根尖周病的臨床表現(xiàn)與診斷-急性根尖周炎

根尖周病急性化膿性根尖周炎急性化膿性根尖周炎又稱急性根尖周炎的化膿期,多是由急性漿液期發(fā)展而來(lái)的,也可由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來(lái)。此階段通常稱作牙槽膿腫(acutealveolarabscess)或急性根尖周膿腫(acuteapicalabscess,AAA)。急性化膿性根尖周炎(acutesuppurativeapicalperiodontitis)急性根尖周炎此階段白細(xì)胞增多，根尖周膜中細(xì)胞溶解、液化，形成膿液膿液最初只局限在根尖孔附近的牙周膜內(nèi)—根尖周膿腫若得不到引流，就會(huì)向周?chē)鷧^(qū)域擴(kuò)散，從組織薄弱處突破。膿液有以下三種方式排出：方法：03從齦溝或牙周袋排膿01通過(guò)骨髓腔突破骨膜、粘膜、或皮膚向外排膿02經(jīng)根管從冠部缺損處排急性根尖周炎1、通過(guò)骨髓腔突破骨膜、粘膜、或皮膚向外排膿膿液自根尖周——穿過(guò)骨松質(zhì)——骨外板——營(yíng)養(yǎng)孔——骨膜下（形成骨膜下膿腫）疼痛劇烈當(dāng)骨膜下膿液集聚達(dá)相當(dāng)壓力時(shí)，骨膜破裂，膿液流注于粘膜或皮膚下，形成黏膜下膿腫或皮下膿腫。疼痛緩解急性根尖周炎上述方式是急性根尖周炎最常見(jiàn)的典型的自然發(fā)展過(guò)程，常伴發(fā)頜面部蜂窩織炎。#臨床上有以下四種排膿途徑：急性化膿性根尖周炎的第1種排膿方式的4條途徑①穿通骨壁突破粘膜②穿通骨壁突破皮膚③突破上頜竇壁④突破鼻底粘膜急性根尖周炎（1）穿通骨壁突破粘膜：多見(jiàn)于上頜前牙、上頜后牙頰根及

(最終形成齦竇）下頜牙從唇頰側(cè)突破，從口腔前庭排膿。若牙根尖偏向舌側(cè)/上頜后牙腭根則在固有口腔中排膿（2）穿通骨壁突破皮膚：多見(jiàn)于下頜切牙（頦竇）上頜尖牙（面竇）下頜磨牙（頰竇）急性根尖周炎（3）突破上頜竇壁：上頜前磨牙和磨牙（少見(jiàn)）

（4）突破鼻底粘膜：見(jiàn)于上頜中切牙（罕見(jiàn)）急性根尖周炎

2、通過(guò)根尖孔經(jīng)根管從冠部缺損處排膿

#特點(diǎn)：對(duì)根尖周組織的破壞最小

#需具備的條件：根尖孔粗大根管通暢冠部缺損呈開(kāi)放狀態(tài)

#但臨床上患者很難同時(shí)具有這三個(gè)條件，因此應(yīng)盡早開(kāi)放髓腔，減輕炎癥對(duì)根尖周組織的損傷。急性根尖周炎3、通過(guò)牙周膜從齦溝或牙周袋排膿：

#特點(diǎn)：預(yù)后差（同時(shí)患有牙周?。?/p>

#膿液可順牙周間隙擴(kuò)散，形成牙周竇道，牙周膜纖維遭到嚴(yán)重破壞，加重牙周病變，使牙更為松動(dòng)甚至脫落。

#若發(fā)生于青少年修復(fù)能力較強(qiáng)，經(jīng)系統(tǒng)治療后，牙周組織可恢復(fù)正常。急性根尖周炎急性化膿性根尖周炎一、臨床表現(xiàn)：

