護理學本科專業(yè)學生臨床實習護理病歷醫(yī)療病歷（腫瘤科）

護理學本科專業(yè)學生臨床實習醫(yī)療病歷姓名性別男床號30住院號0088819科別腫瘤科住院姓名:出生地:云南祿勸性別:男職業(yè):農民年齡:68歲入院日期:2021-1-1409:21民族:彝族記錄時間:2021-1-1411:16婚姻:喪偶病史陳述者:患者本人及家屬[主訴]:確診胃體腺癌2月余，擬化療。[現(xiàn)病史]:患者1年來無明顯誘因反復出現(xiàn)上腹部隱痛，陣發(fā)性發(fā)作，性質中等，可耐受，與飲食及體位改變無關，伴反酸，無腰背部牽涉痛，無腹脹、惡心、腹瀉，無胸悶、胸痛等癥狀，未予診治。2020.11.01.上述癥狀加重，于祿勸縣人民醫(yī)院住院治療，具體不詳，2020.11.08在祿勸縣人民醫(yī)院胃鏡檢查報告提示:內鏡下色素染色檢查，胃體巨大潰瘍(CA不排除)，病理報告檢查結果示:(胃體)中分化腺癌。2020.11.18到我院消化科就診，2020.11.20胸部CT及增強示:1.雙肺及胸膜彌漫多發(fā)結節(jié)影，結合病史，考慮轉移性;2.雙肺上葉胸膜下多發(fā)肺大泡;雙肺散在鈣化灶;3.縱隔內及雙側肺門區(qū)多發(fā)腫大淋巴結，部分融合，考慮淋巴結轉移可能性大;4.左冠狀動脈鈣化;肺動脈增寬，肺動脈高壓?請結合心臟超聲，考慮胃癌晚期、雙肺轉移。2020-11-24轉入我科，排外化療禁忌癥，根據NCCN指南于2020.11.30開始予F0LFOX方案化療(具體藥物:奧沙利鉑150mg.d1、亞葉酸鈣600mg.d1、氟尿嘧啶500mg.靜推*d1、氟尿嘧啶2000mg*2次.ivpump*24小時d1、d2)化療，2020-12-16予第2周期化療，2020-12-30予第3周期化療，同時給曲妥西單抗:360mg靜脈滴注靶向治療，療程中未見明顯副反應，病情穩(wěn)定，現(xiàn)為第4療程化療來我科就診，門診以“胃腺癌維持化療、雙肺轉移”收住。自發(fā)病以來，患者神志精神、飲食、睡眠尚可，大小便正常，體重無明顯變化。[既往史]:自訴5年前于祿勸縣人民醫(yī)院診斷出“塵肺”，期間接受住院治療，具體不詳，自訴恢復差，否認“高血壓病、糖尿病、心臟病”等病史，否認“乙肝、結核”等傳染病病史;否認外傷、手術、輸血史，否認食物藥物過敏史，預防接種史不詳。[個人史]:出生并長期生活于原籍;否認有血吸蟲病及疫水接觸史;否認有地方病或傳染病流行地區(qū)生活、居住史:否認有毒物及放射性物質接觸史:吸煙40年，每天10支，已戒煙2年，無飲酒嗜好。[婚育、月經史]:適齡結婚，育有2子1女，配偶已故，子女體健。男性患者。[家族史]:否認家族遺傳病及傳染病病史。以上情況記錄屬實。簽名:與患者關系:[體格檢查]體溫37°C，呼吸19次/分，脈搏95次/分，血壓130/70mmHg，體重60Kg,身高169cm[一般情況]:一般情況:神清，無貧血貌，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識清楚，對答切題，步入病房，無特殊病容，查體合作。［皮膚、黏膜］皮膚、粘膜:全身皮膚鞏膜未見黃染，右前臂及右手背可見陳舊瘢痕，全身皮膚未見淤斑，無發(fā)紺，無出血點，未見蜘蛛痣，無皮下結節(jié)，未見環(huán)型紅班，皮膚彈性可。無水腫，溫度及濕度正常。[全身淺表淋巴結]:全身淺表淋巴結:頜下、須下、頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝淋巴結未觸及[頭部五官]:頭部五官:眼瞼無水腫，結膜無充血，瞳孔(左、右各3m)，對光反射靈敏，眼球無凸出，耳聽力正常，外耳道無阻塞，無異常分泌物，乳突無壓痛，無鼻翼煽動，鼻無阻塞，無出血，副鼻竇無壓痛，口唇無發(fā)紺，口腔粘膜無潰瘍，牙齦無出血。咽不紅，扁桃體無腫大，舌居中，聲音無嘶啞。[頸部]:頸軟，頸靜脈無怒張，未見頸動脈異常搏動，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺未及腫大。[胸部]:胸廓無畸形及壓痛，胸式呼吸存在，胸壁靜脈無顯露及曲張。雙側乳房對稱。肺臟:視診:呼吸動度兩側均等，肋間隙增寬。觸診:語顫無增強及減弱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。叩診:雙肺叩診呈清音，肺下界位于兩側鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間，肩胛下角線第10助間，肺下界移動度6cm。