2024年基本醫(yī)療保險管理制度（三篇）

第1頁共1頁2024年基本醫(yī)療保險管理制度一、參保人員門診就診操作規(guī)程的嚴謹表述如下：1.當參保人員前來本院就診時，接診的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格履行身份核實程序，確保患者身份的真實性。若發(fā)現(xiàn)患者使用過期或已掛失的證件，門診窗口應(yīng)立即扣留該證件，并及時轉(zhuǎn)交至本院醫(yī)保辦，以便進一步處理。2.若參保人員的醫(yī)保卡因消磁、丟失等原因無法正常使用，建議患者前往當?shù)鼐游瘯趧颖Ｕ戏?wù)部門，按照正規(guī)流程辦理補卡手續(xù)。3.嚴格遵循醫(yī)保局的相關(guān)規(guī)定，參保人員原則上應(yīng)親自前往醫(yī)院就診。但考慮到部分患者可能因疾病導致行動不便，此類情況允許由患者的家屬前往當?shù)鼐游瘯_具相關(guān)證明，憑此證明方可代為辦理購藥等事宜。二、應(yīng)診醫(yī)師對醫(yī)保人員就醫(yī)情況的處理，應(yīng)依據(jù)以下原則進行：1.門診治療的病人，應(yīng)一律使用醫(yī)?？ê蛯Ｓ玫奶幏焦{進行診療。醫(yī)師需嚴格按照規(guī)定開具藥物，進行治療和費用結(jié)算，確保診療行為的合規(guī)性。2.對于選擇在本院定點就診的特殊疾病患者，若因就診不便需變更就診醫(yī)院，患者應(yīng)前往所屬的醫(yī)療保險分中心，按照正規(guī)流程辦理重新定點醫(yī)院就診的變更手續(xù)。3.應(yīng)診醫(yī)師在診療過程中，應(yīng)嚴格依據(jù)醫(yī)保局的相關(guān)規(guī)定，合理開具藥物、進行治療和檢查。同時，醫(yī)師需向患者充分解釋診療方案和費用情況，確保患者正確理解并積極配合，避免產(chǎn)生誤解或糾紛。2024年基本醫(yī)療保險管理制度（二）人員自理費用需自行承擔____%（特定藥品需自理____%-____%），剩余部分則依據(jù)基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定進行支付。關(guān)于中藥飲片的使用費用，除卻省內(nèi)基本醫(yī)療保險基金明確不予支付的藥品（涵蓋單味及復方），其余均遵循基本醫(yī)療保險的支付規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)病患的具體病情，門診急性病的中西藥處方量不超過____天；慢性病則不超過____天；針對特定病種如高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、癌癥等，以及納入規(guī)定病種的疾病，其處方量不超過一個月。對于住院患者出院時所帶藥物，蕭山醫(yī)保及____醫(yī)保同樣限制在一個月量內(nèi)，而省醫(yī)保則規(guī)定不超過____天量。二、針對需控制使用的藥品，其管理嚴格遵循《____省基本醫(yī)療保險藥品目錄》的相關(guān)規(guī)定。特定藥品如a—干擾素（含基因工程干擾素及其亞型）、草分枝桿菌f.u.36、聚肌胞、胸腺肽、金葡液等，需經(jīng)過審批流程方可使用。此流程包括診治醫(yī)師協(xié)助患者填寫相應(yīng)的審批表，并簽署意見，再經(jīng)醫(yī)保辦審批蓋章后，方可納入醫(yī)保支付范疇。三、若因病情需要，必須使用醫(yī)保規(guī)定范圍外的藥品時，醫(yī)務(wù)人員需明確告知患者或其家屬，并在獲得其同意并簽字確認后，按自費處理。任何未經(jīng)同意的超范圍費用，將由開具處方的醫(yī)師負責承擔。八、關(guān)于診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的管理，參保人員就醫(yī)過程中的檢查、治療、住院床位費等各項費用，均須嚴格遵循____省勞動和社會保障廳公布的《____省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》執(zhí)行。若需使用超出醫(yī)保支付范圍的項目，必須事先征得參保人員或其家屬的同意（需簽署自費醫(yī)療項目知情同意書），否則由此產(chǎn)生的超出部分將由開單醫(yī)師負責。九、在醫(yī)保信息維護管理方面，我們確保及時下載并更新醫(yī)保新政策，以符合統(tǒng)一要求，為參保病人提供全天候的持卡就醫(yī)服務(wù)。同時，我們妥善維護醫(yī)保中心提供的終端軟件，防止數(shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞等人為因素導致的問題。醫(yī)保系統(tǒng)一旦出現(xiàn)故障，我們將立即向醫(yī)保中心信息處報告，并盡快排除故障以確保系統(tǒng)正常運行。