中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件：痢疾

痢疾【病因病機(jī)】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治】【預(yù)防調(diào)護(hù)】【臨證要點(diǎn)】【名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)】【古籍選錄】【小結(jié)】痢疾是以大便次數(shù)增多、腹痛、里急后重、痢下赤白黏凍為主要癥狀的一種病證。本節(jié)討論的內(nèi)容以西醫(yī)學(xué)中的細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾為主，而臨床上潰瘍性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎、細(xì)菌性食物中毒等出現(xiàn)類(lèi)似本節(jié)所述痢疾癥狀者，均可參照本節(jié)辨證處理。痢疾的歷史沿革見(jiàn)表4-9-1。表4-9-1痢疾的歷史沿革【病因病機(jī)】痢疾的病因有外感時(shí)邪疫毒和飲食不節(jié)兩方面，病機(jī)主要為邪蘊(yùn)腸腑，氣血壅滯，傳導(dǎo)失司，脂絡(luò)受傷而成痢。（一）病因1.外感時(shí)邪病多由感受時(shí)令之邪而發(fā)病，主要有三類(lèi)：一為疫毒之邪，內(nèi)侵胃腸，發(fā)病急驟，形成疫毒??；二為濕熱之邪，濕郁熱蒸，腸胃氣機(jī)受阻，發(fā)為濕熱痢；三為夏暑感寒傷濕，寒濕傷中，胃腸不和，氣血壅滯，發(fā)為寒濕痢。2.飲食不節(jié)（潔）平素嗜食肥甘厚味，或誤食餿腐不潔之食物，釀生濕熱，或夏月恣食生冷瓜果，損傷脾胃，中陽(yáng)受困，濕熱或寒濕、食積之邪內(nèi)蘊(yùn)，腸中氣機(jī)壅阻，氣滯血瘀，與腸中腐濁相搏結(jié)，化為膿血，而致本病。（二）病機(jī)本病病位在腸，與脾胃密切相關(guān)，可涉及腎。脾胃主受納運(yùn)化、升清降濁之職，腸腑司泌濁傳導(dǎo)。痢疾多發(fā)于夏秋之交，因脾主長(zhǎng)夏，此時(shí)暑、濕、熱三氣交蒸，最易傷脾。病因雖有外感與飲食之不同，但兩者可相互影響，往往內(nèi)外交感而發(fā)??；邪可從口入，損傷脾胃，積滯于腸腑。本病初期多為實(shí)證。疫毒內(nèi)侵，毒盛于里，熏灼腸道，耗傷氣血，下痢鮮紫膿血，壯熱口渴，為疫毒痢。外感濕熱或濕熱內(nèi)生，壅滯腑氣，下痢赤白，肛門(mén)灼熱，為濕熱痢。寒濕困脾，脾失健運(yùn)，邪留腸中，氣機(jī)阻滯，下痢白多赤少，為寒濕痢。下痢日久，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜，寒熱并見(jiàn)。疫毒熱盛傷津或濕熱內(nèi)郁不清，日久傷陰傷氣，或素體陰虛，可成陰虛痢，因營(yíng)陰不足，故下痢黏稠，虛坐努責(zé)，陰虧熱灼可出現(xiàn)臍腹灼痛。