GOLD醫(yī)學指南解讀

男性：12.4%女性：5.1%農村：7.8%城鎮(zhèn)：8.8%中國COPD患病率患病率40歲及以上人群：8.2%(約4300萬)Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-7601GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024COPD將成為全球第三大致死病因19901263109714缺血性心臟病腦血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺結核胃癌202012345678WHOGlobalBurdenofDiseasestudy2GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024現(xiàn)狀：COPD未得到充分重視未被認知診斷治療3GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024GOLD簡介GOLD是一個機構組織，于1998年成立，中文譯為“慢性阻塞性肺病全球倡議”。2001年起GOLD出爐了有關COPD診斷、管理的策略，使其成為了指導全球多個地區(qū)有關COPD診療的依據(jù)。GOLD文件每年都會更新，并根據(jù)最新的研究結果和專家共識對GOLD治療策略進行修訂。4GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024GOLD簡介是一個策略工具-不僅僅是指南每5年修訂一次2006年11月19日，GOLD執(zhí)行委員會在日本京都頒布了2006版，是一次較大的修訂。GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。GOLD

2011進行了較大的修訂對COPD評估方式和管理的模式有了較大的更新并涵蓋了2個新的章節(jié)：COPD加重期和合并癥GOLD于2013、2014及2015年再次更新。5GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024GOLD6GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024第1章：定義和概述

COPD的定義未進行顯著更改。COPD是一種可防治的常見疾病，其特征為持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應增加。急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴重程度7GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024COPD危險因素吸煙采用生物燃料取暖和烹飪所引起的室內污染長時間且大量的職業(yè)性粉塵和化學煙霧的暴露室外空氣污染遺傳性抗胰蛋白酶α-1缺乏任何可能影響胚胎和幼兒肺部發(fā)育的原因

8GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024GOLD9GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024

COPD診斷標準

暴露于危險因素煙草職業(yè)室內外污染家族史肺功能測定癥狀呼吸困難咳嗽咳痰10GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024肺功能測試1、肺功能檢查是確診COPD的必備條件，應用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.70，

表明患者存在持續(xù)性氣流阻塞，即COPD。2、肺功能檢查中，F(xiàn)VC及FEV1取三次測量的最大值，并且要求三次測量中的最

大值及最小值差異小于5%或150ml11GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024鑒別診斷診斷鑒別診斷要點慢性阻塞性肺疾病中年發(fā)??；癥狀緩慢進展；長期吸煙史；活動后氣促；不可逆性氣流受限支氣管哮喘早年發(fā)?。ㄍǔＴ趦和冢?；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過敏史、過敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭聽診肺基底部可聞細啰音；X線胸片示心臟擴大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙（而非氣流受限）支氣管擴張大量膿痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴張、管壁增厚肺結核所有年齡階段發(fā)??；胸部X線檢查顯示肺侵潤；微生物學證實；當?shù)亟Y核病流行史閉塞性細支氣管炎年輕非吸煙患者；可能有風濕性關節(jié)炎或急性煙霧暴露；可見于肺和骨髓移植后；呼氣相CT可見低密度區(qū)彌漫性泛細支氣管炎主要見于亞洲人，大多數(shù)為男性非吸煙患者，幾乎均患有慢性鼻竇炎，胸部X線和高分辨CT可見彌漫性的小葉中心型結節(jié)和肺過度充氣。12GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024COPD評估包括（1）當前癥狀評估（2）肺功能評估（3）急性加重風險評估（4）合并癥評估13GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024（1）癥狀評估m(xù)MRC評估呼吸困難嚴重程度mMRC評估呼吸困難嚴重程度mMRC分級0我僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難mMRC分級1我由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息mMRC分級2我由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息mMRC分級3我在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣mMRC分級4我因嚴重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難14GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024（2）肺功能分級12GOLD1:輕度GOLD2:中度GOLD3:重度GOLD4:極重度FEV1>80%預計值50%<FEV1<80%預計值

