人工氣道管理課件

人工氣道的管理RICU蒲會(huì)敏人工氣道的概念人工氣道

是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道，為氣道的有效引流、通暢、機(jī)械通氣、治療肺部疾病提供條件。

2整理版課件氣道管理的適應(yīng)癥氣道阻塞窒息急性創(chuàng)傷昏迷嚴(yán)重頸部創(chuàng)傷心肺功能不穩(wěn)定嚴(yán)重氣管痙攣嚴(yán)重過敏性反應(yīng)肺水腫鎮(zhèn)靜、麻醉藥物的作用氣道異物誤吸、存在誤吸危險(xiǎn)非計(jì)劃性拔管需保持氣道通暢，進(jìn)行有效通氣；需進(jìn)行氣道保護(hù)。3整理版課件人工氣道的分類氣管切開置管環(huán)甲膜穿刺置管簡易人工氣道:口咽、鼻咽通氣管

氣管內(nèi)插（經(jīng)口、經(jīng)鼻）4整理版課件人工氣道的分類5整理版課件人工氣道管理內(nèi)容分泌物的吸引

環(huán)境的管理

套管及呼吸回路的管理

氣道的溫濕化氣囊的管理

·6整理版課件環(huán)境的管理.病室溫度在22-24度，濕度在55%-65%為宜.保持半臥位，床頭抬高30o-45o.病室環(huán)境安靜、舒適、空氣新鮮.病室內(nèi)備有空氣凈化設(shè)備.消毒液擦拭病室地面2次/天.限制探視人員，減少人員流動(dòng).避免上呼吸道感染者入內(nèi)7整理版課件

環(huán)境的管理

抬高床頭的好處：.防止誤吸.改善通氣功能.脫機(jī)者利于自主呼吸蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院-----唐芳華，黎艷.體位護(hù)理對(duì)減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的效果觀察[J].中國臨床新醫(yī)學(xué),2015,12(06):1193-11948整理版課件套管及呼吸回路的管理一、氣管插管1.氣管插管置入深度：導(dǎo)管尖端距隆突2-4cm

經(jīng)口氣管插管(22±2)cm經(jīng)鼻氣管插管(27±2)cm兒童：12cm+（年齡/2）cm蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院9整理版課件

套管及呼吸回路的管理

2.檢查氣管插管位置：.聽診：聽診胸和上腹部，來確定插管是否在氣管內(nèi)；雙側(cè)肺呼吸音是否對(duì)稱。.觀察:雙側(cè)胸部膨脹是否一致；氣管插管內(nèi)有無冷凝濕化氣。連接呼吸機(jī)，觀察流速曲線。.監(jiān)測：胸片（金標(biāo)準(zhǔn)）

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院10整理版課件

套管及呼吸回路的管理

3.氣管插管的護(hù)理.插管后應(yīng)拍胸片，確保導(dǎo)管位于隆突上2-4cm處.記錄插管外露長度,并交班經(jīng)口應(yīng)從門齒測量經(jīng)鼻應(yīng)從外鼻孔測量。.插管外露過長時(shí)，可適當(dāng)剪掉部分外露的導(dǎo)管，以減少死腔量。.妥善固定插入導(dǎo)管。.每日需作口腔護(hù)理3-4次。蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院11整理版課件