脾胃素虛而感寒濕患痢，或濕熱痢過(guò)服寒涼藥物致脾虛中寒，寒濕留滯腸中則下痢稀薄帶有白凍；日久因脾胃虛寒，化源不足，累及腎陽(yáng)，關(guān)門(mén)不固，而見(jiàn)下痢滑脫不禁、腰酸腹冷等虛寒之象。如痢疾失治遷延日久，或治療不當(dāng)，收澀太早，關(guān)門(mén)留寇，釀成正虛邪戀，可發(fā)展為下痢時(shí)發(fā)時(shí)止、日久難愈的休息痢。此外，如濕熱、疫毒之氣上攻于胃，胃虛氣逆，禁口不食，入口即吐，則發(fā)為噤口痢，屬危象。下痢兼見(jiàn)發(fā)熱不休，口渴煩躁，氣急息粗，甚或神昏譫語(yǔ)，雖見(jiàn)下痢次數(shù)減少，而反見(jiàn)腹脹如鼓者，常見(jiàn)于疫毒痢及濕熱痢邪毒熾盛，應(yīng)及時(shí)救治。痢疾的病因病機(jī)演變見(jiàn)圖4-9-1。圖4-9-1痢疾病因病機(jī)演變示意圖【診斷與鑒別診斷】（一）診斷1.腹痛，里急后重，大便次數(shù)增多，排赤白膿血便。2.多有飲食不潔史。3.急性起病者多發(fā)生在夏秋之交，慢性四季皆可發(fā)生。4.急性痢疾起病突然，病程短，可伴惡寒、發(fā)熱等；慢性痢疾起病緩慢，反復(fù)發(fā)作；疫毒痢病情嚴(yán)重而病勢(shì)兇險(xiǎn)，兒童多見(jiàn)，起病急驟，在腹痛、腹瀉尚未出現(xiàn)之時(shí)，即有高熱神昏、四肢厥冷、面色青灰、驚厥等，而痢下、嘔吐并不一定嚴(yán)重。糞便檢查有助于診斷，以大便涂片鏡檢和細(xì)菌培養(yǎng)為主，必要時(shí)可做X線(xiàn)鋇劑造影及直腸、結(jié)腸鏡檢查。（二）鑒別診斷泄瀉本病應(yīng)與泄瀉鑒別。兩者均多發(fā)于夏秋季節(jié)，病變部位在胃腸，病因亦有相同之處，癥狀都有腹痛大便次數(shù)增多。痢疾大便次數(shù)雖多而量少，排赤白膿血便，腹痛伴里急后重感明顯。泄瀉大便溏薄，糞便清稀，或如水，或完谷不化，而無(wú)赤白膿血便，腹痛多伴腸鳴，少有里急后重感。痢疾為濕熱、疫毒、飲食壅滯于腸中，病機(jī)關(guān)鍵在腸中壅滯。泄瀉以濕邪為主，病機(jī)關(guān)鍵在于脾虛濕盛，病位在脾胃。正如《景岳全書(shū)》所說(shuō)：“瀉淺而痢深，瀉輕而痢重，瀉由水谷不分，出于中焦，痢以脂血傷敗，病在下焦。”【辨證論治】（一）辨證要點(diǎn)1.辨虛實(shí)痢疾者，最當(dāng)察虛實(shí)。一般來(lái)說(shuō)，初痢及年輕體壯患痢者多實(shí)；久痢及年高體弱患痢者多虛。腹痛脹滿(mǎn)，痛而拒按，痛時(shí)窘迫欲便，便后里急后重暫時(shí)減輕者為實(shí)；腹痛綿綿，痛而喜按，便后里急后重不減，墜脹甚者，多為虛實(shí)夾雜。2.辨寒熱大便排出膿血，色鮮紅，赤白甚至紫黑，濃厚黏稠腥臭，腹痛，里急后重感明顯，口渴喜冷，口臭，小便黃或短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)者屬熱；大便排出赤白清稀，白多赤少，清淡無(wú)臭，腹痛喜按，里急后重感不明顯，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脈沉細(xì)者屬寒。