1、根尖周膿腫：

1）癥狀：a、自發(fā)性劇烈、持續(xù)的跳痛

b、伸長(zhǎng)感加重，有早接觸，不敢對(duì)合

2）檢查：a、叩痛（++）——（+++）

b、松動(dòng)Ⅱo—Ⅲoc、根尖部牙齦潮紅，腫脹不明顯，有輕微壓痛

d、相應(yīng)頜下淋巴結(jié)或頦下淋巴結(jié)腫大及壓痛急性化膿性根尖周炎2、骨膜下膿腫：（疼痛達(dá)最高峰）

1）癥狀：a、跳痛劇烈（骨膜堅(jiān)韌致密壓力大）

b、伸長(zhǎng)感明顯，輕觸可引起劇烈疼痛

c、全身癥狀明顯，可有體溫升高，全身乏力，影響睡眠和進(jìn)食。急性化膿性根尖周炎2）檢查：a、痛苦面容，精神差。體溫38°，血象白細(xì)胞升高，相應(yīng)淋巴結(jié)出現(xiàn)腫大和捫疼。

b、叩痛（+++）；松動(dòng)Ⅲo；牙齦紅腫，移形溝變平；壓痛明顯，捫診有波動(dòng)感。

c、嚴(yán)重可出現(xiàn)蜂窩織炎。急性化膿性根尖周炎骨膜下膿腫又稱牙槽骨骨膜炎或頜骨骨膜膜炎。此時(shí),局部癥狀極為明顯,但全身癥狀并不很重,若全身癥狀明顯,則應(yīng)注意觀察,防止發(fā)展為頜骨骨髓炎和敗血癥等并發(fā)癥。急性化膿性根尖周炎3、黏膜下膿腫：（疼痛有所緩解）

