2024年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度（五篇）

第2頁共2頁2024年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度質(zhì)量控制辦公室工作范圍：質(zhì)量控制辦公室承擔(dān)全院性質(zhì)量改進(jìn)與醫(yī)院質(zhì)量評(píng)審準(zhǔn)備工作的協(xié)調(diào)任務(wù)，參與全院性制度及跨部門工作流程的制定，同時(shí)負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)院各項(xiàng)制度的落實(shí)情況。還負(fù)責(zé)意外事件與質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的收集、分析、反饋及匯報(bào)工作，以及推動(dòng)跨部門持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的實(shí)施。二、質(zhì)量控制辦公室工作職責(zé)：1.在院長及分管副院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)起草并制定年度醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，并監(jiān)督醫(yī)院各部門的執(zhí)行情況。2.深入了解和熟悉醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及各科室的質(zhì)控要求。3.負(fù)責(zé)解讀醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃及評(píng)審周期，制定各階段的評(píng)審工作行動(dòng)計(jì)劃，并完成階段性的工作總結(jié)。4.參與全院性制度的制定與修訂工作，并將修訂后的制度提交至相應(yīng)委員會(huì)進(jìn)行討論，每三年或必要時(shí)進(jìn)行修訂。5.組織并協(xié)調(diào)相關(guān)科室與員工修訂醫(yī)院突發(fā)緊急事件預(yù)案。6.依據(jù)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院制度，制定并修改醫(yī)療、護(hù)理、后勤相關(guān)的質(zhì)量保證(QA)檢查表。7.確立全院性質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，基于指標(biāo)收集與分析結(jié)果的趨勢，提出改進(jìn)措施，并向相關(guān)質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)報(bào)告。8.引導(dǎo)相關(guān)人員對(duì)意外事件進(jìn)行根本原因分析(RCA)，并提出改進(jìn)方案。9.負(fù)責(zé)收集并上報(bào)衛(wèi)計(jì)委及省衛(wèi)計(jì)委所需的質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)監(jiān)控指標(biāo)。10.參與醫(yī)院各級(jí)質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)的會(huì)議，并監(jiān)督委員會(huì)提出的改進(jìn)措施的落實(shí)情況。11.負(fù)責(zé)評(píng)審咨詢、模擬檢查及正式檢查等具體事項(xiàng)的聯(lián)系與安排。12.開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工具與方法、安全管理的培訓(xùn)工作。13.與信息科協(xié)同進(jìn)行質(zhì)量數(shù)據(jù)信息的統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)與分析工作。14.完成上級(jí)部門交辦的其他工作任務(wù)。2024年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度（二）病程記錄管理規(guī)范一、病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)詳細(xì)記錄，主治醫(yī)師應(yīng)定期進(jìn)行檢查，并提出同意或修改意見后簽字確認(rèn)。二、手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄及術(shù)后總結(jié)等關(guān)鍵信息，需及時(shí)、詳盡地記錄于病程記錄中，或另行附上手術(shù)記錄單以資備查。三、當(dāng)經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生更換時(shí)，交班醫(yī)師需在病程記錄中撰寫交班小結(jié)，而接班醫(yī)師則需撰寫接班記錄。階段小結(jié)則由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄之中。四、對(duì)于決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須撰寫詳盡的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最終需由科主任審閱并簽字，隨后報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。五、各類檢查報(bào)告單應(yīng)按時(shí)間順序妥善粘貼，病情介紹單或診斷證明書等文件亦應(yīng)附于病歷之上，以便查閱。六、出院記錄與死亡記錄均需在當(dāng)日完成。出院記錄應(yīng)涵蓋病歷摘要、檢查要點(diǎn)、住院期間病情變化及治療過程與效果、出院時(shí)狀況、出院后處理方針及隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師撰寫并由主治醫(yī)師簽署全名。死亡記錄除包含病歷摘要、治療經(jīng)過外，還需詳細(xì)記錄搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，同樣由經(jīng)治醫(yī)師撰寫并由主治醫(yī)師簽署全名。對(duì)于進(jìn)行尸檢的病例，應(yīng)提供詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷；死亡病例則需進(jìn)行深入的死亡討論，該討論應(yīng)在一個(gè)月內(nèi)完成并記錄在案。七、中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)全面體現(xiàn)中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合的診斷與治療內(nèi)容。