醫(yī)學(xué)教程 常見甲狀腺疾病的中西醫(yī)診治

常見甲狀腺疾病的中西醫(yī)診治甲狀腺結(jié)節(jié)——最常見病癥甲狀腺結(jié)節(jié)診斷要點(diǎn)發(fā)病率高，觸診3-7%，95%為良性。

良性結(jié)節(jié)：結(jié)甲、腺瘤、炎癥區(qū)分

惡性結(jié)節(jié)：甲狀腺癌、良惡合并

——是診斷的關(guān)鍵甲狀腺結(jié)節(jié)診斷要點(diǎn)病史對診斷的幫助體格檢查如何區(qū)分良惡性？甲狀腺癌的B超表現(xiàn)甲狀腺細(xì)針穿刺的適用癥和診斷價值甲狀腺結(jié)節(jié)診斷要點(diǎn)病史對診斷的幫助年齡？性別？既往史？家族史？癥狀？出現(xiàn)結(jié)節(jié)的時間長短？體格檢查如何區(qū)分良惡性？甲狀腺結(jié)節(jié)診斷要點(diǎn)結(jié)節(jié)的大??？結(jié)節(jié)的數(shù)目？結(jié)節(jié)的生長速度？結(jié)節(jié)的質(zhì)地？頸部淋巴結(jié)的質(zhì)地？甲狀腺結(jié)節(jié)診斷要點(diǎn)甲狀腺癌的B超表現(xiàn)囊實(shí)性：癌癥實(shí)性多，結(jié)甲囊實(shí)性多

形狀：良性規(guī)則、惡性蟹爪樣改變

鈣化：微小沙粒樣鈣化、良性鈣化

血流信號：血流紊亂，血液豐富意義不大

頸淋巴結(jié)：反應(yīng)性增生、腫瘤轉(zhuǎn)移甲狀腺癌的B超表現(xiàn)1.微小鈣化2.結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則3.結(jié)節(jié)內(nèi)血流紊亂4.低回聲結(jié)節(jié)侵犯甲狀腺外5.淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失前3項有2種或第4項+其中1項陽性率90%以上——《中國甲狀腺疾病診療指南》甲狀腺癌的B超表現(xiàn)腫物蟹爪樣改變，邊界不清低回聲結(jié)節(jié)侵犯甲狀腺外微小鈣化甲狀腺癌的B超表現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷要點(diǎn)甲狀腺結(jié)節(jié)的細(xì)針穿刺適用癥？診斷價值？甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查適用癥：大于1CM的甲狀腺結(jié)節(jié)準(zhǔn)確率：敏感性80%以上，特異性95%

最有價值的診斷方法甲狀腺結(jié)節(jié)伴隨甲狀腺結(jié)節(jié)的疾病有哪些？甲狀腺結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺腺瘤亞甲炎橋本氏病甲狀腺癌均可出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)上述疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)有哪些？彌漫性腫大：青春、妊娠、哺乳三期氣癭

