AI技術(shù)在醫(yī)院病歷質(zhì)控管理中的應(yīng)用

AI技術(shù)在醫(yī)院病歷質(zhì)控管理中的應(yīng)用XXX醫(yī)院

2XXX醫(yī)院創(chuàng)建于1955年，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健于一體的國家綜合三級甲等醫(yī)院。全國首批“百姓放心示范醫(yī)院”、

"國家級愛嬰醫(yī)院"、

"國家腦卒中篩查與防治基地"、

"國家卓越醫(yī)生教育培訓(xùn)計(jì)劃基地"、

"國家衛(wèi)計(jì)委腹腔鏡-

內(nèi)鏡培訓(xùn)基地"、

"國家衛(wèi)計(jì)委冠心病介入培訓(xùn)基

地"。河南省首家中國循證醫(yī)學(xué)中心河南地區(qū)分中心，

建有河南大學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)院士專家工作站。醫(yī)院總占地面積150畝，擁有南北兩個(gè)院區(qū)，編

制病床3000張。南院區(qū)以收治外科和心血管內(nèi)科患者為主，北院區(qū)以收治內(nèi)科患者和教學(xué)、科研為主。3有一種醫(yī)生必須寫的文章

—

它叫病歷！有一種學(xué)醫(yī)人都體會(huì)過的痛

—它叫寫病歷！有一種無奈的現(xiàn)實(shí)

—它叫醫(yī)療資源分布不

均和醫(yī)療從業(yè)人員嚴(yán)重不足！有一種無解的矛盾

—它叫日益增長的患者

就醫(yī)需求與醫(yī)生有限的工作時(shí)間！病歷--醫(yī)生無法言表的痛

4電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）（2017版）》住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（20xx版）》住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）2010版》十三五”全國人口健康信息化發(fā)展規(guī)劃》關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》《《《《《“《《“《《《關(guān)于進(jìn)一《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《中華人民共和國民法通則》《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國電子簽名法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》《病歷書寫基本規(guī)范》5《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》[國令第701號

]（2018年10月1日起實(shí)施）第十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度

，設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或者配備專（兼）職人員

，加強(qiáng)對診斷、治療、護(hù)理、藥事、檢查等工作的規(guī)范化管理

，優(yōu)化服務(wù)流程

，提高服務(wù)水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理

，完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識別、評估和防控措施

，定期檢查措施落實(shí)情況

，及時(shí)消除隱患。第二十四條

發(fā)生醫(yī)療糾紛需要封存、啟封病歷資料的

，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下進(jìn)行。

封存的病歷資料可以是原件

，也可以是復(fù)制件

，

由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。病歷尚未完成需要封存的

，對已完成病歷先行封存；病歷按照規(guī)定完成后

，再對后續(xù)完成部分進(jìn)行封存。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對封存的病歷開列封存清單

，

由醫(yī)患雙方簽字或者蓋章

，各執(zhí)一份。病歷資料封存后醫(yī)療糾紛已經(jīng)解決

，或者患者在病歷資料封存滿3年未再提出解決醫(yī)療糾紛要求的

，

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行啟封?！蛾P(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》[國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕20號]四.（

一）.3.

加強(qiáng)質(zhì)量控制和評價(jià)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要利用電子病歷信息系統(tǒng)開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制

、效果和效率指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析和評價(jià)

。建立質(zhì)量控制信息化指標(biāo)體系

，確立質(zhì)控節(jié)點(diǎn)和方法

，實(shí)施全程、實(shí)時(shí)、全面醫(yī)療質(zhì)量控制。開展醫(yī)療管理相關(guān)檢查和醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審評價(jià)工作應(yīng)當(dāng)充分利用電子病歷信息系統(tǒng)

，通過線上或線下

，標(biāo)準(zhǔn)端口或插件采集數(shù)據(jù)

，遠(yuǎn)程分析評價(jià)

，實(shí)現(xiàn)“

四減少一提高

”

，

即減少現(xiàn)場檢查專家數(shù)量、現(xiàn)場檢查內(nèi)容、現(xiàn)場檢查時(shí)間、現(xiàn)場人為干擾和提高檢查結(jié)果真實(shí)可靠性。國家衛(wèi)健委對病案質(zhì)量的相關(guān)要求6發(fā)揮基礎(chǔ)性作用病案質(zhì)量體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療質(zhì)量提升必須推動(dòng)病案質(zhì)量提升提供基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)質(zhì)量數(shù)據(jù)來源于病案，并真實(shí)反映能力制定科學(xué)評價(jià)方法加大病案數(shù)據(jù)挖局、提取、分析力度，圍繞質(zhì)量績效，運(yùn)用現(xiàn)代評價(jià)