套管及呼吸回路的管理

二.氣管切開的護(hù)理.密切觀察傷口有無滲血、滲液，及時(shí)更換喉墊。.觀察傷口周圍有無皮下氣腫、感染等并發(fā)癥。.傷口須每日換藥1次。.金屬套管每2-4周更換一次，一次性套管每月更換一次。.每班交接固定系帶的松緊度，以一指為宜，如系帶被污染要及時(shí)予以更換。.每日作口腔護(hù)理3-4次。蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院12整理版課件套管及呼吸回路的管理----中華內(nèi)科雜志2013年6月第52卷第6期13整理版課件套管及呼吸回路的管理三.預(yù)防管路滑脫.密切觀察患者的神志。.對(duì)神志清醒者做好解釋工作，取得配合。.對(duì)神志不清、不配合者予以適當(dāng)?shù)闹w約束?；蜃襻t(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。.24小時(shí)特護(hù)，觀察其體位變化及四肢、頭部的活動(dòng)度。.給患者改變體位時(shí)，應(yīng)調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)管路，以防將氣管套管拉出。蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院14整理版課件套管及呼吸回路的管理套管脫出小于8cm，吸凈口、鼻腔及氣囊上滯留物后，氣囊放氣，將導(dǎo)管插回原深度，并拍胸片確認(rèn)。若脫出大于8cm，應(yīng)拔出導(dǎo)管，予無創(chuàng)呼吸機(jī)或面罩吸氧，密切觀察病情變化，必要時(shí)再重新插入。四.非計(jì)劃性導(dǎo)管拔出的緊急處理氣管插管脫出15整理版課件套管及呼吸回路的管理竇道未形成前，如脫出應(yīng)及時(shí)請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)師處理，不可擅自將導(dǎo)管插入。竇道形成后，若導(dǎo)管脫出，吸痰后，氣囊放氣，更換導(dǎo)管后將導(dǎo)管插回，重新固定。氣管切開套管脫出16整理版課件套管及呼吸回路的管理五.呼吸回路的管理.呼吸器設(shè)備專人管理，定期對(duì)濕化灌等檢查、滅菌。.呼吸回路污染是導(dǎo)致VAP的外源性因素之一。不推薦常規(guī)定時(shí)更換管路;最長應(yīng)用時(shí)間有待確定.管路中的冷凝水及時(shí)清除，防止倒流及誤吸.定期更換消毒呼吸機(jī)的空氣過濾器、傳感器和氣體濾過管道等蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院17整理版課件人工氣道的溫濕化機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）：要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37℃，相對(duì)濕度100%以維持氣道粘膜完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，以及降低VAP的發(fā)生率。蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院18整理版課件人工氣道的溫濕化蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院19整理版課件人工氣道的溫濕化.氣道分泌物聚積..分泌物變粘稠。.粘液纖毛運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)變慢.降低病人的舒適度.降低肺順應(yīng)性.細(xì)菌定植的危險(xiǎn)最終可導(dǎo)致小氣道塌陷，肺不張。損傷的程度與無濕化氣體通氣時(shí)間成正比。.肺水腫和氣道狹窄。.吸入的氣體溫度不足，且呼吸道給予大量水分，導(dǎo)致體溫下降、體液負(fù)荷增加、粘膜纖毛的清除功能減退及大量粘液需要清除，超過粘膜纖毛的清除能力。氣道濕化的不足與過量20整理版課件人工氣道的溫濕化一.

機(jī)械通氣常見濕化裝置加熱濕化器（heatedhumidifier）熱濕交換器（heatandmoistureexchanger）蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院21整理版課件人工氣道的溫濕化1.加熱濕化器（主動(dòng)加熱濕化）原理：將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸氣，與吸入氣體混合無伺服控制型加熱濕化器伺服控制型加熱濕化器蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院22整理版課件人工氣道的溫濕化蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院23整理版課件人工氣道的溫濕化運(yùn)用加熱濕化器時(shí)感染控制.嚴(yán)格的終末消毒.加水時(shí)避免斷開呼吸機(jī).及時(shí)清除管路中冷凝水.避免濕化灌內(nèi)液體過多.勿將積水回倒至濕化罐和氣道內(nèi)蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院24整理版課件

人工氣道的溫濕化

2.熱濕交換器（被動(dòng)加熱濕化）利用病人呼出氣體中的溫度和濕度對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫加濕蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院25整理版課件

人工氣道的溫濕化

適應(yīng)癥：急診、麻醉、ICU短期機(jī)械通氣患者結(jié)核、SARS、H1N1等呼吸道感染患者禁忌癥：氣道分泌物過多的患者、脫水、氣道分泌物粘稠的患者、體溫過低（<35℃）的患者、潮氣量較小的患者蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院26整理版課件人工氣道的溫濕化二、保留人工氣道濕化裝置1.經(jīng)霧化吸入氣道濕化2.經(jīng)氣管內(nèi)滴注、泵入氣道濕化缺點(diǎn)：無加熱或溫化功能造成氣道壁上細(xì)菌的移位增加感染的機(jī)會(huì)

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院27整理版課件人工氣道的溫濕化3.T管、氣切面罩法蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院28整理版課件人工氣道的溫濕化濕化不足濕化過度濕化滿意分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)無痰痂；病人安靜，呼吸道通暢。分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咯出）,吸引困難,發(fā)紺加重；聽診氣道內(nèi)干鳴音。分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁,需要不斷吸引；聽診氣管內(nèi)痰鳴音多；病人煩躁不安,人機(jī)對(duì)抗,發(fā)紺加重。29整理版課件