1）癥狀：

a、由于組織疏松，壓力減低，疼痛及咬合痛減輕

b、全身癥狀緩解

2）檢查：

a、叩痛（+）—（++），松動(dòng)Ⅰob、黏膜腫脹局限，呈半球形，波動(dòng)感明，易破潰急性根尖周炎從漿液期到化膿期的3個(gè)階段是一個(gè)移行過(guò)渡、連續(xù)發(fā)展的過(guò)程,不能截然分開(kāi),在臨床上只能相對(duì)地識(shí)別上述各階段。根據(jù)癥狀及檢查所見(jiàn)作出各階段的診斷是很重要的,因?yàn)槊恳浑A段各有其相應(yīng)有效的應(yīng)急處理措施。一、急性根尖周炎各階段的鑒別急性根尖周炎各發(fā)展階段的臨床表現(xiàn)癥狀和體征漿液期根尖周膿腫期骨膜下膿腫期黏膜下膿腫期疼痛咬合痛持續(xù)跳痛極劇烈脹跳痛咬合痛緩解叩痛(＋)~(＋＋)(＋＋)~(＋＋＋)最劇烈(＋＋＋)(＋＋)~(＋)捫診不適疼痛劇烈疼痛+深波動(dòng)感輕痛+淺波動(dòng)感根尖區(qū)牙齦無(wú)變化/潮紅小范圍紅腫紅腫明顯，廣泛腫脹明顯，局限全身癥狀無(wú)無(wú)/輕可有發(fā)熱、乏力，血象升高消退二、急性根尖周炎與慢性根尖周炎急性發(fā)作的鑒別急性根尖周炎可以繼發(fā)牙髓病而來(lái),也可由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來(lái),后者又稱為慢性根尖周炎急性發(fā)作期。鑒別點(diǎn)急性根尖周炎慢性根尖周炎急性發(fā)作X線片影像根尖部無(wú)明顯改變根尖部有不同程度的牙槽骨破壞所形成的透影區(qū)急性牙周膿腫(acuteperiodontalabsces）：多是在患牙出現(xiàn)了涉及多個(gè)牙面的深牙周袋,或牙周袋迂回曲折,而位于牙頸部的袋口軟組織又較緊窄時(shí),牙周袋壁或深部牙周組織中的膿液不能從袋口引流,致使袋壁軟組織內(nèi)形成局限性膿腫。多為發(fā)生在牙周炎的晚期的急性過(guò)程。三、急性根尖周膿腫與急性牙周腫的鑒別急性牙周膿腫在臨床上也表現(xiàn)為患牙的唇(頰)側(cè)或舌(腭)側(cè)牙齦出現(xiàn)橢圓形或半球狀的膿腫突起,腫脹部位的牙齦紅腫光亮,捫診有波動(dòng)感?；佳揽捎胁珓?dòng)性疼痛、浮起、松動(dòng)、咬合痛等癥狀和體征。但是,急性根尖周膿腫與急性牙周膿腫的感染來(lái)源和炎癥擴(kuò)散途徑不同，二者在臨床上的表現(xiàn)是有區(qū)別的。三、急性根尖周膿腫與急性牙周腫的鑒別三、急性根尖周膿腫與急性牙周腫的鑒別鑒別點(diǎn)急性根尖周膿腫急性牙周膿腫感染來(lái)源感染根管牙周袋病史較長(zhǎng)期牙體缺損史牙痛史牙髓治療史長(zhǎng)期牙周病史牙體情況深齲洞近髓的非齲疾患修復(fù)體一般無(wú)深及牙髓的牙體疾患牙髓活力多無(wú)多有牙周袋無(wú)深，迂回曲折膿腫部位靠近根尖部中心位于齦頰溝附近較近牙齦緣膿腫范圍較彌散局限于牙周袋壁疼痛程度重相對(duì)較輕牙松動(dòng)度相對(duì)輕，病愈后牙恢復(fù)穩(wěn)固明顯，消腫后仍很松動(dòng)叩痛很重相對(duì)較輕X線表現(xiàn)無(wú)明顯異常表現(xiàn)，若患牙為慢性根尖周炎急性發(fā)作，根尖周牙槽骨顯現(xiàn)透射影響牙槽骨嵴破壞，可有骨下袋病程相對(duì)較長(zhǎng)，膿液自根尖周向外排出的時(shí)間需五六天相對(duì)較短，一般三四天可自潰特殊情況：如：①急性根尖周炎在根尖周膿腫發(fā)生后經(jīng)牙周膜向牙齦溝排膿。②有長(zhǎng)期牙周炎病史的患牙在發(fā)生牙周膿腫的同時(shí),感染已經(jīng)逆行引起了牙髓壞死,甚至出現(xiàn)牙周的骨質(zhì)破壞與根尖區(qū)的病變相通聯(lián)。這些情況下,臨床上有時(shí)易將二者混淆,增加鑒別的困難。