方法開展多維度、多層次評價(jià)評價(jià)結(jié)果應(yīng)用目標(biāo)責(zé)任考核、重點(diǎn)專科評價(jià)、醫(yī)院等級評審、重大專項(xiàng)測評、資源

下沉測評病案質(zhì)量

應(yīng)用依據(jù)方法作用7病歷質(zhì)控的現(xiàn)狀

問題一：三級質(zhì)控中醫(yī)師自評和科室質(zhì)控流于形式

，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)部門和質(zhì)控部門壓力大

問題二：病案質(zhì)控量低于

國家標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院評級信息化評級科室病案質(zhì)控覆蓋率低，大量病案沒有質(zhì)控病案質(zhì)量三級

質(zhì)控醫(yī)務(wù)部醫(yī)師普遍現(xiàn)狀國家標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療

質(zhì)量質(zhì)控量應(yīng)超過全院病案量的

20%多數(shù)醫(yī)院病案質(zhì)控覆蓋率

3-5%≧20%3-5%抽

查支

撐8

問題四：質(zhì)控中無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷造成醫(yī)療糾紛

敗訴和醫(yī)保拒付具有臨床醫(yī)學(xué)背景的高學(xué)歷質(zhì)控專員；豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；熟練掌握并按質(zhì)控知識。

問題三：主觀因素和個(gè)體素養(yǎng)影響大于客觀評價(jià)·據(jù)統(tǒng)計(jì)，幾乎所有醫(yī)療糾紛涉及的病歷都有缺陷·醫(yī)保拒付的依據(jù)主要是病歷書寫不合規(guī)人工質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，

質(zhì)控過程不細(xì)致，對病例評價(jià)不客觀，容易礙于情面

降低標(biāo)準(zhǔn)，

易受疲勞等因素影響。60%-70%的醫(yī)療糾紛通過人民調(diào)解受理遵循規(guī)范要求《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》病歷質(zhì)控的現(xiàn)狀90%60-70%85%國家規(guī)定質(zhì)控專員人數(shù)與醫(yī)院床位數(shù)比需超過人員能力要求行業(yè)現(xiàn)狀多數(shù)醫(yī)院質(zhì)控員人數(shù)不夠人工質(zhì)控受主觀因素影響大85%以上醫(yī)院未達(dá)標(biāo)醫(yī)療缺陷是醫(yī)療糾紛賠償主體，占

90%。其中85%的醫(yī)療糾紛通過人民調(diào)解解決《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》1:509病歷質(zhì)控面臨

選擇：增加病歷質(zhì)控

人員or引入新

技術(shù)10提高質(zhì)控效率，優(yōu)化質(zhì)控流程保證質(zhì)控質(zhì)量精準(zhǔn)定位原因，便于改進(jìn)全面提供病案及醫(yī)院管理質(zhì)量將病案質(zhì)控結(jié)果及缺陷原因即時(shí)反饋至病案書寫人員

，提醒

修正

，并對修正后結(jié)果再次進(jìn)

行判斷內(nèi)置國內(nèi)及行業(yè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，

自動(dòng)將其應(yīng)用于平臺上全部病歷

進(jìn)行質(zhì)量分析

，并進(jìn)行評分及

級別劃分對每一份獨(dú)立病案及各病種、各科室、全院等多級別的病案進(jìn)行缺陷原因分析

，指出問題

及原因?qū)θ阂焉杉懊咳招律刹“高M(jìn)行及時(shí)的質(zhì)量分析、評分及級別劃分契合

PDCA循環(huán)，科學(xué)管理質(zhì)控流程

質(zhì)控人員

質(zhì)控人員Check（檢查）

缺陷原因分析Plan（計(jì)劃）

質(zhì)控范圍規(guī)劃Do（執(zhí)行）

病案質(zhì)量分析Act

（處理）缺陷修正AI系統(tǒng)AI系統(tǒng)11今日***主

治

醫(yī)師查房

，

患者左側(cè)肢體麻木

、

無力

，

行

走不穩(wěn)

