Sky膨脹型骨擴張器在骨質疏松性椎體壓縮骨折后凸成形中的初步臨床應用

PAGEPAGE1Sky膨脹型骨擴張器在骨質疏松性椎體壓縮骨折后凸成形中的初步臨床應用作者：王桂春，陸建忠，李秋實，朱孔瑞【摘要】目的：探討Sky骨擴張器經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的近期臨床療效。方法：對18例24個椎體的骨質疏松性壓縮骨折患者，應用Sky骨擴張器進行經皮椎體后凸成形治療，觀察患者術前、術后疼痛視覺模擬評分(VAS)，測量手術前后各病椎椎體前緣、后緣高度，進行比較和統(tǒng)計學分析。結果：24個椎體均為單側經椎弓根穿刺成功完成手術，失血量平均每例約15ml，每個椎體平均手術時間47min，每個椎體注入骨水泥(4.2±0．8)ml，分布均超過中線。2例骨水泥外漏為沿針道返流，但無臨床癥狀。所有患者疼痛緩解，VAS評分術前(8．2±1．6)分，術后3天(3．1±2．3)分；隨訪5個月～23個月，隨訪VAS(2．7±2．8)分(P＜0．01)。傷椎前緣平均高度術前17．35mm，術后20．05mm(P<0.01);傷椎后緣平均高度木前22．78mm，術后23．49mm(P＜0．05)。結論：Sky骨擴張器是經皮脊柱后凸成形術的新型器械，是治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的安全、有效的微創(chuàng)治療方法?！娟P鍵詞】經皮椎體后凸成形術；骨質疏松；骨折PreliminaryClinicalPracticeofSkyBoneExpanderSystemintheTreatmentOsteoporoticVertebraeCompressionFractureAbstract:ObjectiveTheaimOfthisstudywastodeterminetheefficacyof“skyboneexpander”kyphoplastyinthetreatmentofosteoporoticvertebraecompresslonfracture．Methods18cases(24Vertbraes)ofosteoporoticvertebraecompressionfracturesunderwentpercutaneouskyplastywithskyboneexpandersystem．PatientswereevaluatedwithVisualAnalogueScale(VAS)．Theanteriorheight，posteriorheightofthevertebraebodyweremeasuredpreoperativelyandpostoperativelyAlldatewassendtopairedsamplesTtest．Results24vertebraesweresuccessfullyexperientedtheprocedureusingunipedicletechnique．TheaveragebleedVolumewas15ml．Theaverageoperativetimewas47min.Anaveragevolumeof(4．2±0．8)mlcementwasinjectedpervertebraebodv．Extracertebralleakageofbonecementwereobservedtwoertebraebodywithnosymptom．TheVASscoreotthepatientswas(8．2±1.6)pointspreoperatively，(3．1±2．3)Pointsatday3postoperatelyand(2.7±2．8)pointsatfollowup(P＜0．01)．Theaverageanteriorheightwas17．35mmpreoperatrly,and20．05mmpostoperately(P＜0．01)．Theaverageposteiorheightwas22．78mmpreoperatelyand23.49mmpostoperately(P>0．05)．ConclusionSkyboneexpandersystemisnewinstrumentforpercutaneouskyphoplasty，iseffectiveandsecureinminimallyinvasivetreatingosteoporoticvertebralbodycompressionfracture．