30%<FEV1<50%預計值

FEV1<30%預計值*FEV1/FVC<0.7,使用支氣管擴張劑后FEV115GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024健康相關生活質量、支氣管擴張劑后FEV1及GOLD肺功能分級間的關系16GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024（3）急性加重風險評估COPD急性加重的定義為呼吸癥狀加重，變化超過正常的每日變異率，需要調整藥物治療的急性發(fā)作。頻繁急性加重的最佳預測指標為（每年2次或更多）為既往急性加重病史。急性加重風險會隨著氣流受限嚴重程度的升高而增加。需要入院治療的COPD急性加重患者預后不良，死亡風險增加。17GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024(4)合并癥評估心血管疾病，骨質疏松，抑郁和焦慮，骨骼肌功能下降，代謝綜合征和肺癌常見于COPD患者。這些合并癥會影響COPD的死亡率以及入院率，應對患者常規(guī)行相關檢查，并選擇合適的治療方案。

18GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024COPD綜合評估風險

(GOLD氣流受限分級)風險

(急性加重史)癥狀呼吸困難(C)(D)(A)(B)4321CAT<10mMRC

0-1CAT≥10mMRC≥2≥2Or≥1加重導致的住院more1（加重未導致住院）019GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024GOLD20GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024治療策略COPD綜合管理

戒煙，尼古丁替代療法

避免吸入煙霧

職業(yè)暴露：強調初級預防的重要性

室內和室外空氣污染：采取措施降低或避免

體育活動

21GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024治療策略穩(wěn)定期藥物治療：支氣管舒張劑吸入糖皮質激素聯(lián)合使用吸入糖皮質激素/支氣管舒張劑治療口服糖皮質激素磷酸二酯酶4抑制劑甲基黃嘌呤類藥物其他藥物治療：疫苗、α-1抗胰蛋白酶增加療法、抗生素、粘液溶解劑等

22GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024治療策略非藥物治療：康復治療氧療機械通氣支持外科治療姑息治療終末期護理和臨終關懷等

23GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024更新要點?2激動劑相關：23頁左側第二段新增陳述和相關參考文獻：一份系統(tǒng)綜述顯示沙美特羅和福莫特羅能顯著減少急性加重及住院的人數(shù)。24GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024更新要點糖皮質激素相關：24頁右側最后一段有所修改：有些病人撤消ICS可能會導致急性加重，然而有研究顯示在重度、極重度COPD患者，經(jīng)3個多月逐漸撤除ICS并未增加至急性加重的中位時間，但肺功能持續(xù)惡化25GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024更新要點抗生素相關：26頁左側第一段增加陳述和參考文獻：對現(xiàn)癥吸煙患者治療效果缺乏足夠證據(jù)。26GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024更新要點粘液溶解劑相關：26頁左側第二段中間增加陳述和參考文獻：對于有或無ICS治療的患者，高劑量N-乙酰半胱氨酸能顯著減少急性加重發(fā)生率但僅限于GOLD2級患者。27GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024更新要點其它治療相關：26頁右側第三段末尾增加陳述和參考文獻：有證據(jù)顯示西地那非并不能提高COPD患者肺康復治療的結果，且可以中度增加肺動脈壓力。在未選擇特定患者群時，沒有證據(jù)顯示額外補充衛(wèi)生素D可以減少急性加重。28GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024更新要點機械通氣治療相關：29頁左側機械通氣治療第一句話后增加陳述和參考文獻：隨機對照研究顯示長期NIV治療COPD及慢性高碳酸血癥患者其臨床效益有爭議，尤其在健康狀況及生存方面。因此目前缺乏足夠證據(jù)推薦長期NIV治療。29GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024更新要點手術治療支氣管鏡肺減容術相關：29頁右側第二段末尾增加陳述和參考文獻：數(shù)項非手術性肺減容術技術正在研究中。然而尚缺乏足夠證據(jù)來評估該技術在肺氣腫為主患者中的獲益風險比、成本效益及相應地位。在獲得足夠證據(jù)前該項技術不能用于臨床試驗以外的治療領域。30GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024更新要點手術治療中綜合護理項目相關31GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024GOLD32GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024

緩解癥狀提高運動耐力

改善健康狀況預防疾病進展預防和治療急性加重降低死亡率減少當前癥狀降低未來風險GOLD指南提出穩(wěn)定期COPD的治療目標33GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024慢性阻塞性肺疾病嚴重程度評估的更新

使用FEV1/FVC的固定值可能導致老年人輕度COPD的過度診斷，而對亍年齡＜45歲的人群，則可能導致漏診。由于僅基于FEV1的分期系統(tǒng)不充足,替代分期系統(tǒng)的證據(jù)不存在，因此不再使用分期系統(tǒng)概念。COPD極重度分期，GOLD4不包括參考呼吸衰竭34GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024慢性阻塞性肺疾病管理中