，

無頭痛

、

頭暈

、

惡心等不適

，

無發(fā)熱

，

無肢體抽搐

，

無進(jìn)食水

嗆

咳，食納可

，

二便調(diào)

，夜眠可

。查體：

神清

，

言語流利

，

記憶力

、定向力

、計(jì)算

力尚可

，

雙側(cè)瞳孔等大等圓

，

直徑

約3mm

，對光反射靈敏，眼球各

向運(yùn)動(dòng)

充

分

，

眼震（－

）

，

雙側(cè)額紋對稱

，

雙側(cè)鼻唇溝

等深

，

示齒

兩

側(cè)

口

角對稱

，

伸舌居中

，

左側(cè)

顏

面及肢體針

刺

覺

下

降，右側(cè)上下肢肌力5級

，左上肢肌力5－級

，左下肢肌力4級

，四肢肌張力正常，

四肢各肌腱反射存在（++）

，雙側(cè)巴氏征陰性?；羰险鳎ǎ?/p>

。腦膜刺激征（－）

。左下肢跟膝脛試驗(yàn)完成差。血RT回報(bào)：

WBC12.36*10^9/L，HGB173.1g/L；血乙肝抗體、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV陰性；尿

RT+沉

渣：

G

LU1+

，

BACT141

.4/UL

，

余

正

常；

血生

化：

TBA17

.4umol/L

，

HDL0

.

79mmol/L

，

TG3

.

75mmol/L

，

C

RP19

.4mg/L。頭顱CT回報(bào)：左側(cè)放射冠區(qū)多發(fā)腔隙灶。胸部X片示：心肺未見明顯異常。心電圖回報(bào)：正常。人工智能進(jìn)行病歷質(zhì)控的步驟第一步.學(xué)習(xí)理解病歷*以主治醫(yī)生查房記錄為例12人工智能進(jìn)行病歷質(zhì)控的步驟第一步.學(xué)習(xí)理解病歷*以主治醫(yī)生查房記錄為例13人工智能進(jìn)行病歷質(zhì)控的步驟查房

檢查結(jié)果回執(zhí)第二步.形成醫(yī)療邏輯結(jié)構(gòu)脈絡(luò)庫*以主治醫(yī)生查房記錄為例14人工智能進(jìn)行病歷質(zhì)控的步驟、第三步.

根據(jù)脈絡(luò)庫信息進(jìn)行邏輯判斷

診斷與鑒別診斷建議1234左側(cè)搏動(dòng)樣頭痛

1

日左側(cè)肢體無力

1

日左側(cè)肢體麻木

1

日行走不穩(wěn)

1

日無肢體抽搐無進(jìn)食水嗆咳年齡：56歲性別：男無惡心無頭暈診斷建議顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)損傷腦出血腦梗塞15體格檢查一般情況：發(fā)育正常

，營養(yǎng)良好

，正力體型

，輪椅推入病房

，主動(dòng)體位

，查體合作。神清

，言語流利。皮膚粘膜淋巴結(jié)：全身皮膚及鞏膜未見黃染

，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。下腹部可見一長約25cm縱行手術(shù)疤痕。頭面部：頭無畸形