醫(yī)囑制度一、針對(duì)患者的所有藥品使用、檢查項(xiàng)目及操作均需下達(dá)明確醫(yī)囑，并詳細(xì)記錄于醫(yī)囑記錄之中。二、醫(yī)囑原則上應(yīng)在患者入院后兩小時(shí)內(nèi)開出，要求條理清晰、內(nèi)容明確。轉(zhuǎn)抄與整理必須準(zhǔn)確無誤，原則上不得涂改；如需更改或撤銷醫(yī)囑，應(yīng)使用紅筆注明“取消”并簽字確認(rèn)。臨時(shí)醫(yī)囑需向護(hù)士清晰交代，并按時(shí)開寫。三、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑時(shí)應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，每項(xiàng)醫(yī)囑通常應(yīng)僅包含一個(gè)內(nèi)容，且不得在未見患者的情況下下達(dá)醫(yī)囑。四、手術(shù)后及分娩后的患者，應(yīng)停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑，并重新開具新醫(yī)囑，同時(shí)轉(zhuǎn)抄至醫(yī)囑記錄單上。五、對(duì)于長期住院的患者，每月應(yīng)對(duì)其醫(yī)囑進(jìn)行一次全面整理。醫(yī)院質(zhì)控科工作職責(zé)一、全面負(fù)責(zé)全院各工作環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控工作，特別是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的規(guī)劃與實(shí)施。二、依據(jù)上級(jí)相關(guān)規(guī)定與醫(yī)院醫(yī)療工作的核心要求，制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案，包括目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。三、制定并實(shí)施本科室的工作制度與工作計(jì)劃，定期進(jìn)行工作總結(jié)、分析與反饋。四、致力于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的研究工作，加強(qiáng)日常監(jiān)控力度，建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系與評(píng)價(jià)方法。五、定期或不定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核與評(píng)價(jià)工作，評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的完成情況，并提出切實(shí)可行的改進(jìn)措施。（一）基礎(chǔ)質(zhì)量監(jiān)控：1.協(xié)助完善醫(yī)療規(guī)章制度體系。2.增強(qiáng)全員的質(zhì)量意識(shí)與責(zé)任感。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控：1.每月組織運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查活動(dòng)，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析并實(shí)施獎(jiǎng)懲措施。具體包括但不限于：督促臨床科室進(jìn)行月度自查；組織院質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行月度抽檢；及時(shí)復(fù)查存在爭議或問題的運(yùn)行病歷。2.負(fù)責(zé)檢查相關(guān)規(guī)章制度的落實(shí)情況，通過住院病歷審查、工作記錄檢查、查房考核等多種方式確保規(guī)章制度得到有效執(zhí)行。（三）終末質(zhì)量監(jiān)控：1.對(duì)各病區(qū)的平均住院日、術(shù)前住院日、搶救成功率、出入院診斷符合率等關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)控。2.對(duì)住院病歷的終末質(zhì)量實(shí)施三級(jí)監(jiān)控機(jī)制；匯總并分析來自黨辦、院辦、醫(yī)務(wù)科等多個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理部門的監(jiān)控結(jié)果，報(bào)請(qǐng)主管院長執(zhí)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施。六、定期召開醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)會(huì)議，通報(bào)醫(yī)院及各科室的醫(yī)療質(zhì)量完成情況與存在的問題；向各部門或科室提出合理化建議以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升。質(zhì)管辦工作職責(zé)一、在管理者代表的領(lǐng)導(dǎo)下全面負(fù)責(zé)質(zhì)量體系的運(yùn)行工作，并定期向管理層匯報(bào)體系運(yùn)行狀況。二、負(fù)責(zé)質(zhì)量體系文件的編號(hào)管理、修訂控制及日常管理工作。三、及時(shí)查閱并登記外來文件的收文情況確保質(zhì)量體系能夠及時(shí)獲取并使用最新版本的外部文件。四、負(fù)責(zé)制定年度內(nèi)部質(zhì)量審核工作計(jì)劃并組織實(shí)施。五、組織內(nèi)審組開展內(nèi)部質(zhì)量審核活動(dòng)。六、負(fù)責(zé)起草管理評(píng)審報(bào)告并負(fù)責(zé)管理評(píng)審會(huì)議決議的具體實(shí)施工作。七、對(duì)質(zhì)量體系運(yùn)行過程中出現(xiàn)的不合格項(xiàng)或潛在缺陷以及收到的投訴進(jìn)行分析處理落實(shí)糾正與預(yù)防措施。2024年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度（三）質(zhì)量控制辦公室的工作范圍與職責(zé)概述如下：一、工作范圍：質(zhì)量控制辦公室主要負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院范圍內(nèi)的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)及醫(yī)院質(zhì)量評(píng)審的籌備工作。其職責(zé)包括參與全院性制度和跨部門工作流程的制定過程，同時(shí)負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行情況。