結(jié)節(jié)性腫大：缺碘致甲狀腺腫大結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫青春期甲狀腺腫名稱不用哺乳期多為產(chǎn)后甲狀腺炎妊娠期碘需求量大(＞200ug/d),缺碘甲腫。氣癭三期發(fā)病不多見，缺碘不多見，單純腫大不多見，壓迫頸靜脈極少見。甲狀腺腺瘤病程緩慢，多數(shù)在數(shù)月到數(shù)年甚至更長時間任何年齡均可發(fā)生，20~40歲最多見男女發(fā)病比例1：（5~6）多為單發(fā)，表面光滑，邊界清楚，質(zhì)地韌實(shí)，與周圍組織無粘連、無壓痛，可隨吞咽上下移動甲狀腺功能一般正常氣癭與肉癭B超鑒別肉癭——甲狀腺腺瘤氣癭-結(jié)節(jié)性甲狀腺腫氣癭與肉癭B超鑒別容易誤診的亞甲炎和病毒感染有關(guān)，病前感冒史甲狀腺結(jié)節(jié).疼痛.頭面放射痛.午后發(fā)燒甲狀腺吸碘率低.掃描不顯影.血沉快初期伴甲亢，后期可發(fā)生甲減。誤診咽炎、喉炎、頸椎病、甲狀腺癌1、急性炎癥伴甲亢癥狀期2、甲狀腺功能短暫恢復(fù)期3、甲狀腺功能一過性低下期4、甲狀腺濾泡修復(fù)期亞甲炎臨床分期雙向分離現(xiàn)象——特異性表現(xiàn)激素呈甲亢水平吸碘功能低下甲狀腺掃描甲狀腺攝锝功能減退，甲狀腺顯影不清正常甲狀腺ESR治療前后變化治療前治療后與急性甲狀腺炎相鑒別亞甲炎：有觸壓痛和頭面放射痛，無局部發(fā)紅和灼熱感不化膿，不需要抗生素治療。急性甲狀腺炎：甲狀腺局部紅腫疼痛，可化膿，血象高，抗菌素治療，化膿時切開引流。與急性甲狀腺炎相鑒別亞甲炎：局部辯證半陰半陽證。急性甲狀腺炎：局部辨證陽證熱證。均有甲狀腺腫痛和發(fā)熱，中醫(yī)屬癭癰。亞急性甲狀腺炎的中西醫(yī)診治亞甲炎避免激素治療激素起效快、立竿見影減藥和停藥易復(fù)發(fā)延長病程甲減發(fā)生率高發(fā)胖、骨質(zhì)疏松、潰瘍、血小板增高亞甲炎中醫(yī)藥診治優(yōu)勢病種，單用中藥治療療效顯著積累了豐富經(jīng)驗，有很好的臨床基礎(chǔ)缺少嚴(yán)格的多中心、大樣本臨床隨機(jī)對照試驗缺少有效方藥藥效等基礎(chǔ)研究及中藥新藥亞急性甲狀腺炎中醫(yī)藥診治解文燕,吳志香.亞急性甲狀腺炎中醫(yī)藥治療概況.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育.2011,9(20):154-155亞急性甲狀腺炎中醫(yī)藥診治解文燕,吳志香.亞急性甲狀腺炎中醫(yī)藥治療概況.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育.2011,9(20):154-155亞甲炎中醫(yī)藥治療內(nèi)服方藥:普濟(jì)消毒飲、銀翹散、龍膽瀉肝湯等激素依賴性亞甲炎：夏枯草、柴胡、白芍、連翹、浙貝母、丹參為基本方清肝瀉火消癭。外用藥：消炎膏:大黃.黃柏.姜黃.白芷.南星.陳皮.蒼術(shù).厚樸等四黃水蜜:大黃、黃芩、黃柏、黃連、羚羊角粉亞甲炎中醫(yī)藥診治病機(jī)：風(fēng)熱風(fēng)火，氣滯痰凝，內(nèi)外兼夾.

治則：清熱疏風(fēng)，散結(jié)止痛。方藥：牛蒡解肌湯、柴葛解肌湯、升降散

柴胡、黃芩、梔子、葛根——清三陽之內(nèi)熱荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、桔梗——疏風(fēng)透熱利咽

夏仲元等.柴胡牛蒡湯加減治療亞急性甲狀腺炎的臨床研究.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，32（3）：208-211亞甲炎中醫(yī)藥診治牛蒡子.夏枯草.連翹——清熱散結(jié)

公英.金蕎麥.野菊花——清熱散結(jié)白芷.羌活.姜黃——清熱之中佐辛溫止痛僵蠶.土貝母——化痰散結(jié)元參.知母——養(yǎng)陰清熱

藿香.佩蘭——芳香化濁(夏季苔膩、午后熱）

藥物組成功效作用紫草.赤芍.紅花.兒茶.當(dāng)歸.紫荊皮.血竭.乳香.沒藥.神曲活血散瘀、消腫止痛防風(fēng).羌活.白芷.荊芥.芥穗祛風(fēng)止痛、疏通經(jīng)絡(luò)生麻.貫眾.山奈解毒消腫

以方測證，紫色消腫膏適用于亞甲炎風(fēng)熱上擾、瘀血阻滯證外用藥物——紫色消腫膏橋本氏病1.起病隱匿，中老年女性多發(fā)。2.甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)韌，可有結(jié)節(jié)3.抗甲狀腺抗體TPO、TG明顯增高。4.甲功可正常，或伴甲亢，多有甲減。部分甲亢和甲減交替。5.甲穿大量淋巴細(xì)胞浸潤。橋本氏病病因及發(fā)病器官特異性自身免疫病遺傳因素環(huán)境因素自身免疫監(jiān)控缺陷自身抗體產(chǎn)生HT橋本氏病治療西醫(yī)治療：糾正甲功異常，抗甲狀腺藥小劑量，補(bǔ)充甲狀腺激素，硒酵母降低抗體。中藥治療：調(diào)節(jié)免疫，縮小甲狀腺腫大，減少甲狀腺激素劑量預(yù)后：部分輕度患者痊愈，大多發(fā)展終身甲減甲狀腺癌頭頸常見惡性腫瘤（約35%）2010年位居女性惡性腫瘤前10名美國甲狀腺癌在過去15年增加了三倍絕大多數(shù)為惡性程度低,治療效果好.核輻射導(dǎo)致甲狀腺癌放射性碘集中在甲狀腺，受到較大照射。事故造成0-18周歲的人暴發(fā)甲狀腺癌病例超過5000例甲狀腺癌分型乳頭狀癌：80%，惡性程度低，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，能治愈，40歲以下女性。濾泡狀癌：占20%，40歲以上女性多見。髓樣癌：占5%，惡性程度中等。未分化癌：少見，高度惡性，老年男性為主。甲狀腺癌與年齡、性別、遺傳性別特點(diǎn)：好發(fā)中青年女性，比男性高2～3倍年齡特點(diǎn)：20歲上升，30－40高峰，50歲下降遺傳因素：非遺傳性腫瘤中，甲狀腺癌一級親屬患病率最高，達(dá)8.6%。特別是髓樣癌。甲癌標(biāo)準(zhǔn)治療流程甲狀腺癌手術(shù)單側(cè)微小癌直徑<2cm，無周圍浸潤，

