外科病例分析

女性，33歲，因甲狀腺功能亢進入院。查體：T36.6℃，P110次/分，R19次/分BP125/75mmHg，甲狀腺Ⅱ°腫大。病人身高165㎝，體重45kg，近3個月來體重下降5kg，快步行走200米后即有心慌、氣短和出汗。病人行甲狀腺大部分切除手術后第天，突然出現(xiàn)提問體溫39.2℃，脈搏132次/分，寒戰(zhàn)、大汗、煩躁和嘔吐等表現(xiàn)。問：①列出該病人術前存在的兩個主要的護理診斷/問題。②該病人術后可能出現(xiàn)了哪種并發(fā)癥？主要處理措施有哪些？預防的關鍵是什么？答：1.（1）營養(yǎng)失調(diào)（低于集體需要量）：與代謝增高導致代謝需求大于攝入有關。（2）活動無耐力：與甲狀腺功能亢進導致肌肉無力有關。2.可能發(fā)生了甲狀腺危象，處理方法包括吸氧、建立靜脈通道、降溫、給予碘劑、腎上腺皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)靜劑、腎上腺素能阻滯劑和毛地黃制劑等。預防的關鍵在于做好充分的術前準備，待基礎代謝率降至正常范圍再手術。女性，40歲，原發(fā)性甲亢2年，入院前1個月基礎代謝率+40%，性情急躁，檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺腺體較大。局麻下行甲狀腺大部分切除術后6小時，病人煩躁不安，呼吸困難，發(fā)紺，脈搏102次/分，問：病人現(xiàn)在出現(xiàn)了哪種并發(fā)癥？可能的原因？應如何處理？答：病人出現(xiàn)了呼吸困難和窒息。原因：1）切口出血2）喉頭水腫3）痰液阻塞4）氣管塌陷（甲狀腺大部切除后，長期受壓軟化的氣管失去支撐而塌陷）5）雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。處理：立即查看傷口，辨明原因?qū)σ驅(qū)ΠY處理。如清除痰液，對后頭水腫者給予大劑量激素等，必要時敞開傷口清除血腫，結(jié)扎血管，若情況仍不能改善，可進行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。男性，65歲，慢性便秘多年。近半年來發(fā)現(xiàn)，站立時陰囊部位出現(xiàn)腫塊，呈梨形，平臥時可還納。體檢發(fā)現(xiàn)外環(huán)擴大，囑病人咳嗽指尖有沖擊感，平臥回納腫塊后，手指壓迫內(nèi)環(huán)處，站立咳嗽，腫塊不再出現(xiàn)，擬診腹外疝，擬行疝成形術。問：為避免術后復發(fā)該病人術前準備中最重要的措施是什么？該病人行疝修補術后的護理措施是什么？答：1）應解除導致腹內(nèi)壓增高的因素，如有咳嗽、便秘、排尿困難等應給予治療，吸煙者應戒煙。注意保暖避免受涼感冒。多飲水、多吃蔬菜等粗纖維食物，以保持大便通暢。練習床上大小便，預防術后排便、排尿困難。術前認真?zhèn)淦?，避免術后感染。2）及時給予止痛劑。避免術后腹內(nèi)壓增高。取平臥位，膝下墊一軟枕，使髖關節(jié)微曲，以減小腹壁張力及減輕切口疼痛，術后不宜過早下床活動。給予陰囊支撐或用冰袋冷敷。臥床休息也可阻止和控制腫脹，觀察并預防腸梗阻、感染、出血等并發(fā)癥。男性，40歲，診斷為十二指腸潰瘍，行畢Ⅱ式胃大部切除術后2周，常常在餐后20分鐘左右出現(xiàn)上腹脹滿、惡心、腸鳴和腹瀉，并伴心慌、出汗、乏力、面色蒼白，甚至虛脫，自訴平臥數(shù)分鐘后可好轉(zhuǎn)。病人及家屬非常緊張，向你詢問“我現(xiàn)在的情況正常嗎？我出現(xiàn)了什么問題？”“原因是什么？”“我應該如何避免它發(fā)生？”請問應該如何向該病人和家屬做詳細的解釋和指導？答：這是胃大部切除術后，胃排空過快所致，我們稱為傾倒綜合征，根據(jù)進食后出現(xiàn)癥狀的時間可分為早、晚期兩種類型。這種情況屬于早期傾倒綜合征?？梢越?jīng)過調(diào)整飲食，包括少食多餐，避免過甜食物，減少液體攝入量等，癥狀可減輕或消失。