Keywords:Percutaneouskyplasty；Osteoporosis；Fracture隨著老齡人口的增多，骨質疏松性椎體壓縮骨折的患者日益增多，保守治療效果差，嚴重影響患者的生活質量，且?guī)聿簧偕鐣栴}。經皮椎體成形術(Percutaneousvertelroplasly，PVP))和經皮椎體后凸成形術(PercutaneousKyphOplasty，PKP)已經成為治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折安全有效的方法。PKP克服了PVP骨水泥外漏發(fā)生率高和椎體復位效果差的不足，但球囊擴張經皮椎體后凸成形術也存在操作復雜、擴張定向性差和價格昂貴的缺點。為此，筆者于2005年2月至2006年6月，使用以色列生產的Sky骨擴張器完成經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性壓縮骨折18例(24椎)，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。1臨床資料與方法1．1一般資料2005年2月至2006年6月收治骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者行Sky骨擴張器經皮椎體后凸成形術18例（24椎）。年齡48歲～78歲，平均年齡66歲。男6例，女12例。骨質壓縮程度30%～60%，涉及T91例，T101例，T112例，L13例，L21例。T10L12例，T12L22例，T11L21例，L1L31例；所有患者均有明顯腰背部疼痛，相應節(jié)段棘突叩痛。所有患者均無脊髓及神經根受壓的癥狀、體征。X線顯示存在明顯骨質疏松。對多發(fā)性椎體壓縮骨折、合并陳舊性椎體壓縮骨折的患者，判斷疼痛椎體可能存在困難，我們常規(guī)行MRI，MRI能判斷新鮮骨折的部位，同時可判斷椎體后緣的完整性。術后隨防時間5個月～23個月，平均時間10個月。1.2方法1.2.1手術方法俯臥位或側位，監(jiān)測生命體征，1%利多卡因局部麻醉，C形臂透視引導下手術。采用單側經椎弓根途徑插入Janshidi11G骨穿刺針達椎體后緣水平。沿骨穿針插入克式針作為導針，針尖側位透視接近椎體前緣，正位略超過棘突線。去除Jamshidi針，沿導針置入導管建立工作通道，使用4mm直徑擴張器插入通道以手動搖擺式鉆入椎體(鉆入時透視監(jiān)視導針不可前移)建立Sky骨擴張器插入通道，用測量器插入椎體測量確定Sky置入部位。用測量器插入椎體測量確Sky置入部位。然后將Sky骨擴張器沿工作通道置入椎體，按順時針旋轉把手逐段擴張骨擴張器。在C形臂下透視骨擴張器擴張及椎體復位情況，滿意后逆時針旋轉把手使骨擴張器回縮到原始狀態(tài)，取出骨擴張器，置入骨水泥注入導管逐步注入骨水泥，當骨水泥充填滿意或出現(xiàn)外漏時停止注射，拔出注射裝置，局部加壓3min縫合切口；觀察10min，生命體征平穩(wěn)，結束手術。1.2.2術后處理密切觀察雙下肢感覺運動情況，監(jiān)測生命體征，平臥2h后自由翻身。術后X線片及CT檢查了解骨折椎體復位情況。24h后下床逐步恢復活動。術后使用抗生素3d，3d～5d出院。1.3觀察指標術中觀察血壓、心電圖、血氧飽和度及雙下肢感覺、肌力變化；骨水泥注入量，手術時間，骨水泥分布及外漏情況；術后觀察患者臨床癥狀、體征改變，雙下肢感覺、肌力變化：是否發(fā)生感染、骨水泥外漏等情況；術前、術后3天及隨訪時評價疼痛變化（使用疼痛視覺比評分Vasualanaloguescale,VAS);術前、術后進行放射學評價，對椎體高度的變化比較，對所得數(shù)據(jù)配對t檢驗，P＜0.05差異有顯著性。2結果2.1手術完成情況17例（23個椎體）俯臥位、1例（1個椎體）側臥位完成手術，均為單側穿刺成功、單側注入骨水泥，手術時間每例40min～95min，平均47min。術中出血平均每例15ml。24個椎體注射的骨水泥均為進口低密度聚甲基丙稀酸甲酯（polymethylemethacrylate,PMMA)。骨水泥注入量(4.2±0.8)ml/椎體（2.8ml/椎體～5.6ml/椎體）；骨水泥分布均超過中線。2例出現(xiàn)骨擴張器退出困難，經再次順時針旋轉把手后再逆時針旋轉把手小心退出擴張器；無斷裂現(xiàn)象。骨水泥沿針道返流2個椎體，但無臨床癥狀，所有患者無感染、下肢深靜脈血栓、肺栓塞發(fā)生。2.2椎體高度改變術后椎體前緣高度明顯增加。骨折椎體前緣術前平均高度17.35mm，術后平均高度為20.05mm（P＜0.01）。