該辦公室還承擔(dān)意外事件信息的收集、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的監(jiān)測與分析，以及相關(guān)反饋與匯報(bào)工作，并積極推動(dòng)跨部門持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的實(shí)施。二、工作職責(zé)：1.在院長及分管副院長的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)年度醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的起草與制定，并督導(dǎo)各部門按計(jì)劃執(zhí)行。2.深入理解和掌握醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及各科室的質(zhì)控要求，確保質(zhì)控工作的針對(duì)性和有效性。3.解讀醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和評(píng)審周期，分階段制定評(píng)審工作行動(dòng)計(jì)劃，并定期對(duì)階段工作進(jìn)行總結(jié)回顧。4.參與全院性制度的制定與修訂工作，確保制度的時(shí)效性與適用性，并將修訂草案提交相應(yīng)委員會(huì)審議，視情況每三年或必要時(shí)進(jìn)行修訂。5.協(xié)調(diào)相關(guān)科室及員工，共同完善醫(yī)院突發(fā)緊急事件預(yù)案，提高醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力。6.依據(jù)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院內(nèi)部制度，設(shè)計(jì)并調(diào)整醫(yī)療、護(hù)理、后勤等領(lǐng)域的質(zhì)量保證（QA）檢查表，確保檢查工作的全面性和準(zhǔn)確性。7.構(gòu)建全院性質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)體系，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果分析趨勢，提出針對(duì)性改進(jìn)措施，并向質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)報(bào)告。8.引導(dǎo)相關(guān)人員對(duì)意外事件進(jìn)行根本原因分析（RCA），并提出切實(shí)可行的改進(jìn)措施，以減少類似事件的再次發(fā)生。9.負(fù)責(zé)收集并上報(bào)衛(wèi)計(jì)委及省衛(wèi)計(jì)委所需的質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)。10.參與醫(yī)院各級(jí)質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)的會(huì)議，跟蹤并監(jiān)督委員會(huì)提出的改進(jìn)措施的執(zhí)行情況。11.負(fù)責(zé)與評(píng)審機(jī)構(gòu)溝通聯(lián)系，安排評(píng)審咨詢、模擬檢查及正式檢查等具體事務(wù)。12.推廣持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工具與方法，以及安全管理的相關(guān)知識(shí)與技能培訓(xùn)。13.與信息科緊密合作，進(jìn)行質(zhì)量數(shù)據(jù)信息的統(tǒng)計(jì)、評(píng)價(jià)與分析工作，為決策提供數(shù)據(jù)支持。14.完成上級(jí)部門交辦的其他各項(xiàng)工作任務(wù)。2024年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度（四）質(zhì)量控制辦公室的工作范圍及職責(zé)如下：一、工作范圍：質(zhì)量控制辦公室承擔(dān)著全院性質(zhì)量改進(jìn)和醫(yī)院質(zhì)量評(píng)審準(zhǔn)備工作的協(xié)調(diào)職責(zé)，同時(shí)參與全院性制度和跨部門工作流程的制定過程。該辦公室負(fù)責(zé)檢查醫(yī)院各項(xiàng)制度的落實(shí)情況，并負(fù)責(zé)意外事件和質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的收集、分析、反饋及匯報(bào)工作，還積極參與并推動(dòng)跨部門持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的實(shí)施。二、工作職責(zé)：1.在院長及分管副院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下，質(zhì)量控制辦公室負(fù)責(zé)制定年度醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，并督促醫(yī)院各部門予以實(shí)施。2.深入了解和掌握醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及各科室的質(zhì)控要求，確保各項(xiàng)工作的順利進(jìn)行。3.負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解讀，并根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃和評(píng)審周期，制定各階段的評(píng)審工作行動(dòng)計(jì)劃，同時(shí)做好階段性的工作總結(jié)。4.參與全院性制度的制定和修訂工作，并將相關(guān)草案提交至相應(yīng)委員會(huì)進(jìn)行討論，確保每三年或在必要時(shí)對(duì)制度進(jìn)行修訂。5.與相關(guān)科室和員工緊密合作，共同修訂醫(yī)院突發(fā)緊急事件預(yù)案，以應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的緊急情況。6.依據(jù)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院制度，制定并修改醫(yī)療、護(hù)理、后勤等相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量保證（QA）檢查表，確保各項(xiàng)工作的規(guī)范化。7.