3.辨?zhèn)麣鈧铝“锥喑嗌伲皞麣夥?；赤多白少，或以血為主者，邪傷血分。（二）治則治法痢疾的治療，應(yīng)根據(jù)其病證的寒熱虛實(shí)，而確定治療原則?？偟貋?lái)說(shuō)，熱痢清之，寒痢溫之，初痢實(shí)則通之，久痢虛則補(bǔ)之，寒熱交錯(cuò)者清溫并用，虛實(shí)夾雜者攻補(bǔ)兼施。痢疾初起之時(shí)，以實(shí)證、熱證多見(jiàn)，宜清熱化濕解毒；久痢虛證、寒證，應(yīng)以補(bǔ)虛溫中、調(diào)理脾胃、收澀固脫。如下痢兼有表證者，宜合解表劑，外疏內(nèi)通，夾食滯可配合消導(dǎo)藥消除積滯。在應(yīng)用調(diào)氣和血法之時(shí)，一般赤多重用血藥，白多重用氣藥。在扶正祛邪的辨證治療中始終應(yīng)顧護(hù)胃氣。此外，對(duì)于古今醫(yī)家提出的有關(guān)治療痢疾之禁忌，如忌過(guò)早補(bǔ)澀，忌峻下攻伐，忌分利小便等，均可供臨床用藥之時(shí)結(jié)合具體病情參考借鑒。（三）分證論治1.濕熱?。?）癥狀及分析腹部疼痛，里急后重，痢下赤白膿血，黏稠如膠凍，腥臭，肛門(mén)灼熱——濕熱蘊(yùn)結(jié)，熏灼腸道，腑氣壅滯，氣血瘀滯；小便短赤——濕熱內(nèi)蘊(yùn)，膀胱氣化不利；舌苔黃膩，脈滑數(shù)——濕熱之象。（2）治法：清腸化濕，調(diào)氣和血。（3）主方及分析：芍藥湯。芍藥、當(dāng)歸、甘草——行血和營(yíng)，以治膿血；木香、檳榔、大黃——行氣導(dǎo)滯，以除后重；黃芩、黃連——清熱燥濕解毒；肉桂——辛溫通結(jié)。（4）加減濕熱之毒較甚，加金銀花；痢疾初起，若兼見(jiàn)表證，惡寒發(fā)熱、頭身痛者，荊防敗毒散，解表舉陷，逆流挽舟；表邪未解，里熱已盛，癥見(jiàn)身熱汗出，脈象急促者，葛根芩連湯；痢下赤多白少，口渴喜冷飲，屬熱重于濕者，宜白頭翁湯；瘀熱較重，痢下鮮紅者，加地榆、牡丹皮、苦參；痢下白多赤少，舌苔白膩，屬濕重于熱者，去當(dāng)歸，加茯苓、蒼術(shù)、厚樸、陳皮；兼飲食積滯，噯腐吞酸，腹部脹滿(mǎn)者，加萊菔子、神曲、山楂；食積化熱，痢下不爽，腹痛拒按者，加用枳實(shí)導(dǎo)滯丸行氣導(dǎo)滯、泄熱止痢，乃通因通用之法。2.疫毒?。?）癥狀及分析起病急驟，壯熱口渴，頭痛煩躁——疫邪熱毒，燔灼氣血；惡心嘔吐，大便頻頻，痢下鮮紫膿血——升降失司，熱毒燔灼血脈；腹痛劇烈，后重感——?dú)庋鰷瓪獠煌?；神昏驚厥——邪熱深入營(yíng)血，內(nèi)擾心神；舌質(zhì)紅絳，舌苔黃燥，脈滑數(shù)——熱毒煎熬營(yíng)陰。（2）治法：清熱解毒，涼血除積。（3）主方及分析：白頭翁湯合芍藥湯。白頭翁、黃連、黃柏、秦皮——清熱化濕，涼血解毒；大黃、黃芩——通腑泄熱；芍藥、當(dāng)歸、甘草——調(diào)營(yíng)和血；木香、檳榔——調(diào)氣導(dǎo)滯；官桂——性溫，少用既可助歸、芍行血和營(yíng)，又可防嘔逆拒藥，屬反佐之用。