血漿置換課件

血漿置換1學(xué)習(xí)目標(biāo)了解血漿置換概念、分類、原理、適應(yīng)癥及禁忌癥熟悉血漿置換的操作流程掌握血漿置換常見并發(fā)癥及處理、常見報警及原因2概念

是指通過血液凈化技術(shù)清除血漿中諸如自身抗體、免疫復(fù)合物、毒物等大分子物質(zhì)，并補充等量的置換液，達(dá)到治療疾病的目的。3分類膜式血漿分離法單純血漿置換療法（PE：PlasmaExchange）將血漿分離器分離出來的血漿全部丟棄，然后補充等量的新鮮冷凍血漿（FFP）或白蛋白溶液的治療方法。雙重濾過血漿置換療法（DFPP：DoubleFiltrationPlasmaPheresis）將血漿分離器分離出來的血漿，再次利用血漿成分分離器進(jìn)行濾過，能夠通過血漿成分分離器的血漿成分被回輸體內(nèi)，不能通過的血漿成分被丟棄，同時補充等量的FFP或白蛋白。離心式離心式血漿分離法把血液抽到特制的離心槽內(nèi)，在離心力作用下，各種成分由于密度不同而采取不同的離心速度，實現(xiàn)血漿與血細(xì)胞的分離。45原理清除大分子量（≥15KDa）的物質(zhì)，能夠逆轉(zhuǎn)這些物質(zhì)所致疾病的病程。致病物質(zhì)包括：致病的自身抗體（150KDa）免疫復(fù)合物（150KDa）冷球蛋白（150KDa）骨髓瘤輕鏈（150KDa）含有膽固醇的脂蛋白（2400KDa）6血漿置換適應(yīng)癥冷球蛋白血癥抗腎小球基底膜疾病吉蘭-巴雷綜合癥高粘滯綜合癥血栓性血小板減少性紫癜（TTP）溶血性尿毒癥綜合征（HUS）純合子型家族高膽固醇血癥重癥肌無力危象一些藥物過量（有毒蕈藥、菌類）凝血因子抑制藥新生兒溶血性疾病急進(jìn)性腎小球腎炎ANCA陽性的系統(tǒng)性小血管炎（抗中性粒細(xì)胞漿抗體）伴有腎侵犯的多發(fā)性骨髓瘤系統(tǒng)性紅斑狼瘡（尤其是狼瘡性腦?。┳鳛橐痪€治療的疾病作為輔助治療的疾病7血漿置換禁忌癥血漿置換無絕對禁忌癥，相對禁忌癥包括：1.對血漿、白蛋白、肝素等有嚴(yán)重過敏史2.藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭3.非穩(wěn)定期的心、腦梗死4.顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴腦疝5.存在精神障礙而不能很好配合治療者8動脈壓濾出壓靜脈壓9PP分漿泵返漿泵棄漿泵二級膜入口壓力表10物品準(zhǔn)備血漿分離器（血細(xì)胞有形成分與血漿的分離）血漿成分分離器（血漿中免疫復(fù)合物和血脂的分離）血管通路置換液：晶體液：NS、GS、GNS、林格液膠體液：血漿代用品（右旋糖酐、羥乙基淀粉）和血漿制品（新鮮的冷凍血漿、4%-5%白蛋白）抗凝劑：肝素、低分子肝素鈣其他藥物：地塞米松、10%葡萄糖酸鈣11置換量的計算以患者血漿容量的1~1.5倍為宜。繼續(xù)增大則廢漿里可能含有置換的血漿，造成浪費?；颊哐獫{容量（EPV）計算：（1）EPV=0.065×（1－血細(xì)胞比容）×體重（2）EPV=（1－血細(xì)胞比容）×【b＋