同時(shí)合并有牙周和牙髓、根尖周組織的病變根尖周病急性化膿性根尖周炎—鑒別診斷急性根尖周炎從漿液期到化膿期的3個(gè)階段是一個(gè)移行過(guò)渡、連續(xù)發(fā)展的過(guò)程,不能截然分開(kāi),在臨床上只能相對(duì)地識(shí)別上述各階段。根據(jù)癥狀及檢查所見(jiàn)作出各階段的診斷是很重要的,因?yàn)槊恳浑A段各有其相應(yīng)有效的應(yīng)急處理措施。一、急性根尖周炎各階段的鑒別急性根尖周炎各發(fā)展階段的臨床表現(xiàn)癥狀和體征漿液期根尖周膿腫期骨膜下膿腫期黏膜下膿腫期疼痛咬合痛持續(xù)跳痛極劇烈脹跳痛咬合痛緩解叩痛(＋)~(＋＋)(＋＋)~(＋＋＋)最劇烈(＋＋＋)(＋＋)~(＋)捫診不適疼痛劇烈疼痛+深波動(dòng)感輕痛+淺波動(dòng)感根尖區(qū)牙齦無(wú)變化/潮紅小范圍紅腫紅腫明顯，廣泛腫脹明顯，局限全身癥狀無(wú)無(wú)/輕可有發(fā)熱、乏力，血象升高消退二、急性根尖周炎與慢性根尖周炎急性發(fā)作的鑒別急性根尖周炎可以繼發(fā)牙髓病而來(lái),也可由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來(lái),后者又稱為慢性根尖周炎急性發(fā)作期。鑒別點(diǎn)急性根尖周炎慢性根尖周炎急性發(fā)作X線片影像根尖部無(wú)明顯改變根尖部有不同程度的牙槽骨破壞所形成的透影區(qū)急性牙周膿腫(acuteperiodontalabsces）：多是在患牙出現(xiàn)了涉及多個(gè)牙面的深牙周袋,或牙周袋迂回曲折,而位于牙頸部的袋口軟組織又較緊窄時(shí),牙周袋壁或深部牙周組織中的膿液不能從袋口引流,致使袋壁軟組織內(nèi)形成局限性膿腫。多為發(fā)生在牙周炎的晚期的急性過(guò)程。三、急性根尖周膿腫與急性牙周腫的鑒別急性牙周膿腫在臨床上也表現(xiàn)為患牙的唇(頰)側(cè)或舌(腭)側(cè)牙齦出現(xiàn)橢圓形或半球狀的膿腫突起,腫脹部位的牙齦紅腫光亮,捫診有波動(dòng)感?；佳揽捎胁珓?dòng)性疼痛、浮起、松動(dòng)、咬合痛等癥狀和體征。但是,急性根尖周膿腫與急性牙周膿腫的感染來(lái)源和炎癥擴(kuò)散途徑不同，二者在臨床上的表現(xiàn)是有區(qū)別的。三、急性根尖周膿腫與急性牙周腫的鑒別三、急性根尖周膿腫與急性牙周腫的鑒別鑒別點(diǎn)急性根尖周膿腫急性牙周膿腫感染來(lái)源感染根管牙周袋病史較長(zhǎng)期牙體缺損史牙痛史牙髓治療史長(zhǎng)期牙周病史牙體情況深齲洞近髓的非齲疾患修復(fù)體一般無(wú)深及牙髓的牙體疾患牙髓活力多無(wú)多有牙周袋無(wú)深，迂回曲折膿腫部位靠近根尖部中心位于齦頰溝附近較近牙齦緣膿腫范圍較彌散局限于牙周袋壁疼痛程度重相對(duì)較輕牙松動(dòng)度相對(duì)輕，病愈后牙恢復(fù)穩(wěn)固明顯，消腫后仍很松動(dòng)叩痛很重相對(duì)較輕X線表現(xiàn)無(wú)明顯異常表現(xiàn)，若患牙為慢性根尖周炎急性發(fā)作，根尖周牙槽骨顯現(xiàn)透射影響牙槽骨嵴破壞，可有骨下袋病程相對(duì)較長(zhǎng)，膿液自根尖周向外排出的時(shí)間需五六天相對(duì)較短，一般三四天可自潰特殊情況：如：①急性根尖周炎在根尖周膿腫發(fā)生后經(jīng)牙周膜向牙齦溝排膿。②有長(zhǎng)期牙周炎病史的患牙在發(fā)生牙周膿腫的同時(shí),感染已經(jīng)逆行引起了牙髓壞死,甚至出現(xiàn)牙周的骨質(zhì)破壞與根尖區(qū)的病變相通聯(lián)。這些情況下,臨床上有時(shí)易將二者混淆,增加鑒別的困難。同時(shí)合并有牙周和牙髓、根尖周組織的病變根尖周病急性化膿性根尖周炎—臨床表現(xiàn)及診斷急性化膿性根尖周炎一、臨床表現(xiàn)：