如果癥狀嚴重而持久的病人，應手術治療。女性，28歲，體重50kg，因燒傷入院。燒傷面積60%，可見焦痂，創(chuàng)面吳水皰，蠟白，感覺消失，皮溫低，并伴有嚴重呼吸道燒傷。入院時神志清楚，但表情淡漠，呼吸困哪，血壓10.0/7.kPa，血紅蛋白尿。實驗室檢查：Ph7.312，HCO3ˉ15.1mmol/L，PaCO255mmHg，PaO250mmHg，K+4.2mmol/L，Na+135mmol/L，CLˉ101mmol/L。問：①目前醫(yī)療診斷是什么？②列舉三個主要護理診斷③主要護理措施是什么？答：1）目前醫(yī)療診斷是重度燒傷伴輕度酸中毒。2）主要護理診斷：皮膚完整性受損：與燒傷有關。體液不足：與燒傷時血管組織細胞壁通透性增加，導致體液大量滲出有關。營養(yǎng)失調(diào)：與分解代謝旺盛和攝入不足有關。3）主要護理措施是焦痂創(chuàng)面處理，液體療法，糾正酸中毒，營養(yǎng)支持，防止感染。男性，36歲，體重60kg，不慎被蒸汽噴傷面部、前胸腹部和雙上臂，面部紅斑、疼痛、無水泡，其余部位劇痛，有大水泡。問：①問燙傷總面積②深度？③燙傷后第一個24小時應補丟失液量是多少答：1）燙傷總面積為20%。2）深度：Ⅰ度3%，淺Ⅱ度20%，但Ⅰ度燒傷不計入燒傷總免。3）燙傷后第一個24小時應補丟失液體量是1800ml。男性，20歲，1周前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹脹痛，伴間斷惡心、嘔吐，吐胃內(nèi)容物。入院前3天起，疼痛加重，嘔吐次數(shù)增加，伴有少量排氣排便，查體：T36.8℃，P84次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，皮膚粘膜干燥，眼窩凹陷，中等程度腹脹，全腹輕壓痛，無固定壓痛點，腸鳴音亢進，移動性濁音陰性，腹部X線平片可見小腸多個氣液平面?；颊咴?年前因急性闌尾炎行闌尾切除術。診斷為粘連性腸梗阻。問：目前的治療原則是什么？列出兩個主要護理診斷。主要護理措施有哪些？答：目前的治療原則：對單純性腸梗阻、不完全性腸梗阻，特別是廣泛粘連者，一般采用非手術治療。非手術治療期間應嚴密觀察病情，若不見好轉(zhuǎn)甚至病情加重，或可能有絞窄發(fā)生，應及早手術治療。對反復頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻也應考慮手術治療。主要護理診斷：疼痛：與腸內(nèi)容物不能正常運行或通過障礙有關。體液不足：與嘔吐、腹腔及腸腔積液，胃腸減壓有關。主要護理措施：1）胃腸減壓的護理：留置胃腸減壓期間應保持管道通暢、有效，按時做好口腔護理，減輕病人不適感。觀察引流液的顏色、性狀以協(xié)助判斷梗阻的部位、程度，并記錄引流量作為補液的參考，以保證病人的出入液量平衡。2）腹痛的護理：遵醫(yī)囑使用解痙止痛藥物，確定無腸絞窄或腸麻痹后，可使用阿托品類解痙藥解除胃腸道平滑肌痙攣，使腹痛得以緩解。但禁用嗎啡類止痛藥物，以免掩蓋病情而延誤治療。還可熱敷腹部、針灸雙側(cè)足三里穴，如無絞窄性腸梗阻可遵醫(yī)囑從胃管注入液體石蠟等方法來緩解疼痛。3）嘔吐的護理：病人嘔吐時應將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)或坐起，以防嘔吐物吸入氣管，導致窒息或吸入性肺炎。嘔吐后及時清除嘔吐物，協(xié)助其漱口，保持口腔清潔。注意觀察并記錄嘔吐物的顏色、性狀、量及嘔吐時間、次數(shù)等，并及時告知醫(yī)生。4）補液的護理：根據(jù)病情、年齡以及出量的多少、性狀并結(jié)合血氣分析和血清電解質(zhì)的結(jié)果補充液體及電解質(zhì)，必要時輸血，以維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。