聽診:雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，無哮鳴音。無胸膜摩擦音，語音傳導正常。[心臟]:視診:心前區(qū)無隆起。心尖搏動位于左第5肋間鎖骨中線內0.5cm,搏動范圍約1.5cm,劍下未見心臟搏動。觸診:心尖搏動位于左第5勵間鎖骨中線內0.5en無抬舉感，無震顫，無心包摩擦感。叩診:心濁音界無擴大。聽診:心95次/分，律齊。各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩援者，無脈搏短絀，無交替周圍血管征:無水沖脈，毛細血管搏動征陰性，無槍擊音，無杜氏雙重雜音。[腹部]:視診：腹平坦，腹壁靜脈無曲張及顯路，未見得腸型及蠕功放。雅未見手木不來柜腹式呼吸存在。觸診:全腹軟，上腹部深壓痛，以劍突下為主，無反跳痛及肌緊張，肝牌肋下未觸及，肝臟及膽囊未觸及，莫菲氏征陰性，雙腎未觸及，季肋點無壓痛，輸尿管點無壓痛。叩診:肝濁音界存在，肝上界在右鎖骨中線第5助間，肝區(qū)叩擊痛(-)腎區(qū)無叩痛，叩診鼓音，移動性濁音陰性。聽診:腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。[肛門直腸、外生殖器]:未查。[脊柱及四肢]:脊柱無畸形，無側彎，無壓痛，無叩捕，活動度可。無杵狀指(趾)，無下陂靜脈曲張，四肢關節(jié)無紅腫。雙下肢不腫，雙側足背動脈搏動存。[神經系統(tǒng)]:生理反射:存在:病理反射:未引出:腦膜刺激征:陰性。[?？魄闆r]：腹平軟，腹壁靜脈無曲張及顯露，未見胃腸型及蠕動波，腹未見手術瘢痕，腹式呼吸存在。上腹部深壓痛，以劍突下為主，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，肝臟及膽囊未觸及，莫菲氏征陰性，雙腎未觸及，季肋點無壓痛，輸尿管點無壓痛。肝濁音界存在，肝上界在右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)叩擊痛(-)，腎區(qū)無叩痛，叩診鼓音，移動性濁音陰性。腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。[輔助檢查結果]:2020.11.01在祿勸縣人民醫(yī)院行顱腦、胸部CT診斷報告示:1.老年性腦改變，胼胝體膝部囊性病變，請結合MRI檢查。2.慢性支氣管，肺氣腫征象，雙肺尖胸膜下多發(fā)肺大泡:雙肺內多發(fā)粟粒狀病變，尤以雙肺上葉明顯，考慮慢性血行播散型肺結核可能，其他待排，請結合病史及相關檢查。3.縱隔內多發(fā)小淋巴結影及點結狀鈣化灶，雙側肺門區(qū)多發(fā)點狀鈣化灶。2020.11.08在祿勸縣人民醫(yī)院行胃鏡檢查報告提示:內鏡下色素染色檢查，胃體巨大潰瘍(CA不排除)，病理報告檢查結果示:(胃體)中分化腺癌。2020.11.13在祿勸縣人民醫(yī)院行肺功能檢查提示:1.重度阻塞性通氣功能障礙2.FEF25、FEF50、FEF75降低，提示大小氣道功能受損。3.通氣儲備功能(82%)中度降低。2020.11.20胸部CT及增強示:1.雙肺及胸膜彌漫多發(fā)結節(jié)影，結合病史，考慮轉移性;2.雙肺上葉胸膜下多發(fā)肺大泡;雙肺散在鈣化灶;3.縱隔內及雙側肺門區(qū)多發(fā)腫大淋巴結，部分融合，考慮淋巴結轉移可能性大;4.左冠狀動脈鈣化;肺動脈增寬，肺動脈高壓?請結合心臟超聲。腹部CT及增強示:1、回盲部腸壁增厚，增強后均勻強化，考慮腸壁病變，建議腸鏡檢查;2、前列腺形態(tài)大小正常，其內可見鈣化灶;3、肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、腎臟、膀胱未見異常。2020-10-26胃鏡檢查:1.胃角一胃竇增生性病變(Ca)2.慢性萎縮性胃炎。2020-11-26病理檢查報告:(胃角-胃竇粘膜):腺癌(中分化)。2020-11-30免疫組化報告:標記:CK20(+)Villin(+)CDX-2(+)C-erbB(++)C-berB-2陽性對照(++)MLHI(+)MSH2(+)MSH6(+)PMS2(+)SATB2弱(+)Ki-67(+)約90%，MUC-2(-)MUC-5AC(-)MUC-6(-)CK7(-)，標記結合切片所見，診斷為:(胃角-胃竇粘膜):腺癌(中分化)。2020-12-29新型冠狀病毒核酸檢查結果:陰性。入院診斷:1.胃惡性腫瘤(胃體腺癌)