，結(jié)膜未見水腫。雙耳廓及鼻無畸形

，無異常分泌物。咽無充血

，雙軟腭抬起不對稱。頸部：頸部對稱

，頸無抵抗

，氣管居中，

甲狀腺未觸及腫大

，未聞及血管雜音。胸部：胸廓對稱

，兩側(cè)呼吸對稱，無胸膜摩擦感

，觸覺語顫雙側(cè)對稱。

叩診呈清音

，雙肺呼吸音清

，未聞及干濕性啰音。心界叩診不大

，未觸及震顫

，心率76次/分

，律齊

，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音

，未聞及心包摩擦音。腹部：腹膨隆

，未見腸型及蠕動(dòng)波

，全腹軟

，無壓痛及反跳痛

，肝脾肋下未觸及

，移動(dòng)性濁音陰性

，雙腎區(qū)無叩擊痛

，腸鳴音4次/分

，未聞及血管雜音。脊柱四肢：脊柱無畸形，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)靈活，

四肢未見水腫，雙下肢靜脈無曲張。二陰及排泄物：未查。?？魄闆r：神清

，言語流利

，記憶力、定向力、計(jì)算力尚可，雙側(cè)瞳孔等大等圓

，直徑約3mm

，對光反射靈敏

，

眼球各向運(yùn)動(dòng)充分

，

眼震（－）

，雙側(cè)額紋對稱

，雙側(cè)鼻唇溝等深

，示齒兩側(cè)口角對稱

，伸舌居中

，左側(cè)顏面及肢體針刺覺下降

，右側(cè)上下肢肌力5級

，左上

肢肌力5－級

，左下肢肌力4級

，

四肢肌張力正常

，

四肢各肌腱反射存在（++）

，雙側(cè)巴氏征陰性?；羰险鳎ǎ?/p>

。腦膜刺激征（－）

。左下肢跟膝脛試驗(yàn)完成差。診斷分析【麻木】缺失如下項(xiàng)：起病緩急、頻率、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀、緩解方式；【無力】缺失如下項(xiàng)：起病緩急、頻率、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀、緩解方式；【頭痛】缺失如下項(xiàng)：起病緩急、頻率、程度、伴隨癥狀、緩解方式；主訴左側(cè)肢體麻木、無力1天。現(xiàn)病史家族史第四步對病歷書寫提供智能提醒入院診斷

初步診斷：左側(cè)肢體麻木無力待查

結(jié)腸息肉術(shù)后個(gè)人史生于原籍，今年來京工作，生活、工作條件尚可。吸煙史近40年，去年戒煙。少量飲酒。診斷參考：腦梗塞鑒別診斷方向：腦出血，顱內(nèi)損傷，顱內(nèi)腫瘤

檢查建議：輔助檢查：頭顱CT平掃|

MRI|心電圖檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：個(gè)人史描述有缺陷地方病及傳染病描述、職業(yè)和工作條件描述缺陷、冶游史描述缺陷?；颊咦蛉障挛鐭o明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木、無力

，癥狀逐漸加重，至今日仍未見緩解

，遂由家屬送至我院門診就診

，為求系統(tǒng)診治

，

由門診以“左側(cè)肢體麻木無力

待查”收入院。入院癥見：患者左側(cè)肢體麻木、無力

，行走不穩(wěn)

，左側(cè)搏動(dòng)樣頭痛

，無頭暈、惡心等不適，無肢體抽搐

，無進(jìn)食水嗆咳，食納可。既往史婚育史“伴隨癥狀”缺失如下項(xiàng)：眩暈、嘔吐、失語、昏迷、吞咽困難、大小便失禁。書寫建議：難以明確診斷時(shí)，需列出可能性較大的疾病作為參考體溫：36.2℃脈搏：76次/分呼吸：

18次/分血壓：mmHg血常規(guī)心肌缺血標(biāo)志物

凝血功能缺失如下項(xiàng)：

精神、睡眠、二便、體重。生命體征描述有缺陷主要癥狀描述有缺陷一般情況描述有缺陷血生化

血糖腎功能血壓數(shù)值缺失。入院記錄|||一般情況：患者老年男性現(xiàn)病史：患者昨日下午無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木、無力

，癥狀逐漸加重

，至今日仍未見緩解

，遂由家屬送至我院門診就診

，為求系統(tǒng)診治

，

由門診以“左側(cè)肢體麻木無力待查”收入院。入院癥見：患者左側(cè)肢體麻木、無力

，行走不穩(wěn)

，左側(cè)搏動(dòng)樣頭痛

，無頭暈、惡心等不適，無肢體抽搐

，無進(jìn)食水嗆咳，食納可。查體：體溫：

36.2℃脈搏：76次/分呼吸：18次/分血壓：mmHg診療計(jì)劃：首次病程記錄部分內(nèi)容與入院記錄的現(xiàn)病史、體格檢查雷同性達(dá)100%。診斷治療計(jì)劃不清晰診療計(jì)劃過于籠統(tǒng)，需提煉概括。缺失如下項(xiàng)：

