口腔內(nèi)科檢查及醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)（口腔內(nèi)科學(xué)課件）

口腔檢查第一節(jié)口腔檢查前的準(zhǔn)備第二節(jié)口腔檢查方法口腔檢查的重要性病患初診時(shí)口腔內(nèi)牙齒的現(xiàn)存狀況及位置的完整記錄是醫(yī)師做正確診斷之最重要資料之一是醫(yī)師要做治療計(jì)劃之重要參考與依據(jù)評(píng)估看診效率及品質(zhì)的重要依據(jù)如發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，是醫(yī)院診所，醫(yī)護(hù)人員以及病患合法的保障

第一節(jié)口腔檢查前準(zhǔn)備

一、診室環(huán)境準(zhǔn)備1、光線明亮的診室2、溫馨的背景音樂(lè)3、調(diào)整好椅位，光源4、嚴(yán)格消毒器械，擺放就位診室環(huán)境二、檢查器械準(zhǔn)備（一）最基本的器械口鏡左手持鏡，可直接觀察牙面情況，也可聚光鑷子夾持敷料、異物，檢查患牙動(dòng)度，患牙叩痛探針檢查鄰面，點(diǎn)隙裂溝，牙周袋探查基本檢查器械二、檢查器械準(zhǔn)備（二）口腔特殊檢查用器械1、牙髓活力測(cè)定儀2、根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x3、牙片機(jī)4、口腔全景X光機(jī)5、口腔CT機(jī)三、椅位準(zhǔn)備1、檢查上頜牙：將椅背后仰，燈光直射牙面2、檢查下頜牙：牙平面與地面大致平行，椅背與座位平面大致垂直，但略后仰1、上頜檢查2、下頜檢查四手操作醫(yī)護(hù)位置四手操作正面圖四手操作模式圖第二節(jié)口腔檢查方法一般檢查問(wèn)診視診探診叩診觸診牙齒松動(dòng)度咬診嗅診染色法特殊檢查

牙髓活力電測(cè)驗(yàn)局部麻醉法透照法X線檢查實(shí)驗(yàn)室檢查穿刺檢查口腔內(nèi)鏡檢查探診觸診牙齒松動(dòng)度檢查咬診第二節(jié)口腔檢查方法一般檢查問(wèn)診視診探診叩診觸診牙齒松動(dòng)度咬診嗅診染色法特殊檢查

牙髓活力電測(cè)驗(yàn)局部麻醉法透照法X線檢查實(shí)驗(yàn)室檢查穿刺檢查口腔內(nèi)鏡檢查二、特殊檢查法（一）牙髓活力測(cè)試1、溫度測(cè)試（1）冷診法：測(cè)試牙的唇頰面頸1/3

低位牙向高位牙噴注（2）熱診法：隔濕、涂凡士林

測(cè)試牙的唇頰面頸1/32、牙髓活力電測(cè)試法

測(cè)試唇（頰）面頸1/3

安裝新造起搏器者禁用（二）X線檢查口腔內(nèi)科醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)第一節(jié)病歷記錄項(xiàng)目第二節(jié)牙記錄格式第一節(jié)病歷記錄項(xiàng)目口腔內(nèi)科病歷以門(mén)診病歷為主一、一般項(xiàng)目二、主訴三、現(xiàn)病史四、既往史和家族史五、口腔檢查記錄六、診斷七、會(huì)診記錄八、治療計(jì)劃一、一般項(xiàng)目

姓名性別年齡籍貫……二、主訴

本次就診的口腔疾病癥狀及癥狀出現(xiàn)時(shí)間如“右上后牙疼痛３天”語(yǔ)言簡(jiǎn)練精確三、現(xiàn)病史

根據(jù)主訴，按癥狀發(fā)生的時(shí)間順序，記錄本次疾病的發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程、目前狀況、曾做過(guò)的治療及療效，包括有意義的陰性結(jié)果。四、既往史和家族史1、與現(xiàn)有口腔疾病的診斷和治療有關(guān)的既往史和家族史。2、過(guò)敏史3、出血及止血情況五、口腔檢查記錄

在全面的口腔及頜面部檢查的基礎(chǔ)上重點(diǎn)做與主訴有關(guān)的體征檢查。

先牙合面，后口腔；先牙體后牙周、黏膜。六、診斷

首先對(duì)主訴作診斷對(duì)其他結(jié)果診斷。七、治療計(jì)劃

在全面檢查診斷基礎(chǔ)上依病情輕重緩急先解決主訴問(wèn)題逐步進(jìn)行全面治療八、治療過(guò)程記錄包括

前次治療情況治療效果及反應(yīng)治療項(xiàng)目配合使用的藥物前次醫(yī)囑。九、藥物處方及化驗(yàn)處方十、復(fù)診記錄及簽名須清楚明了一般項(xiàng)目口腔檢查▼▼▼口腔檢查口腔檢查