課程回顧丨解讀2016版中國(guó)支氣管哮喘防治指南

課程回顧丨解讀2016版中國(guó)支氣管哮喘防治指南來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界呼吸頻道隨著經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展和工業(yè)化進(jìn)程，生活方式的改變，我國(guó)支氣管哮喘的患病率正在呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)，成為嚴(yán)重危害人民健康的重要的慢性氣道疾病之一。規(guī)范化的診治是提高哮喘防治水平的基礎(chǔ)。在我國(guó)既往修訂的“支氣管哮喘防治指南”的基礎(chǔ)上，參照2015年全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）報(bào)告,結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，廣泛征求各方意見，由我國(guó)哮喘學(xué)組數(shù)十位專家集體討論和重新修訂了2016版中國(guó)支氣管哮喘防治指南，旨在為全國(guó)呼吸學(xué)界的同道提供指導(dǎo)性文件，以適應(yīng)當(dāng)今哮喘防治工作的需要。本次直播，周新教授主要就哮喘流行病學(xué)、哮喘評(píng)估方法、重癥哮喘及特殊類型哮喘的某些特殊問(wèn)題等內(nèi)容，更新后哮喘長(zhǎng)期（階梯式）治療方案，哮喘升級(jí)或降級(jí)治療的推薦要點(diǎn)，并對(duì)急性發(fā)作如何處理、怎樣提高治療依從性等問(wèn)題進(jìn)行了深入闡述。錯(cuò)過(guò)直播的朋友們不要急，現(xiàn)小編將課程回顧帶給大家，干貨滿滿，精彩同樣不容錯(cuò)過(guò)哦~1哮喘流行病學(xué)全球范圍內(nèi)哮喘患病人數(shù)逐年增加，目前亞洲成人哮喘患病率在0.7%~11.9%，西歐10年間哮喘患者增加了十倍。我國(guó)哮喘患者約占全球的十分之一，CARE研究顯示，我國(guó)14歲以上患病率為1.24%，從80年代以來(lái)哮喘患病率增加了60%以上。目前，全球哮喘患者至少有3億人，中國(guó)哮喘患者約3000萬(wàn)。盡管我國(guó)近年來(lái)哮喘控制率有所提升，但與發(fā)達(dá)國(guó)家相比還有一定差距。2哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)哮喘主要分為典型哮喘和非典型哮喘，有各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)。典型哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)■典型哮喘的臨床癥狀和體征：(1)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)；(2)發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；(3)上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解?！隹勺儦饬魇芟薜目陀^檢查：(1)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性(吸入支氣管舒張劑后FEV1增加>12%，且FEV1增加絕對(duì)值>200ml；(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；(3)呼氣流量峰值（PEF）平均每日晝夜變異率＞10%，或PEF周變異率＞20%。符合上述癥狀和體征，同時(shí)具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶及咳嗽，可以診斷為哮喘。非典型哮喘主要分為咳嗽變異性哮喘（CVA）、胸悶變異性哮喘（CTVA）和隱匿性哮喘，定義分別為：■咳嗽變異性哮喘咳嗽作為唯一或主要癥狀，無(wú)喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時(shí)具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病所引起的咳嗽?！鲂貝炞儺愋韵貝炞鳛槲ㄒ换蛑饕Y狀，無(wú)喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時(shí)具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病所引起的胸悶?！鲭[匿性哮喘指無(wú)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽的表現(xiàn)，但長(zhǎng)期存在氣道反應(yīng)性增高者。隨訪發(fā)現(xiàn)有14%～58%的無(wú)癥狀氣道反應(yīng)性增高者可發(fā)展為有癥狀的哮喘。3哮喘評(píng)估方法哮喘的控制主要分為檢測(cè)、評(píng)估、治療三個(gè)方面，缺一不可。周新教授著重介紹了哮喘評(píng)估方法，哮喘的評(píng)估主要包含以下幾個(gè)方面：■是否有合并癥如變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、抑郁和焦慮等。■觸發(fā)因素如職業(yè)、環(huán)境、氣候變化、藥物和運(yùn)動(dòng)等?！鏊幬锸褂玫那闆r支氣管舒張劑是否過(guò)量使用。過(guò)量使用不僅提示哮喘未控制，也和哮喘頻繁急性發(fā)作及死亡高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。評(píng)估患者藥物吸入技術(shù)、長(zhǎng)期用藥的依從性以及藥物的不良反應(yīng)?！