（4）加減加金銀花、地榆、牡丹皮增強(qiáng)清熱涼血；熱毒穢濁壅塞腸道，腹中滿(mǎn)痛拒按，大便滯澀，臭穢難聞，加大黃、枳實(shí)、芒硝；神昏譫語(yǔ)，甚則痙厥，舌質(zhì)紅苔黃糙，脈細(xì)數(shù)，屬熱毒深入營(yíng)血，神昏高熱者，用犀角地黃湯、紫雪丹；熱極風(fēng)動(dòng)，痙厥抽搐者，加羚羊角、鉤藤、石決明；暴痢致脫，癥見(jiàn)面色蒼白，汗出肢冷，唇舌紫黯，尿少，脈微欲絕者，急服獨(dú)參湯或參附湯，加用參麥注射液、參附芪注射液等。3.寒濕痢（1）癥狀及分析腹痛拘急，痢下赤白黏凍，白多赤少，或?yàn)榧儼變?，里急后重——寒濕客腸，氣血凝滯，傳導(dǎo)失司；口淡乏味，脘脹腹?jié)M，頭身困重——寒濕困阻，中陽(yáng)不運(yùn)；舌質(zhì)或淡，舌苔白膩，脈濡緩——寒濕內(nèi)阻之象。（2）治法：溫化寒濕，調(diào)和氣血。（3）主方及分析：不換金正氣散。廣藿香——芳香化濕；蒼術(shù)、半夏、厚樸——運(yùn)脾燥濕；陳皮、甘草、生姜、大棗——行氣散滿(mǎn)，健脾和中。（4）加減常加木香、枳實(shí)，理氣導(dǎo)滯；加炮姜、桂枝，溫中散寒；痢下白中兼赤者，加當(dāng)歸、芍藥；脾虛納呆者，加白術(shù)、神曲；寒積內(nèi)停，腹痛，痢下滯而不爽，加大黃、檳榔，配炮姜、肉桂；暑天感寒濕而痢者，用藿香正氣散加減。4.陰虛痢（1）癥狀及分析痢下赤白，日久不愈，膿血黏稠——痢久營(yíng)陰受損；或下鮮血，臍下灼痛，虛坐努責(zé)——陰虧熱灼，氣隨陰虧；食少，心煩口干——胃陰虧虛，陰津不能上承；至夜轉(zhuǎn)劇——夜間陽(yáng)入于陰則陰虧更甚；舌紅絳少津，苔少或花剝，脈細(xì)數(shù)——陰虛津虧之象。（2）治法：養(yǎng)陰和營(yíng)，清腸化濕。（3）主方及分析：黃連阿膠湯合駐車(chē)丸。黃連、黃芩、阿膠——清熱堅(jiān)陰止?。簧炙?、甘草、當(dāng)歸——養(yǎng)血和營(yíng)，緩急止痛；炮姜——制芩、連苦寒太過(guò)。（4）加減加地榆，涼血止血而除痢；虛熱灼津而見(jiàn)口渴、尿少、舌干者，加沙參、石斛；痢下血多者，加牡丹皮、墨旱蓮、地榆炭；濕熱未清，有口苦、肛門(mén)灼熱者，加白頭翁、秦皮。5.虛寒痢（1）癥狀及分析腹部隱痛，纏綿不已，喜按喜溫，痢下赤白清稀，無(wú)腥臭，或?yàn)榘變觯鮿t滑脫不禁，肛門(mén)墜脹，便后更甚——脾腎陽(yáng)虛，寒濕內(nèi)生，阻滯腸腑；形寒畏冷，四肢不溫，食少神疲——陽(yáng)氣虧虛，溫煦無(wú)力；腰膝酸軟——腎陽(yáng)虧虛；舌淡苔薄白，脈沉細(xì)而弱——陽(yáng)虛血少之象。（2）治法：溫補(bǔ)脾腎，收澀固脫。（3）主方及分析：桃花湯合真人養(yǎng)臟湯。人參、白術(shù)、干姜、肉桂——溫腎暖脾；粳米、炙甘草——溫中補(bǔ)脾；訶子、罌粟殼、肉豆蔻、赤石脂——收澀固脫；當(dāng)歸、白芍——養(yǎng)血行血；木香——行氣止痛。（4）加減積滯未盡，少佐消導(dǎo)積滯之品，如枳殼、山楂、神曲；痢久脾虛氣陷，導(dǎo)致少氣脫肛，加黃芪、柴胡、升麻、黨參。6.休息?。?）