建立全院性的質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，并根據(jù)指標(biāo)收集和分析結(jié)果的趨勢，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，并上報(bào)至相關(guān)的質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)。8.組織相關(guān)人員對(duì)意外事件進(jìn)行根本原因分析（RCA），并提出有效的改進(jìn)措施，以防止類似事件的再次發(fā)生。9.負(fù)責(zé)收集并上報(bào)衛(wèi)計(jì)委及省衛(wèi)計(jì)委所需的質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)監(jiān)控指標(biāo)，確保信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。10.積極參與醫(yī)院各級(jí)質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)的會(huì)議，并監(jiān)督委員會(huì)提出的改進(jìn)措施的落實(shí)情況，確保改進(jìn)措施得到有效執(zhí)行。11.負(fù)責(zé)聯(lián)系和安排評(píng)審咨詢、模擬檢查及正式檢查等具體事項(xiàng)，確保評(píng)審工作的順利進(jìn)行。12.負(fù)責(zé)對(duì)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工具和方法、安全管理等方面的培訓(xùn)工作，提升全院員工的質(zhì)量意識(shí)和安全素養(yǎng)。13.與信息科協(xié)同進(jìn)行質(zhì)量數(shù)據(jù)信息的統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)和分析工作，為醫(yī)院的質(zhì)量改進(jìn)提供數(shù)據(jù)支持。14.完成上級(jí)部門交辦的其他工作任務(wù)，確保各項(xiàng)工作的圓滿完成。2024年醫(yī)院質(zhì)控科工作制度（五）病程記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，主治醫(yī)師需定期進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字確認(rèn)；手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)等，均應(yīng)詳盡、及時(shí)地填寫于病程記錄中或另行附上手術(shù)記錄單；若經(jīng)治醫(yī)師有所變動(dòng)，交班醫(yī)師需在病程記錄中撰寫交班小結(jié)，接班醫(yī)師則需撰寫接班記錄，階段小結(jié)則由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄中；對(duì)于決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師需撰寫詳盡的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄，轉(zhuǎn)院記錄最終需由科主任簽字，并報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)；各類檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上；出院記錄和死亡記錄需于當(dāng)日完成，內(nèi)容需詳盡，包括病歷摘要、檢查要點(diǎn)、病情轉(zhuǎn)變及治療過程、出院時(shí)情況及出院后的處理方針和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師撰寫，主治醫(yī)師需簽署全名；中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。醫(yī)囑制度方面，凡用于患者的各類藥品和檢查、操作項(xiàng)目均需下達(dá)醫(yī)囑，并記入醫(yī)囑記錄；醫(yī)囑一般在患者入院后兩小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明、內(nèi)容清晰，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確無誤，如需更改或撤銷，應(yīng)用紅筆注明“取消”并簽名；醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑需認(rèn)真負(fù)責(zé)，每項(xiàng)醫(yī)囑通常僅包含一個(gè)內(nèi)容，不得未見患者即下醫(yī)囑；手術(shù)后和分娩后患者需停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑，重新開具并轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單；長期住院患者，每月需對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行整理。醫(yī)院質(zhì)控科工作職責(zé)概述如下：負(fù)責(zé)全院各工作環(huán)節(jié)質(zhì)量的全面監(jiān)控，尤其關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行與落實(shí)；依據(jù)上級(jí)規(guī)定及醫(yī)院醫(yī)療工作核心，制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案，涵蓋目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等；制定本科室工作制度及計(jì)劃，定期進(jìn)行總結(jié)、分析和反饋；研究提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、強(qiáng)化日常監(jiān)控的方法，構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系及評(píng)價(jià)方法；定期或不定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核與評(píng)價(jià)，評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成情況，并提出改進(jìn)措施；具體職責(zé)包括基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的監(jiān)控，如完善醫(yī)療規(guī)章制度、提高全員質(zhì)量意識(shí)、組織病歷質(zhì)量檢查、監(jiān)控關(guān)鍵醫(yī)療指標(biāo)、匯