擬診討論、鑒別診斷、具體醫(yī)囑。一般情況：發(fā)育正常

，營養(yǎng)良好

，正力體型

，輪椅推入病房

，主動(dòng)體位

，查體合作。神清

，言語流利。皮膚粘膜淋巴結(jié)：全身皮膚及鞏膜未見黃染

，淺表淋巴結(jié)未觸

及腫大。下腹部可見一長約25cm縱行手術(shù)疤痕。頭面部：頭無畸形

，結(jié)膜未見水腫。雙耳廓及鼻無畸形

，無異常分泌物。咽無充血

，雙軟腭抬起不對稱。頸部：頸

部對稱

，頸無抵抗

，氣管居中，

甲狀腺未觸及腫大

，未聞及血管雜音。胸部：胸廓對稱

，兩側(cè)呼吸對稱，無胸膜摩擦感

，觸覺語顫雙側(cè)對稱。

叩診呈清音

，雙肺呼吸

音清

，未聞及干濕性啰音。心界叩診不大

，未觸及震顫

，心率76次/分

，律齊

，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音

，未聞及心包摩擦音。腹部：腹膨隆

，未見腸型及蠕

動(dòng)波

，全腹軟

，無壓痛及反跳痛

，肝脾肋下未觸及

，移動(dòng)性濁音陰性

，雙腎區(qū)無叩擊痛

，腸鳴音4次/分

，未聞及血管雜音。脊柱四肢：脊柱無畸形，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)靈活，四肢未見水腫，雙下肢靜脈無曲張。二陰及排泄物：未查。專科情況：神清

，言語流利

，記憶力、定向力、計(jì)算力尚可，雙側(cè)瞳孔等大等圓

，直徑約3mm

，對光反射

靈敏

，

眼球各向運(yùn)動(dòng)充分

，

眼震（－）

，雙側(cè)額紋對稱

，雙側(cè)鼻唇溝等深

，示齒兩側(cè)口角對稱

，伸舌居中

，左側(cè)顏面及肢體針刺覺下降

，右側(cè)上下肢肌力5級

，左上

肢肌力5－級

，左下肢肌力4級

，

四肢肌張力正常

，

四肢各肌腱反射存在（++）

，雙側(cè)巴氏征陰性?；羰险鳎ǎ?/p>

。腦膜刺激征（－）

。左下肢跟膝脛試驗(yàn)完成差。出院記錄（++）

，雙側(cè)巴氏征陰性?；羰险鳎ǎ?/p>

。腦膜刺激征（－）

。左下肢跟膝脛試驗(yàn)完成差。血RT回報(bào)：

WBC12.36*

10

^9/L

，

HGB173.

1g/L；血乙肝抗體、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV陰性；尿RT+沉渣：GLU1+

，

BACT141.4/UL

，余正常；血生化：

TBA17.4umol/L

，

HDL0.79mmol/L

，TG3.75mmol/L

，CRP19.4mg/L。頭顱CT回報(bào)：左側(cè)放射冠區(qū)多發(fā)腔隙灶。胸部X片示：

心肺未見明顯異常。心電圖回報(bào)：正常。今日***主治醫(yī)師查房

，患者左側(cè)肢體麻木、無力

，行走不穩(wěn)

，無頭痛、頭暈、惡心等不適

，無發(fā)熱

，無肢體抽搐

，無進(jìn)食水嗆咳

，食納可，二便調(diào)

，夜眠可。查體：

神清

，言語流利

，記憶力、定向力、計(jì)算力尚可

，雙側(cè)瞳孔等大等圓

，直徑約3mm

，對光反射靈敏

，

眼球各向運(yùn)動(dòng)充分

，

眼震（－）

，雙側(cè)額紋對稱

，雙側(cè)鼻唇溝等

深

，示齒兩側(cè)口角對稱

，伸舌居中

，左側(cè)顏面及肢體針刺覺下降

，右側(cè)上下肢肌力5級

，左上肢肌力5－級

，左下肢肌力4級，

四肢肌張力正常

，

四肢各肌腱反射存在診斷依據(jù)分析合理性：合理充分性：充分診斷參考：左側(cè)放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞ICD選擇參考：

I63.905

多發(fā)性腦梗死治療方案建議：一般治療：出院記錄描述有缺陷無病情相關(guān)信息。

出院首次病程記錄缺失如下項(xiàng)：診斷依據(jù)、鑒別診斷。病例特點(diǎn)未歸納。與入院記錄雷同20xx-07-

19病程記錄20xx-07-

16***主任醫(yī)師查房調(diào)控血壓、血糖、體溫

營養(yǎng)支持血管內(nèi)介入治療···呼吸功能維持心臟監(jiān)測?？浦委煟喝芩ㄖ委熆寡“逯委?/p>

1

-神內(nèi)護(hù)理

，低鹽低