癥狀及分析下痢時(shí)發(fā)時(shí)止，遷延不愈，常因飲食不當(dāng)、受涼、勞累而發(fā)，發(fā)時(shí)大便次數(shù)增多，夾有赤白黏凍——病久正傷，邪戀腸腑，傳導(dǎo)不利；腹脹食少，倦怠嗜臥，舌質(zhì)淡苔膩，脈濡軟或虛數(shù)——運(yùn)化失職，氣虛血虧濕滯。（2）治法：溫中清腸，調(diào)氣化滯。（3）主方及分析：連理湯。人參、白術(shù)、干姜、茯苓、甘草——溫中健脾；黃連——清除腸中濕熱余邪。（4）加減加枳實(shí)、木香、檳榔，行氣化滯；脾陽(yáng)虛極，腸中寒積不化，遇寒即發(fā)，癥見(jiàn)下痢白凍，倦怠少食，舌淡苔白脈沉者，用溫脾湯以溫中散寒、消積導(dǎo)滯；久痢兼見(jiàn)腎陽(yáng)虛衰，關(guān)門(mén)不固者，加肉桂、附子、吳茱萸、五味子、肉豆蔻以溫腎暖脾、固腸止??；久痢脫肛，神疲乏力，少氣懶言，屬脾胃虛弱，中氣下陷者，可用補(bǔ)中益氣湯加減；下痢時(shí)作，大便稀溏，心中煩熱，饑不欲食，四肢不溫，證屬寒熱錯(cuò)雜者，可用烏梅丸加減。（四）其他治療保留灌腸可用黃連、黃柏、白頭翁、大黃等水煎100mL，保留灌腸，適用于慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性細(xì)菌性痢疾?？捎弥谐伤庡a類(lèi)散保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎。【預(yù)防調(diào)護(hù)】對(duì)于具有傳染性的急性痢疾，采取積極有效的預(yù)防措施對(duì)于控制痢疾的傳播和流行是十分重要的，具體措施包括搞好水、糞的管理、飲食管理、消滅蒼蠅等。藥物預(yù)防也很有必要，在流行季節(jié)，可適當(dāng)食用生蒜瓣，每次1～3瓣，每日2～3次，或?qū)⒋笏獍攴湃氩耸持惺秤?。亦可用馬齒莧、綠豆適量，煎湯飲用，或馬齒莧、陳茶葉共研細(xì)末，大蒜瓣搗泥拌和，入糊為丸，如龍眼大小，每次1丸，每日2次，連服1周。痢疾的調(diào)護(hù)應(yīng)重視飲食宜忌，一般宜食清淡易消化之品，忌食葷腥油膩難消化之物。【臨證要點(diǎn)】1.暴痢多為實(shí)證，久痢多屬虛證實(shí)證以濕熱痢多見(jiàn)，亦見(jiàn)于寒濕痢；疫毒痢，因病勢(shì)兇險(xiǎn)，應(yīng)及早救治；虛證有陰虛痢和虛寒痢的不同；對(duì)于日久遷延不愈的休息痢，因病情纏綿，往往形成虛實(shí)夾雜之勢(shì)，宜采取綜合措施，內(nèi)外同治。初痢宜通，久痢宜澀，熱痢宜清，寒痢宜溫，寒熱虛實(shí)夾雜者宜通澀兼施、溫清并用，同時(shí)可配合外治灌腸之法，提高療效。2.休息痢的治療對(duì)反復(fù)發(fā)作，遷延日久之休息痢，如屬阿米巴原蟲(chóng)所致，可在辨證治療基礎(chǔ)上，酌加白頭翁、石榴皮，亦可用鴉膽子仁10～15粒，去殼裝膠囊，飯后吞服，每日3次，7～10日為一療程。3.濕熱痢的治療不少單味中草藥對(duì)于濕熱痢療效較好，如鐵莧菜、馬齒莧、小鳳尾草等，可在辨證遣方時(shí)加用上述1～2味藥物，或以單味藥30g煎服。