對肺功能的作用重新評價FEV1的水平是描述疾病狀態(tài)的一個較差的描述符，因此，指南推薦COPD穩(wěn)定期的管理需考慮疾病的影響（主要決定于疾病負擔和活動受限）以及疾病進展的未來風險（尤其是急性加重）35GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024COPD穩(wěn)定期藥物治療患者第一選擇第二選擇備選A組SAMA（按需）

或SABA（按需）LAMA或LABA或SABA+SAMA

茶堿B組LAMA或LABALAMA和

LABASABA和/或SAMA茶堿C組ICS+LABA或LAMALAMA+LABA或

LAMA+磷酸二酯酶4抑制劑或LABA+磷酸二酯酶4抑制劑SABA和/或SAMA茶堿D組ICS+LABA

和/或LAMAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+磷酸二酯酶4抑制劑或LAMA+LABA或LAMA+磷酸二酯酶4抑制劑羧甲司坦SABA和/或SAMA茶堿36GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024COPD非藥物治療患者基本措施推薦根據(jù)當?shù)刂改蠜Q定A組戒煙(可以包括藥物治療)體育活動流感或者肺炎疫苗B.C.D組戒煙(可以包括藥物治療),肺康復體育活動流感或者肺炎疫苗37GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024GOLD38GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024COPD急性加重的定義短期內患者的呼吸道癥狀加重，超出了其日常的波動范圍，需要更改藥物治療。導致患者急性加重的最常見原因是呼吸道感染（病毒或細菌感染）。39GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024AECOPD評估

AECOPD的評估基于病史、體征及實驗室檢查超過80%的患者可以在院外治療GOLD醫(yī)學指南解讀AECOPD評估：病史COPD氣道受限的嚴重程度癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀的時間既往急性加重次數(shù)（總數(shù)/住院次數(shù)）合并癥目前的治療方法既往機械通氣使用情況AECOPD評估：體征輔助呼吸肌的使用情況胸壁矛盾呼吸中心性紫紺的出現(xiàn)或加重外周水腫進展血流動力學不穩(wěn)定意識障礙實驗室檢查脈氧計-診斷呼衰胸片-鑒別診斷心電圖-診斷合并的心臟疾病全血細報計數(shù)-發(fā)現(xiàn)紅細胞增多/貧血/白細胞增多膿痰-經(jīng)驗性抗生素的指征生化異常-AECOPD或合并癥導致4010/30/2024AECOPD入院的潛在指征COPD癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下呼吸困難重度COPD出現(xiàn)新的體征（如：發(fā)紺、外周水腫）初始藥物治療急性加重失敗有嚴重的伴隨疾?。ㄈ缧乃セ蛐鲁霈F(xiàn)的心率失常）頻繁的急性加重高齡家庭治療無效收住ICU的適應癥對初始急診治療反應差的嚴重呼吸困難意識狀態(tài)改變（意識模糊，昏睡，昏迷）持續(xù)性低氧血癥或進行性加重（PaO2<

5.3kPa,40mmHg）和/或嚴重/進行性加重的呼吸性酸中毒（PH<7.25）,氧療或無創(chuàng)通氣無效.需要有創(chuàng)機械通氣血流動力學不穩(wěn)定-需要使用升壓藥GOLD醫(yī)學指南解讀AECOPD評估

4110/30/2024AECOPD治療

藥物治療：急性加重藥物治療包括三大類：支氣管擴張劑、全身糖皮質激素和抗生素呼吸支持：包括氧療和機械通氣等其他治療：維持液體平衡，特別注意利尿劑的使用、抗凝、治療合并癥和改善營養(yǎng)狀況等改動較少。

42GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024糖皮質激素治療AECOPD全身糖皮質激素使用可縮短AECOPD的恢復時間，改善肺功能(FEV1)和動脈血氧分壓(PaO2)(證據(jù)A)降低早期復發(fā)風險，減少治療失敗并縮短住院時間(證據(jù)B)推薦使用潑尼松40mg/d，連續(xù)5天（B類證據(jù)）單獨霧化吸入布地奈德混懸液可替代口服激素

43GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024更新要點急性加重定義描述中：40頁右側第二段13-14行增加陳述和參考文獻：呼吸道感染（紳菌戒病毒）是最常見的原因，嚴重的空氣污染會促使COPD急性加重，且增加住院及死亡風險。44GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024更新要點急性加重評估相關：41頁右側表格5.3下方增加陳述和參考文獻：因COPD急性加重住院的患者長期預后差，5年生存率僅為50%。與較差預后相關因素包括：高齡、低BMI、合并癥、既往因AECOPD住院及出院時尚需長期氧療。那些具較多較嚴重呼吸道癥狀、生活質量差、肺功能差、運動耐力差及CT掃描顯示肺密度低、支氣管壁增厚的患者在COPD急性加重后長期預后也更差。45GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024更新要點COPD急性加重預防相關：45頁右側最后一段增加陳述和參考文獻：一項大型多中心研究顯示辛伐他汀對于預防COPD急性加重發(fā)生率并無明顯作用。46GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024GOLD47GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024COPD與合并癥心血管疾?。òㄈ毖孕呐K病、心衰、房顫和高血壓）骨質疏松癥焦慮/抑郁肺癌感染代謝綜合癥和糖尿病支氣管擴張癥認知功能障礙

48GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024更新要點COPD與合并癥關鍵點：新增GERD與急性加重風險增加相關，且往往存在較差健康狀態(tài)。合并缺血性心臟?。盒略鋈毖孕呐K病（IHD）患者合并COPD增加致殘率和死亡率。49GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024更新要點GERD相關：50頁右側代謝綜合癥和糖尿病后新增：GERD是急性加重的獨立危險因素，往往與較差健康狀態(tài)相關。因此認為它是一個全身性合并癥影響肺部，引起急性加重的機制尚不明確，但不會是單純的胃酸返流。質子泵抑制劑對于GERD治療有效，但在COPD合并GERD患者中是否最有效尚不可知。50GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024更新要點合并癥相關：51頁左側最后增加陳述及參考文獻：認知功能受損51GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024GOLD52GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024哮喘、COPD及ACOS定義53GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024哮喘,COPD和ACOS的診斷STEP3進行肺功能測定顯著可逆的氣流受限

(支氣管舒張劑使用前-后)或其他證據(jù)顯示可變的氣流受限

FEV1/FVC<0.7post-BD診斷是否確信?哮喘哮喘可能可能為ACOSCOPD可能COPDSTEP4初始治療哮喘藥物NoLABA單藥治療哮喘藥物NoLABA單藥治療ICS&考慮LABA+/orLAMACOPD藥物COPD藥物*GINA&GOLD指南評價哮喘和COPD的治療

*&STEP2癥狀性診斷(見表格)哮喘有部分哮喘的特征存在這兩種疾病的特征有部分COPD的疾病特征COPDSTEP1診斷慢性氣道疾病癥狀是否提示慢性氣道疾??？STEP5如果存在。。。。需要深入研究或會診盡管積極治療，癥狀仍持續(xù)，和/或急性加重；診斷不明確；不典型的癥狀或體征；哮喘或COPD的特征少;合并癥的存在；GINA或GOLD報到的其他可能性54GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024第二步：癥狀性診斷特點：如果存在則提示哮喘COPD起病年齡20歲以前40歲以后癥狀特點隨著不同分鐘，小時或天發(fā)生變化易在夜晚或晨起時惡化可由運動，包括大笑在內的情緒波動，暴露于灰塵或其他過敏原誘發(fā)-盡管治療癥狀仍持續(xù)-病癥雖然時好時壞，但每日總有癥狀，且氣促的特征為勞力性氣促-慢性咳嗽咳痰先于呼吸困難的產生，與促發(fā)因素無關肺功能可變性的氣流受限(肺功能測定或PEF)持續(xù)的氣流受限(FEV1/FVC<0.7,post-BD)無癥狀時的肺功能正常異常既往家族史既往曾有醫(yī)生診斷為哮喘有哮喘家族史，且常存在其他過敏情況（過敏性鼻炎或濕疹）-既往曾有醫(yī)生診斷為COPD,慢性支氣管炎或肺氣腫-嚴重暴露于危險因素中：