我們還定期檢查圈存轉(zhuǎn)發(fā)和上傳下載的程序是否正常，確保數(shù)據(jù)能夠及時上傳下載，避免影響參保人員的個人賬戶。同時，我們嚴禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器，以確保數(shù)據(jù)的準確性和安全性。在每月對賬過程中，如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)不符，我們將根據(jù)相關(guān)規(guī)定如實修改數(shù)據(jù)，并保持嚴謹?shù)膽B(tài)度，避免隨意修改明細和總賬數(shù)據(jù)。十、在處罰規(guī)定方面，我們采取了一系列措施以確保醫(yī)保政策的嚴格執(zhí)行。醫(yī)保辦將定期和不定期開展現(xiàn)場督查工作，對于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為將依據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。例如醫(yī)師未經(jīng)校驗患者身份或默許縱容患者冒名就診等行為將受到經(jīng)濟處罰；醫(yī)保病歷記載不清或不完整將要求整改并扣罰責任人；發(fā)現(xiàn)醫(yī)保病人掛床住院將扣罰經(jīng)管醫(yī)生等。此外我們還建立了嚴格的違規(guī)費用責任考核機制對于各級各類醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費用將按實際扣款額度進行責任考核并公布扣款明細。對于嚴重違規(guī)行為如給予非本人使用社?？?、做假病歷等除對直接責任人或科室處罰外還將視情節(jié)輕重給予當事人行政處分和科室負責人經(jīng)濟處罰及行政處分。2024年基本醫(yī)療保險管理制度（三）為強化我院基本醫(yī)療保險管理工作，防止欺詐醫(yī)療保險基金的行為，保障醫(yī)院合法權(quán)益，以及維護城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人的合法權(quán)益，依據(jù)《社會保險法》、《____城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》及《____生育保險定點醫(yī)院服務(wù)協(xié)議》，特制定本規(guī)定?；驹瓌t：堅決執(zhí)行醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)和協(xié)議內(nèi)容，增強參保人員的持卡就醫(yī)責任意識，建立健全參保人員誠信檔案制度。相關(guān)要求：全體醫(yī)務(wù)人員需恪盡職守，仔細核對醫(yī)?；颊叩纳绫？ɑ騙___，如發(fā)現(xiàn)身份不符或冒名頂替等行為，應(yīng)立即向醫(yī)保部門報告，并拒絕將相關(guān)醫(yī)療費用計入醫(yī)?；鹬Ц?。處理措施：對于涉及違規(guī)行為的責任人和相關(guān)責任人，將根據(jù)情節(jié)嚴重程度采取以下措施：1.對違規(guī)醫(yī)務(wù)人員進行誡勉談話。2.全額退還醫(yī)保支付的費用，并扣除____個月的績效工資。3.在全院范圍內(nèi)進行通報批評，要求在科室內(nèi)部做出書面的深刻檢討。一、門診管理1.診斷疾病與開具藥品不符，超出“特、慢病”用藥限制。2.偽造或涂改門診病歷，檢查項目記錄與實際不符。二、住院管理1.主管醫(yī)生及護士明知住院者冒名頂替，未采取阻止措施，甚至為冒名者提供便利以套取醫(yī)?；?。2.未嚴格執(zhí)行分級診療規(guī)定，隨意辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。3.對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的批評或指出的問題，未積極自查自糾，而是找借口不整改或整改效果不明顯。4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員篡改住院病歷資料，并向醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)提供虛假證明。5.主管醫(yī)生利用職務(wù)之便為非參保人員開藥，將費用加入?yún)⒈Ｈ藛T的住院費用中，或?qū)⒒踞t(yī)療藥品替換為自費藥品。6.主管醫(yī)生未遵守基本醫(yī)療保險住院用藥限量規(guī)定，開具“人情方”或“大處方”。7.為參保人員辦理分拆住院手續(xù)，或掛床住院（入院標準不明確或住院期間進行體檢式檢查但未進