黃連作為治痢專(zhuān)藥，因性味苦寒，故其用量、療程均應(yīng)適度，以免日久苦寒傷胃。【名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)】蒲輔周治療痢疾經(jīng)驗(yàn)蒲氏認(rèn)為治痢需掌握季節(jié)。夏季以暑為主，審察暑、濕孰輕孰重，暑重用香薷飲、黃連香薷飲合六一散；脾胃素弱者宜加六和湯加減；濕重選藿香正氣散和六一散，白術(shù)改蒼術(shù)，或選用《溫病條辨》中的五個(gè)加減正氣散。秋季以濕燥為主，審察濕與燥孰輕孰重，濕重宜對(duì)金飲子合六一散；燥為小寒之氣，必有寒熱，宜活人敗毒散加減；若伏暑兼夾，應(yīng)用治暑之方。痢疾多兼飲食停滯，可加萊菔子、神曲、山楂、枳殼、檳榔、木香等。蒲氏認(rèn)為痢疾寒熱辨證亦是重點(diǎn)。熱利下重用白頭翁湯加減。熱毒痢疾雖以苦寒攻伐為治則，但須中病即止。寒痢宜理中、四逆輩，下利清谷而有膿血，病屬下焦者，宜桃花湯溫里固脫。蒲氏認(rèn)為痢久脾虛下陷或脫肛者，宜補(bǔ)中益氣湯加減，脫肛者加鱉頭骨（焙干，研細(xì)，沖服）。久痢傷及陰血，用連理湯加當(dāng)歸、白芍、阿膠。久利寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)互見(jiàn)者，用烏梅丸或椒梅湯。痢病愈后，到周年季節(jié)而復(fù)發(fā)病者，稱(chēng)“休息痢”，宜扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施，可用古方救絕神丹（當(dāng)歸、白芍，檳榔、廣木香、萊菔子、枳殼、甘草、薤白、滑石）。醫(yī)案分析劉某，男，50歲。1960年10月28日初診。痢病后，有時(shí)復(fù)發(fā)，這次下痢9日，大便有黏液而不爽，里急后重，日行4～7次，左下腹按之痛，精神疲倦，體重減輕，小便微黃，大便化驗(yàn)有紅白細(xì)胞，未培養(yǎng)出細(xì)菌。舌尖紅質(zhì)淡，苔穢膩，脈兩寸沉濡，右關(guān)沉遲，左關(guān)沉弦，兩尺沉滑有力。屬中虛脾濕，治宜溫中理濕。處方：臺(tái)黨參6g，蒼術(shù)（米浸炒）6g，炮干姜3g，炙甘草3g，廣皮6g，山茵陳9g，苡仁12g，茯苓9g，澤瀉3g，上肉桂（去皮后入）0.9g。3劑，每劑兩煎，共取100mL，分2次服，加紅糖少許，兌服。10月31日復(fù)診：藥后大便成形，次數(shù)、黏液均減，仍有腹脹、下墜感。舌質(zhì)正紅，舌苔已退凈，脈緩有力。原方繼服3劑，再以丸劑溫中健脾、理氣化積為治。擬理中湯加味。處方：臺(tái)黨參30g，白術(shù)30g，炮干姜15g，炙甘草15g，上肉桂（去皮）6g，花檳榔15g，炒枳實(shí)15g，木香9g，云茯苓60g，炮川楝子15g，臺(tái)烏藥15g，小茴香（鹽水炒）6g，砂仁15g。共為細(xì)末，煉蜜為丸，重6g，早晚各服1丸，溫開(kāi)水下。按：本例有痢疾病史，臨床辨證為中虛脾濕，實(shí)為慢性痢疾，乃正虛邪戀，寒濕夾雜，故纏綿難愈而復(fù)發(fā)。以理中湯加味，溫中理濕，服