人工氣道的溫濕化

三.成人ICU患者選擇濕化裝置的原則收入成人ICU患者粘稠/血性/大量的分泌物？低體溫？低潮氣量通氣？應(yīng)用HH需要進(jìn)行評(píng)估每72小時(shí)更換HME（如果污染，隨時(shí)更換）應(yīng)用HME由于粘稠分泌物堵塞，24h更換的HME大于4個(gè)粘稠/大量的分泌物？是是否檢查HH的溫度設(shè)置和水位線水平是蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院30整理版課件氣囊的管理氣囊的作用.固定.密閉.防止誤吸蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院31整理版課件氣囊的管理氣囊壓力的監(jiān)測壓力過大：氣道狹窄、肉芽腫、食管氣管瘺壓力過小：漏氣、誤吸氣囊壓力維持多少合適呢？蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院32整理版課件

氣囊的管理

當(dāng)氣囊壓力＜20cmH2O.VAP的發(fā)生率顯著性增高.是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.最佳氣囊壓力25-30cmH2O.每4小時(shí)監(jiān)測一次.不推薦氣囊常規(guī)放棄建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力（2C）建議：持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力可降低VAP的發(fā)生率(2B)蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院33整理版課件氣囊的管理Tips:氣囊斷線如何處理？蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院34整理版課件分泌物的吸引普通氣管內(nèi)吸痰按需吸痰纖維支氣管鏡輔助吸痰吸引肺深部痰液輔助診斷聲門下或氣囊上滯留物的清除持續(xù)吸引或定時(shí)清除體位引流和振動(dòng)排痰蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院35整理版課件

分泌物的吸引

吸痰指針：---2010AARC臨床實(shí)踐指南蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院36整理版課件分泌物的吸引選擇型號(hào)適宜軟硬適中的吸痰管，吸痰管直徑/氣道直徑＜1/2。吸痰深度：使用淺吸痰代替深吸痰調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓吸引,吸引負(fù)壓一般成人40.0~53.3kpa，兒童＜40.0kpa。吸引時(shí)間不可持續(xù)超過10～15s，連續(xù)吸痰不超過三次，避免在氣管內(nèi)反復(fù)上下提拉。觀察病人氧飽和度變化。吸痰過程中要點(diǎn)：蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院深度吸引：是指吸痰管插入人工氣道直至遇到阻力時(shí)，再回抽吸引管1cm淺度吸引：指吸痰管插入一定預(yù)設(shè)深度，通常為人工氣道長度加上輔助裝置的長度。研究表明：吸引分泌物的量沒有顯著性差異;后者對(duì)粘膜的損傷小37整理版課件

分泌物的吸引

密閉式吸痰建議：對(duì)使用高濃度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷風(fēng)險(xiǎn)的成人和嬰兒采用封閉式吸痰。優(yōu)勢：減少交叉感染，減輕護(hù)理工作量，防止肺泡塌陷密閉式吸痰裝置和開放式吸痰裝置在機(jī)械通氣患者的VAP發(fā)病率，病死率及ICU留治時(shí)間方面均無明顯差異。---2010AARC臨床實(shí)踐指南蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院38整理版課件

分泌物的吸引

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院39整理版課件分泌物的吸引聲門下及氣囊上滯留物的清除.持續(xù)的聲門下吸引能預(yù)防口腔分泌物滲漏到下呼吸道.2009年發(fā)表的20條“歐洲觀點(diǎn)”進(jìn)一步肯定了聲門下分泌物吸引能有效預(yù)防VAP蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院40整理版課件分泌物的吸引1.聲門下吸引方法.間斷生理鹽水沖洗.持續(xù)吸引.氣囊壓力調(diào)至25-30cmH2O.負(fù)壓吸引壓力調(diào)節(jié)：60-80mmHg蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院41整理版課件分泌物的吸引2.氣囊上滯留物清除：氣流沖擊法在患者吸氣末呼氣初擠壓簡易呼吸器,在肺充分膨脹的同時(shí)放氣囊，在氣管內(nèi)導(dǎo)管與氣管壁之間產(chǎn)生較大且快的呼氣流速，將積在氣囊上的分泌物沖出。蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院42整理版課件分泌物的吸引操作要點(diǎn)：.患者取平臥位或頭低腳高位.充分吸引氣管內(nèi)及口、鼻腔內(nèi)分泌物.兩人配合：一人將簡易呼吸器與氣管導(dǎo)管相連，于患者吸氣末呼氣初用力擠壓簡易呼吸器；同時(shí)另一人將氣囊內(nèi)氣體抽空，于呼氣末將氣囊充氣.吸引口鼻腔