1、根尖周膿腫：

1）癥狀：a、自發(fā)性劇烈、持續(xù)的跳痛

b、伸長(zhǎng)感加重，有早接觸，不敢對(duì)合

2）檢查：a、叩痛（++）——（+++）

b、松動(dòng)Ⅱo—Ⅲoc、根尖部牙齦潮紅，腫脹不明顯，有輕微壓痛

d、相應(yīng)頜下淋巴結(jié)或頦下淋巴結(jié)腫大及壓痛急性化膿性根尖周炎2、骨膜下膿腫：（疼痛達(dá)最高峰）

1）癥狀：a、跳痛劇烈（骨膜堅(jiān)韌致密壓力大）

b、伸長(zhǎng)感明顯，輕觸可引起劇烈疼痛

c、全身癥狀明顯，可有體溫升高，全身乏力，影響睡眠和進(jìn)食。急性化膿性根尖周炎2）檢查：a、痛苦面容，精神差。體溫38°，血象白細(xì)胞升高，相應(yīng)淋巴結(jié)出現(xiàn)腫大和捫疼。

b、叩痛（+++）；松動(dòng)Ⅲo；牙齦紅腫，移形溝變平；壓痛明顯，捫診有波動(dòng)感。

c、嚴(yán)重可出現(xiàn)蜂窩織炎。急性化膿性根尖周炎骨膜下膿腫又稱牙槽骨骨膜炎或頜骨骨膜膜炎。此時(shí),局部癥狀極為明顯,但全身癥狀并不很重,若全身癥狀明顯,則應(yīng)注意觀察,防止發(fā)展為頜骨骨髓炎和敗血癥等并發(fā)癥。急性化膿性根尖周炎3、黏膜下膿腫：（疼痛有所緩解）

1）癥狀：

a、由于組織疏松，壓力減低，疼痛及咬合痛減輕

b、全身癥狀緩解

2）檢查：

a、叩痛（+）—（++），松動(dòng)Ⅰob、黏膜腫脹局限，呈半球形，波動(dòng)感明，易破潰急性化膿性根尖周炎三、診斷要點(diǎn)主要依據(jù)患牙所表現(xiàn)出來(lái)的典型的臨床癥狀及體征，由疼痛及紅腫的程度來(lái)分辨患牙所處的炎癥階段。

1、根尖膿腫（自發(fā)劇烈持續(xù)跳痛）

2、骨膜下膿腫（疼痛加劇，根尖部紅腫明顯，叩診可引起劇烈疼痛，伴全身癥狀）

3、粘膜下膿腫（疼痛減輕，腫脹明顯而局限）急性根尖周炎可由牙髓病發(fā)展而來(lái)，或可由慢性根尖周炎急性發(fā)作而來(lái)根尖周病急性漿液性根尖周炎急性漿液性根尖周炎(acuteapicalperiodontitis,AAP)急性根尖周炎：是從根尖部牙周膜出現(xiàn)漿液性炎癥到根尖周組織形成化膿性炎癥的一系列反應(yīng)過(guò)程。輕重、小大漿液期化膿期（根尖周膿腫、骨膜下膿腫及黏膜下膿腫）急性漿液性根尖周炎(acuteapicalperiodontitis,AAP)病因：1.感染、壞死的牙髓2.機(jī)械、化學(xué)刺激3.外傷或咬合創(chuàng)傷急性漿液性根尖周炎(acuteapicalperiodontitis,AAP)特點(diǎn)：

1.乳牙和年輕恒牙，牙髓炎早期即可合并急性根尖周炎。

2.急性根尖周炎慢性根尖周炎急性漿液性根尖周炎(acuteapicalperiodontitis,AAP)根尖牙周膜內(nèi)血管擴(kuò)張、充血局部組織水腫多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)根尖部牙骨質(zhì)及牙槽骨無(wú)明顯變化一、臨床病理：急性漿液性根尖周炎(acuteapicalperiodontitis,AAP)一、臨床病理：轉(zhuǎn)歸：其臨床過(guò)程較短

1）如細(xì)菌毒力強(qiáng)，機(jī)體抵抗力低，局部引流不暢化膿性炎癥

2）如細(xì)菌毒力弱，機(jī)體抵抗力高，局部引流通暢