雠R床控制水平根據(jù)癥狀、用藥情況、肺功能檢查結(jié)果等復(fù)合指標(biāo)可以將患者分為哮喘癥狀良好控制（或臨床完全控制）、部分控制和未控制?！鑫磥?lái)急性發(fā)作危險(xiǎn)因素哮喘評(píng)估未控制、接觸變應(yīng)原、有前述合并癥、用藥不規(guī)范、依從性差以及過(guò)去一年曾有哮喘急性發(fā)作急診或住院等都是未來(lái)哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素。哮喘評(píng)估的主要方法■癥狀當(dāng)患者因喘息、氣急、胸悶或咳嗽導(dǎo)致夜間憋醒往往提示哮喘加重?！龇喂δ芘R床上常用的肺功能指標(biāo)主要為FEV1和PEF。峰流速儀攜帶方便，操作簡(jiǎn)單，患者可在家自我監(jiān)測(cè)PEF，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥物。■哮喘控制測(cè)試(ACT)問(wèn)卷ACT問(wèn)卷簡(jiǎn)便、易操作。ACT對(duì)我國(guó)哮喘患者評(píng)估價(jià)值的研究顯示：ACT得分與哮喘專家的評(píng)估結(jié)果顯著相關(guān),新版指南也認(rèn)為：ACT得分與專家評(píng)估的哮喘控制水平具有較好的相關(guān)性?！龊舫鰵庖谎趸?FeNO)FeNO測(cè)定可作為評(píng)估氣道炎癥和哮喘控制水平的指標(biāo)，也可用于判斷ICS治療的反應(yīng)?！鎏凳人崃＜?xì)胞計(jì)數(shù)誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可作為評(píng)估哮喘氣道炎癥性指標(biāo)之一，也是評(píng)估糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)的敏感指標(biāo)?！鐾庵苎人崃＜?xì)胞計(jì)數(shù)外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高＞3%，提示嗜酸粒細(xì)胞增高為主的哮喘炎癥表型，也可作為抗炎治療是否有效的指標(biāo)之一。ACT問(wèn)卷（20-25分：代表哮喘控制良好；16-19分代表哮喘控制不佳；5-15分：代表哮喘控制很差）4重癥哮喘的定義與治療重度哮喘：在過(guò)去的1年中≥50%時(shí)間需要給予高劑量ICS聯(lián)合LABA和/或LTRA/緩釋茶堿，或全身激素治療，才能維持哮喘控制，或即使在上述治療下仍不能維控制的哮喘。周新教授強(qiáng)調(diào)，對(duì)于中毒哮喘的診斷和評(píng)估，至少要做到以下三個(gè)方面內(nèi)容：明確哮喘診斷，即確定所謂的“難治性”哮喘確實(shí)是哮喘、對(duì)混雜因素和合并癥進(jìn)行評(píng)估和對(duì)哮喘表型進(jìn)行初步評(píng)估，指導(dǎo)選擇合適的治療策略。重癥哮喘的治療也一直是臨床的難點(diǎn)，對(duì)此，周新教授作了如下總結(jié)：■教育和管理提高患者依從性，使患者遵照哮喘行動(dòng)計(jì)劃規(guī)范用藥，掌握正確的吸藥技術(shù)，并自我監(jiān)測(cè)病情。■去除誘發(fā)因素和治療合并癥首先要識(shí)別誘發(fā)因素，避免接觸各種過(guò)敏原及各種觸發(fā)因素；對(duì)存在各類合并癥者應(yīng)給予積極有效的治療?！鏊幬镏委煱↖CS及口服激素、LABA、LTRA、緩釋茶堿、LAMA等?！鲋夤軣岢尚涡g(shù)重癥哮喘有效，但遠(yuǎn)期療效及安全性、最大獲益人群仍需進(jìn)一步臨床研究。5哮喘特殊問(wèn)題處理咳嗽變異性哮喘國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，CVA是成人慢性咳嗽的常見病因，而國(guó)內(nèi)多中心調(diào)查顯示其占慢性咳嗽病因的三分之一，CVA的主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通常咳嗽較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷CVA重要條件，但需結(jié)合治療反應(yīng)，抗哮喘治療有效才能確診，臨床上要注意假陰性的可能。CVA治療原則與哮喘治療相同，大多數(shù)患者ICS加β2受體激動(dòng)劑有效，很少需要口服激素治療，治療時(shí)間在8周以上。在2015中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南中明確推薦使用ICS/LABA治療CVA，具體治療為：■CVA治療原則與典型哮喘相同。■ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療比單用ICS或支氣管舒張劑治療能更快速和有效地緩解咳嗽癥狀?！鐾扑]使用吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑的復(fù)方制劑?！鼋ㄗh治療時(shí)間至少8周以上，部分患者需要長(zhǎng)期治療。胸悶變異性哮喘近年來(lái)我國(guó)專家發(fā)現(xiàn)存在以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘，命名為“胸悶變異性哮喘”。該病中青年多見，起病隱匿，胸悶可在活動(dòng)后誘發(fā)，部分患者夜間發(fā)作較為頻繁。沒(méi)有反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促等典型的哮喘表現(xiàn)，肺部聽診沒(méi)有哮鳴音，但具有氣道高反應(yīng)性、可逆性氣流受限及典型哮喘的病理特征。CTVA使用ICS或