椎體后緣高度術前平均22.78mm，術后平均23.49mm（P＞0.05）。2.3術后疼痛改變術后全部病例疼痛緩解或消失，患者術前VAS為(8.2±1.6)分、術后第3天為(3.1±2.3)分，兩者比較差異有顯著性（P＜0.01）。隨訪時VAS為(2.7±2.8)分。有2例術后5個月又出現(xiàn)腰背疼痛，經檢查為其他椎體出現(xiàn)新的壓縮骨折。3討論隨著老齡人口的增多，骨質疏松性椎體壓縮骨折的患者日益增多，骨質疏松性壓縮骨折導致椎體高度降低和后凸畸形，不但造成患者持續(xù)數(shù)月的疼痛，而且后凸畸形導致患者駝背體形、步態(tài)變化、呼吸功能低下，影響患者的體力、日常生活、社交、心理、睡眠甚至壽命。傳統(tǒng)的治療采用臥床休息、止痛藥物、支具、抗骨質疏松藥物等方法，療效較差，而手術治療受到內固定困難的限制［1］，且術椎再骨折發(fā)生率高。自1987年Galibert報道PVP以來［2］，已廣泛應用于椎體血管瘤、骨髓瘤、骨質疏松壓縮骨折，取得了良好的止痛和椎體強化作用。但亦存在固有的不足，表現(xiàn)為注入椎體的骨水泥外漏發(fā)生率高［3］（30%～70%）、對骨折椎體無明顯的復位作用、注射骨水泥的量較少影響椎體強化效果、術椎再骨折危險性增高。Lieberman首先報道［4］采用球襄復位脊柱后凸成形術治療骨質疏松椎體壓縮骨折，取得良好的臨床療效，該技術通過向骨折椎體插入可膨脹的球襄，通過球襄充氣進行壓縮椎體復位并形成一個可供充填劑的空腔，以達到矯正后凸成形，降低充填劑的滲漏率。臨床應用證實與PVP比較更利于骨折椎體復位、骨水泥椎體外滲漏發(fā)生率低［5］。但球襄擴張過程中是向著阻力小的方向擴張，擴張情況也只能通過調整壓力的大小來控制，因此可操控性差，而且價格昂貴［6，7］，多數(shù)患者難以接受。Sky是discotech公司產品(spinalkyphoplasbyboneexpandersystem)的代號。Sky骨擴張器經工作通道插入塌陷的椎體，通過高分子聚合物圍繞軸心的皺折疊出達到擴張的目的，從而復位骨折椎體和在椎體內擠出直徑14mm的空腔，然后回旋裝置，使皺折疊出的高分子聚合物材料恢復為平整狀態(tài)并從椎體內拔出，然后經工作通道向椎體內注入骨水泥。類似球囊的作用，不同的是利用高分子聚合物皺折疊出代替球囊膨脹，從而克服了球囊膨脹過程中擴張方向不能控制的不足，同時價格較低。Sky骨擴張器經皮脊柱后凸成形術類似于球襄后凸成形技術，建立在經皮椎體成形術的基礎上。因此除良好的透視影像設備、術椎標準正側位透視等要求外，穿刺置入導針的進針點，方向深度要準確，一般在右側椎弓根影“2”點（左側“10”點）方向進針，進針后角度方向及途徑應根據(jù)擬擴張部位進行調整。根據(jù)本組病例經驗，導針正位超過棘突線則單側擴張注射骨水泥即可分布良好。導針的深度不要太靠近椎體前緣，置入套管時要C臂監(jiān)測導針，以免導針突破椎體前緣。擴張部位不要太靠近終板和椎體前緣，以免造成新的骨折。置入的工作通道進入椎弓根后達到穩(wěn)定即可，不必將工作通道擊入椎體后部，進入過深不但增加創(chuàng)傷，也會使骨擴張器退出困難。擴張Sky時邊觀察邊擴張，初級擴張后位置不理想可適當調整。特別注意在回旋手柄、回縮Sky前要后退工作通道，否則也會導致取出困難。本組病例應用Sky骨擴張器順利進行經皮脊柱后凸成形術，均為一次性完成單側、擴張、退出及注射骨水泥。兩個椎體的患者均使用同一個Sky骨擴張器。骨水泥分布良好，骨水泥均擴散至對側。外漏發(fā)生率0.08%。止痛效果良好，所有病例VAS從術前(8.2±1.6)分下降到術后第3天的(3.1±2.3)分，隨訪時進一步改善(2.7±2.8)分。本組病例椎體前部高度的恢復明顯，從術前的17.35mm增加到20.05mm，表明Sky骨擴張器有利于骨折椎體高度的恢復。總之，Sky骨擴張器作為一種新型的后凸成形器械治療骨質疏松性壓縮骨折安全、有效，它繼承了球襄擴張系統(tǒng)有效恢復椎體高度、減少骨水泥外漏的優(yōu)勢，同時還具有操作簡單、可操控性強、價格低廉等優(yōu)點，但本組病例尚少，遠期療效還有待進一步觀察?！緟⒖嘉墨I】［1］童培建，王興中，肖魯偉.老年骨質疏松性椎體壓縮骨折的微創(chuàng)手術治療［J］.中國骨質疏松雜志，2005，11（4）：482484.［2］GalibertP,DeramondH,RosatP,etal.Premilinarynoteonthetreatmentofbertebralangiomabypercutaneousa