15mmol/L，組織間隙水腫嚴重，肝腎功能受損等

SVR較低者-------血管收縮藥SVR較高者-------微循環(huán)血管擴張藥（硝酸甘油,米力農(nóng)）或血管收縮藥聯(lián)合使用血管緊張度改變小兒輔助循環(huán)監(jiān)測血液系統(tǒng)監(jiān)測常規(guī)血液系統(tǒng)檢查每8小時一次，維持HCT>40%，血小板>80000/mm3,VV-ECMO邊緣氧合，需要更高的HCT，輸入血小板常導(dǎo)致ACT值縮短，需密切監(jiān)測ACT，ACT值在180-200s，若有活動性出血，暫時停用肝素或低劑量(10-15units/kg/h)

維持纖維蛋白原>150mg/dl,必要時補充新鮮血漿或冷沉淀物，凝血酶原時間（PT<17s）需每天監(jiān)測警惕DIC，此時ECMO管路出現(xiàn)血凝塊、血液D-二聚體升高，抗凝血酶III、蛋白C和蛋白S缺乏，膜肺前壓上升等。氨基己酸(Amicar)可減少ECMO出血并發(fā)癥，包括顱內(nèi)和術(shù)后出血，增加管路血凝塊形成風(fēng)險氨基己酸劑量30mg/kg/h，負荷量100mg/kg，使用72小時后如仍有出血可繼續(xù)用，但ECMO系統(tǒng)運行120小時后需更換，否則暫停氨基己酸維持COP20mmHg

適當(dāng)補充人血白蛋白。小兒輔助循環(huán)監(jiān)測警惕肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥

HeparinInducedThrombocytopenia，HIT

小兒輔助循環(huán)監(jiān)測HITTypeI：

不是免疫反應(yīng)，肝素直接作用血小板◆發(fā)生率:~10%ofpatients◆

發(fā)作:立即~5天內(nèi)◆血小板>100x109/L◆

臨床癥狀不明顯小兒輔助循環(huán)監(jiān)測TypeII

是免疫反應(yīng)◆發(fā)生率:<0.5%◆血栓并發(fā)癥◆皮膚壞死◆死亡率30%;發(fā)病率30-60%◆肝素依賴血小板抗體◆發(fā)作:5-14days(earlieronre-exposure)◆

Platelets<100x109/Lor<50%baseline小兒輔助循環(huán)監(jiān)測臨床表現(xiàn)1.遲發(fā)性血小板減少（0~5天）------首發(fā)癥狀時間：5天為界非免疫與免疫

PL：100x109/LHIT與HITTS2.連續(xù)發(fā)生的血栓栓塞

A血栓最常見腦、大外周A或留置導(dǎo)管

V血栓最常見深靜脈，下肢靜脈：動脈4：13.皮膚壞死微血管血栓4.全身反應(yīng)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、大汗、一過性遺忘等小兒輔助循環(huán)監(jiān)測診斷1.應(yīng)用肝素前，PL正常（>120x109/L);2.應(yīng)用肝素5天內(nèi)PL進行性下降<60~100x109/L

且較前下降>=50%；3.PL進行性下降>=30%，伴急性血栓形成4.HIT抗體陽性；5.停用肝素后PL恢復(fù)正常；6.排除其他引起PL減少的原因小兒輔助循環(huán)監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測ECMO建立后，新生兒病人一般不需肌松，鎮(zhèn)靜和麻醉也應(yīng)減量或臨時停用以便神經(jīng)系統(tǒng)檢查與評估。morphine0.05mg/kg/h,lorazepam0.05~0.1mg/kg/dose,每4~6小時重復(fù)，fentanyl易被膜肺大量吸收，通常在插管時用，不建議用在ECMO運行中。顱內(nèi)出血是最常見新生兒ECMO并發(fā)癥，ECMO前后每12-24小時需重復(fù)頭顱超聲，約90%的顱內(nèi)出血發(fā)生在ECMO治療頭5天內(nèi)，腦電圖持續(xù)異常提示預(yù)后不良和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥小兒輔助循環(huán)監(jiān)測肝腎功能監(jiān)測◆

尿量>1ml/Kg/h，觀察尿液顏色；BUN、肌酐盡量維持正常水平，血清K濃度4.0mmol/L。◆

每天監(jiān)測游離血紅蛋白（FHB）

FHb>500mg/dl時容易在腎小管結(jié)晶，堿化尿液+利尿，

FHb持續(xù)升高者需要尋找原因并行血漿置換或更換系統(tǒng)。

◆腹膜或血液透析------腎功能不全

ZBUF------排除炎性因子，血液灌流------吸附炎性介質(zhì)超濾------平衡體液◆有增加分流量和導(dǎo)致血液有形成分破壞的潛在危險。

小兒輔助循環(huán)監(jiān)測水電解質(zhì)平衡監(jiān)測◆

常規(guī)輸液;◆膜肺液體丟失（2ml/m2/hr）◆毛細血管滲漏;◆尿量改變◆血紅蛋白尿，血清明顯變紅◆安裝超濾器或透析器;

若有腎衰發(fā)生、尿量<0.5ml/kg/h、液體正平衡>500ml/24h◆體重變化

:noedema,dryweight

小兒輔助循環(huán)監(jiān)測營養(yǎng)監(jiān)測新生兒--------蛋白代謝率最高危重癥者代謝反應(yīng)的標(biāo)志是骨骼肌蛋白的加速分解導(dǎo)致呼吸并發(fā)癥和心功能不全，增加感染可能與死亡率患者的存活率與凈體重的降低值成反比。臨床上，成人體重降低30%常常致命。

新生兒ECMO在7天的治療過程中，體重可降低15%。

新生兒通常采用靜脈全營養(yǎng)(TPN);

不主張胃腸喂養(yǎng)，因有增加壞死性小腸炎的機會。TPN中可加入氨基酸，脂肪乳，后者有爭議，不利于早期肺部疾病治療和損害膜肺和ECMO管路栓塞，脂肪乳量不超過1g/kg/天雷尼替丁預(yù)防胃粘膜出血;每天需監(jiān)測電解質(zhì)、血糖及生化指標(biāo)

小兒輔助循環(huán)監(jiān)測新生兒、兒童、成人ECMO支持下蛋白質(zhì)需要量估計值

年齡（歲）估計蛋白質(zhì)需要量（g/kg/天）

0到2

2.0~3.0

>2到13歲1.5~2.0

14歲以上1.5小兒輔助循