注意，應保證輸液的通常，并觀察有無輸液反應。女性，55歲，突然上腹痛6小時，伴高熱，皮膚鞏膜發(fā)黃。既往：膽總管結(jié)石2年。體檢：一般情況差，T39.8℃，P126次/分，R24次/分，BP10.6/8.0kPa，四肢濕冷，皮膚發(fā)花，心肺（—），腹軟，右上腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），Murphy征（+），腸鳴音弱。問：醫(yī)療診斷是什么？目前治療原則是什么？護理要點有哪些？答：病人最可能的診斷為急性梗阻性化膿性膽管炎（突發(fā)上腹痛6小時，伴有高熱、皮膚鞏膜發(fā)黃。既往：膽總管結(jié)石兩年，右上腹壓痛（+），反跳痛（+）肌緊張（+）Murphy征（+）。治療原則：應在抗休克（休克表現(xiàn)：BP10.6/8.0kPa，四肢濕冷，皮膚發(fā)花）的基礎上立即行手術解除膽道梗阻。護理要點：立即做好其他術前常規(guī)準備，同時執(zhí)行糾正休克的措施，包括糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，應用廣譜抗菌藥等，應同時給維生素K1靜脈滴注。女性，27歲，教師，婚后1年，因大便次數(shù)增多，肛門墜脹感，血便、膿血便2年，到醫(yī)院就診，直腸指征：距肛緣4cm觸及一環(huán)形腫物，質(zhì)硬、活動度差，推指指套有染血。病理檢查：直腸低分化腺癌。問：可能選擇的手術方式？為什么？術前應作哪些準備？答：可能選擇的手術為Miles手術。因為患者年輕女性，一般情況尚可，腫塊距肛緣4cm，病理檢查提示“直腸低分化腺癌”完全符合Miles手術的指征。術前準備：1）心理護理：根據(jù)病人實際心理承受能力，與家屬共同做好安慰、解釋工作，解釋治療過程，尋求合適時機幫助病人盡快面對疾病，積極配合治療及護理。注意對于造口病人，醫(yī)護人員應及時有針對性地給予安慰和鼓勵，并做好解釋工作。2）加強營養(yǎng)：給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的少渣飲食，必要時少量多次輸血，以糾正貧血和低蛋白血癥，增強手術耐受力3）腸道準備：充分的腸道準備可減少術中污染腹腔，防止術后腹脹和切口感染等并發(fā)癥，促進吻合口愈合，對保證手術的成功有重要意義。①術前3天口服非腸道吸收的抗菌藥物，如紅霉素、新霉素和滅滴靈，以殺滅腸道細菌或使其降低到最少數(shù)目，②術前3天進少渣半流食，術前兩日起進流質(zhì)飲食，需要時靜脈補充水、電解質(zhì)溶液③口服維生素K，以補充因殺滅腸道細菌所導致的維生素K減少④術前一天下午回或晚上口服瀉劑或通便灌腸，術日晨清潔灌腸。男性，44歲，左下肢間歇性跛行1年，左側(cè)足踝部發(fā)涼、麻木多年，有23年吸煙史，居住在北方寒冷潮濕地區(qū)。檢查見患肢蒼白，皮溫較健側(cè)低2℃，左小腿皮膚汗毛減少，左側(cè)足背動脈搏動減弱，Buerger征陽性，被診斷為血栓閉塞性脈管炎。問：①該病人發(fā)病的相關因素？②目前該病人可能處于疾病的哪一時期？③對該病人進行一般療法的主要內(nèi)容有哪些？答：1.相關因素：1）外來因素主要有吸煙、潮濕與寒冷的生活環(huán)境、慢性損傷和感染有關，2）內(nèi)在因素主要有自身免疫功能紊亂、血液高凝狀態(tài)、性激素和前列腺素失調(diào)以及遺傳因素等有關。2.處于疾病的第一期局部缺血期。3.對該病人進行一般療法的主要內(nèi)容有：針對本病有關致病因素，指導病人嚴格戒煙、防潮、保暖、防外傷，并堅持患肢鍛煉，如進行肢體抬高訓練。如果疼痛嚴重給予止痛藥和鎮(zhèn)靜劑，但應慎用易成癮藥物，如嗎啡和哌替啶。男性，50歲，頭痛6個月，用力時加重，多見于清晨及晚間，常伴有惡心，有時嘔吐。經(jīng)CT檢查診斷為顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)壓增高，為行手術治療入院。