吸煙，生物燃料的使用時相Timecourse癥狀不隨時間惡化，但而隨季節(jié)或者年份發(fā)生變化可能自行好轉或者在支氣管舒張劑使用后產生即刻療效，也可在ICS使用幾周后起效-癥狀隨時間緩慢惡化(病程逐年進展）-快速起效的支氣管舒張劑療效有限胸部X線正常重度過度充氣55GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024第3步進行肺功能測定*&變量哮喘COPDACOS正常FEV1/FVCBD使用前或后可存在不存在不存在(除非存在其他慢性氣流受限的證據(jù)）BD使用后FEV1/FVC<0.7AF受限(可自行或治療后改善）需要診斷(GOLD)常存在FEV1

>80%預計值.可存在(可控制或存在癥狀間歇期）可存在(輕度AF受限-GOLD分類中A&B類)輕度ACOS中可存在FEV1<80%預計值.可存在(是哮喘急性加重的危險因素）提示AF受限的嚴重程度&未來事件的風險提示AF受限的嚴重程度&未來事件的風險BD使用后FEV1較基線增量>12%&200ml常在某些情況下出現(xiàn)(可能在良好控制或控制的患者中不出現(xiàn)）常見。在FEV1低時更為常見；可考慮ACOS常見。在FEV1

低時更常見BD使用后FEV1較基線增量>12%&400ml更高幾率為哮喘通常為COPD但也要考慮ACOS可存在56GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024MiravitllesM,etal,PrimCareRespirJ2013;22(1):117-121.表型嚴重度級別IIIIIIIVA.

非頻繁急性加重LAMAorLABASAMAorSABALAMAorLABALAMA+LABALAMA+LABALAMA+LABA+theophyllineB.COPD-哮喘重疊

LABA+ICSLABA+ICSLAMA+LABA+ICSLAMA+LABA+ICS(茶堿orPDE4）C.

急性加重和肺氣腫LAMAorLABA(LAMAorLABA)+ICSLAMA+LABALAMAorLABALAMA+LABA+CILAMA+LABA+ICS?茶堿D.急性加重和支氣管炎LAMAorLABA(LAMAorLABA)+(ICSorPDE4i)LAMA+LABALAMAorLABALAMA+LABA+(ICSorPDE4)i(LAMAorLABA)+ICS+PDE4i?

羧甲司坦LAMA+LABA+(ICSorPDE4i)LAMA+LABA++ICS+PDE4i?羧甲司坦?茶堿基于COPD臨床表型和嚴重度的治療建議(GesEPOC)57GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024第5步:深入研究或會診STEP5:深入研究或會診哮喘或COPD的特征較少盡管積極治療，仍有持續(xù)的癥狀和/或急性加重疑似哮喘或COPD，但存在不典型或額外的癥狀或體征(e.g.咯血，體重減輕，夜間盜汗，發(fā)熱，支氣管擴張或其他結構性肺病的癥狀）診斷不肯定（疑似肺動脈高壓，CVD和其他引起呼吸道癥狀的病因）存在合并癥存在GINA和GOLD指南內所報到的其他可能性58GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024慢阻肺和哮喘重疊綜合征（ACOS）：

哮喘與慢阻肺的區(qū)別/59GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024普米克令舒簡明處方資料API【適應癥】

治療支氣管哮喘。

可替代或減少口服類固醇治療。

建議在其他方式給予類固醇治療不適合時應用吸入用布地奈德混懸液。

【用法用量】

使用方法詳見“如何使用普米克令舒？”吸入用布地奈德混懸液。

如果發(fā)生哮喘惡化，布地奈德每天用藥次數(shù)和(或)總量需要增加。

吸入用布地奈德混懸液應經(jīng)合適的霧化器給藥。根據(jù)不同的霧化器，病人實際吸入的劑量為標示量的40～60%。霧化時間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。對大多數(shù)霧化器，適當?shù)乃幰喝萘繛?～4毫升。

吸入用布地奈德混懸液在貯存中會發(fā)生一些沉積。如果在振蕩后，不能形成完全穩(wěn)定的懸浮，則應丟棄。

起始劑量、嚴重哮喘期或減少口服糖皮質激素時的劑量：

成人：一次1～2mg，一天二次。兒童：一次0.5～1mg，一天二次。維持劑量維持劑量應個體化，應是使病人保持無癥狀的最低劑量。

建議劑量：

成人：一次0.5～1mg，一天二次。兒童：一次0.25～0.5mg，一天二次。60GOLD醫(yī)學指南解讀10/30/2024普米克令舒簡明處方資料API【不良反應】

在使用吸入用布地奈