(c×體重)】（3）EPV≈35~40ml/kg注：血漿ml，體重Kg，b:男性1530，女性864，c:男性41，女性47.2例如一體重60Kg、血細(xì)胞比容0.42的成年男性，血漿量約2000ml。則置換量約為2000ml~3000ml為宜。雙重血漿置換量：血漿通常被濃縮5倍，需補充的量為分離血漿量的1/5。12不同置換液的優(yōu)缺點置換液優(yōu)點缺點白蛋白傳播疾病危險小室溫儲存過敏反應(yīng)少見價格昂貴無凝血因子無免疫球蛋白血漿含凝血因子含免疫球蛋白含補體成分傳播疾病危險大過敏反應(yīng)溶血反應(yīng)枸櫞酸負(fù)荷13PE預(yù)沖安裝：按說明書方法及方向安裝預(yù)沖：排氣預(yù)沖液：生理鹽水500ml+肝素鹽水500ml（20mg肝素+500ml鹽水）血流量：100ml/min14PE治療引血、回血：方法同HD血流量：80~120ml/min血漿分離速度：25~35ml/min

血泵速度的25%~30%原則:血流速度與血漿分離速度呈正相關(guān)血流越快，血漿分離越多等量置換，出入速度相同建議：血液循環(huán)約3min后開始濾出血漿血漿濾出速度≤血流速度的30%

以免增加濾器凝血的風(fēng)險15DFPP相關(guān)參數(shù)設(shè)置血流量：80~120ml/min分漿泵：血泵速度的25%~30%棄漿泵：分漿泵速度的5%~50%返漿泵：與分漿泵速度1:116常見并發(fā)癥及處理過敏反應(yīng)（1）原因輸入的血漿中含各種凝血因子、補體和白蛋白等致機體過敏（2）預(yù)防和護(hù)理正確保存和融化血漿：6h內(nèi)輸完，天氣炎熱時4h內(nèi)輸完嚴(yán)格三查八對予地塞米松5~10mg靜脈注射預(yù)防輸注血漿速度不宜過快，觀察過敏反應(yīng)癥狀，嚴(yán)重時停止治療并搶救。17常見并發(fā)癥及處理低血壓（1）原因原發(fā)疾病存在低血壓、血漿或白蛋白致機體過敏、超濾過快而補液太慢、治療時使用降壓藥等（2）預(yù)防和護(hù)理

治療前注意觀察生命體征引血時從50ml/min開始，緩慢增加治療中保持出入平衡血壓低時予減慢血泵速度，考慮血容量不足時加快輸液速度，減慢出漿速度，嚴(yán)重時使用血管活性藥物或停止治療。18常見并發(fā)癥及處理低鈣血癥（1）原因輸入的血漿中含枸櫞酸鈉，輸漿速度過多過快易致低鈣血癥，患者出現(xiàn)口周麻木、四肢抽搐等，嚴(yán)重時發(fā)生心率失常。（2）預(yù)防和護(hù)理觀察病情變化根據(jù)醫(yī)囑補充鈣離子，如10%葡萄糖酸鈣10~20ml或氯化鈣10~20ml19常見并發(fā)癥及處理出血（1）原因本身有出血傾向、治療過程中凝血因子和血小板消耗、抗凝藥物使用劑量過大（2）預(yù)防和護(hù)理治療前檢測患者凝血功能補充新鮮冰凍血漿，減少抗凝劑用量必要時治療后予魚精蛋白中和肝素，減少出血20常見報警及原因血漿分離器入口壓（動脈壓）上限

血漿分離器內(nèi)有血栓血路管扭曲、折疊血漿分離器入口壓（動脈壓）下限穿刺針脫落動脈管路脫落、未連接上壓力監(jiān)測器管路與血漿分離器連接不良血漿分離器出口壓（靜脈壓）上限穿刺部位腫脹、穿刺針堵塞靜脈管路扭曲、折疊、栓塞血漿分離器出口壓（靜脈壓）下限穿刺針脫落靜脈管路脫落、未連接上壓力監(jiān)測器管路與血漿分離器連接不良21常見報警及原因TMP上限