一側(cè)或加峽部切除大腫瘤直徑>2cm、多中心、有轉(zhuǎn)移，

全切或近全切甲狀腺癌同位素消融治療目的：清甲+清灶術(shù)后至少6周后開始，用75-100mCi131I兩次治療間隔至少3個月或一年過度照射可引起骨髓抑制和肺纖維化甲狀腺癌術(shù)后131I治療甲狀腺癌手術(shù)后續(xù)治療L-T4抑制性治療：低危病人，TSH0.4-0.1mU/L

高危病人，TSH0.1-0.05mU/L初期3-6個月復(fù)查，終身服用。避免骨質(zhì)疏松和心臟疾患甲狀腺癌的中醫(yī)藥治療甲狀腺癌中醫(yī)藥治療扶助正氣，調(diào)節(jié)免疫功能抗瘤消癭，抑制復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移單味中藥：蜈蚣、全蝎、黃藥子、莪術(shù)、白花蛇舌草（白花六消飲）、山慈姑等辨證論治：痰瘀內(nèi)結(jié)證、瘀結(jié)傷陰證甲狀腺癌中醫(yī)藥治療扶助正氣，調(diào)節(jié)免疫功能：生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、南沙參、枸杞子、龜版、鱉甲、石斛、抗瘤消癭，抑制復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移：蜈蚣、全蝎、黃藥子、莪術(shù)、白花蛇舌草、山慈姑、石見穿、莪術(shù)、三棱、蛇莓、蛇六谷、海藻、八月扎、白頭翁、夏枯草（實(shí)驗）海藻、昆布等。分型辯證，整體調(diào)節(jié)治療：肝氣郁結(jié)、痰濕凝結(jié)、痰瘀互結(jié)、陰虛內(nèi)熱、氣血兩虧證、心腎陰虛、余毒未清等。萬華.陸德銘教授治療甲狀腺疾病的經(jīng)驗.上海中醫(yī)藥雜志.2001,(1):20王斌林蘭.倪青.中醫(yī)輔助西醫(yī)治療甲狀腺癌優(yōu)勢探究.北京中醫(yī)藥.2011,30(5):354-355

甲狀腺癌中醫(yī)藥治療作用的評價對甲狀腺癌無病生存狀態(tài)有無作用？對不同病理類性甲狀腺癌的作用？甲狀腺癌不同階段的治療作用如何？對甲狀腺癌復(fù)發(fā)的預(yù)防作用？

中醫(yī)規(guī)范化治療方法、治療優(yōu)勢的確立甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別

西醫(yī)病名中醫(yī)病名

特點(diǎn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

氣癭甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，甲功正常，地域性和家族性

甲狀腺腺瘤

肉癭甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，質(zhì)中，界清

亞甲炎急性甲狀腺炎

癭癰甲狀腺腫大疼痛

甲狀腺癌

石癭單個結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，B超多發(fā)點(diǎn)狀鈣化，邊界不清

橋本氏病

癭病甲狀腺彌漫性腫大伴結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，抗甲抗體高甲狀腺良性腫瘤需要手術(shù)嗎？手術(shù)治療：壓迫癥狀，進(jìn)行性增大，伴甲亢，懷疑癌變。手術(shù)治療減少趨勢美國結(jié)節(jié)手術(shù)率手術(shù)甲癌發(fā)現(xiàn)率

1980年89.9%

14.7%

1993年46.6%

32.9%甲狀腺結(jié)節(jié)治療L-T4治療：不推薦廣泛使用,以下慎用：TSH＜1mlU

年齡＞60歲男性

絕經(jīng)后合并心血管疾病術(shù)后復(fù)發(fā)：中藥治療、再次手術(shù)、觀察結(jié)甲三次術(shù)后復(fù)發(fā)中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)的優(yōu)勢何在？甲狀腺結(jié)節(jié)中醫(yī)治療療效療程、遠(yuǎn)期療效、最佳適用癥？藥物治療的遠(yuǎn)期療效及轉(zhuǎn)歸？加減海藻玉壺湯治療肉癭，近期有效率75%，但大部分患者最終轉(zhuǎn)手術(shù)。曾灝,王少麗,林偉根等.加減海藻玉壺湯治療肉癭１０８例臨床療效分析.廣東醫(yī)學(xué).2010,31(8):1050-10