入院后第3天，因便秘、用力排便，突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，左側(cè)肢體癱瘓，隨即意識喪失。體檢：血壓155/86mmHg，呼吸16次/分，脈搏55次/分。右側(cè)瞳孔散大，對光反應消失。問：①病人目前出現(xiàn)何種問題？為什么？②應如何解決此類病人便秘問題？③目前的急救護理措施有哪些？答：1.病人可能出現(xiàn)了小腦幕切跡疝。因用力排便、腹內(nèi)壓增高，導致顱內(nèi)壓急驟上升，而出現(xiàn)腦疝，2.可以鼓勵病人多吃水果和蔬菜，并可口服緩瀉劑以防止便秘。若已有便秘發(fā)生，可以使用開塞露或低壓小劑量灌腸，必要時，戴手套掏出糞塊，但不可高壓灌腸。3.做好腦疝急救護理男性，78歲，摔傷后4小時，右側(cè)額部著地，進行性意識障礙加重1小時，肢體無自主活動。查體：右側(cè)瞳孔6mm，對光反應消失，左側(cè)3mm，對光反應遲鈍。脈搏120次/分，呼吸20次/分，血壓150/70mmHg，體溫37.2℃。意識不清，呼之不應，壓眶上神經(jīng)無反應，雙側(cè)腱反射可對稱引出，左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)巴氏征（—）。輔助檢查：頭顱CT示慢性硬腦膜下血腫，右額葉廣泛腦挫裂傷。問：①病人目前意識狀態(tài)如何？②目前是否存在需要緊急處理的問題？為什么？如何處理？答：病人目前意識狀態(tài)處于昏迷狀態(tài)。目前需要緊急處理的問題是防止顱內(nèi)壓升高，預防腦疝的發(fā)生。因為有明確的外傷史，患者已處于昏迷狀態(tài)，左側(cè)巴氏征（+），頭顱CT示慢性硬腦膜下血腫，右額葉廣泛腦挫裂傷，這些客觀指標都提示有發(fā)生顱內(nèi)壓升高的可能。處理要點：1）體位：抬高床頭15~30度2）持續(xù)給養(yǎng)3）觀察生命體征、瞳孔變化，監(jiān)測顱內(nèi)壓4）保持呼吸道通暢，必要時盡早氣管切開5）避免劇烈咳嗽6）脫水治療7）遵醫(yī)囑使用激素。男性，35歲。胸部外傷致右側(cè)第5肋骨骨折并發(fā)氣胸，呼吸極度困難，發(fā)紺，出冷汗。體檢：R24次/分，P100次/分，BP10.6/8kPa（80/60mmHg），氣管向左側(cè)移位，右胸廓飽滿，叩診呈鼓音，呼吸音消失，頸胸部有廣泛皮下氣腫等。急診醫(yī)師立即給予胸腔閉式引流。問：①分析此病人出現(xiàn)極度呼吸困難、發(fā)紺的原因。②如何護理留置胸腔閉式引流管的病人？答：此病人出現(xiàn)極度呼吸困難、發(fā)紺的原因：肋骨骨折并發(fā)氣胸，胸腔負壓變化，氣體交換障礙，可以出現(xiàn)呼吸極度困哪，骨折伴有出血，R24次/分，P100次/分，BP10.6/8kPa（80/60mmHg）機體供血不足，加重呼吸困難。引流管護理：1）妥善固定引流管：胸腔閉式引流主要是靠重力引流，水封瓶應置于病人胸部水平下60~100cm。2）保持引流裝置的密閉和無菌：為避免空氣進入胸膜腔，引流瓶應用密閉的橡皮塞，所有的結(jié)頭應連接緊密。3）保持引流通暢：病人常為半臥位，鼓勵病人咳嗽、深呼吸運動，使體液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺充分擴張，防止管道受壓、扭曲、堵塞和滑脫，定時擠壓引流管，可用一只手固定引流管，另一只手握緊引流管向引流瓶方向滑動，通過擠壓引流管可使堵塞導管的血塊移走，保持引流管通暢。4）觀察與記錄：密切觀察引流管是否有氣體排出以及長管內(nèi)水柱的波動，正常的水柱上下波動4~6cm，若波動停止，表明該系統(tǒng)有堵塞或肺已完全膨脹。男性，73歲，河南林縣人，因進行性吞咽困難3個月就診，目前能進流食。既往吸煙50年，每日1包。平時喜食腌制食品。其弟因食管癌去世。身高1.75m，體重50kg。食管鏡檢查提示食管中