處方點評管理規(guī)范實施細則

處方點評管理規(guī)范實施細則

（院藥發(fā)（2012）2號）

一、組織結構

（一）領導和實施部門：醫(yī)院處方點評工作在醫(yī)院藥事管理和醫(yī)療質量管理委員會

領導下，由醫(yī)院質控科、醫(yī)務科、門診辦公室和藥學部共同組織實施。

（二）處方點評專家組

1、職責：為處方點評工作提供專業(yè)技術咨詢。

2、專家組組成：

組長：

副組長：

成員（以姓氏筆畫為序）：

（三）處方點評工作小組

1、職責：負責處方點評的具體工作。

2、處方點評工作小組組成：

組長：

副組長：

成員（以姓氏筆畫為序）：

二、處方點評方法

（-）樣本量：

其中門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1%。，且每月點評處方絕對數(shù)不應少

于150張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應少于1%,且每月點評

出院病歷絕對數(shù)不應少于30份。

（二）抽樣方法：隨機抽取。

（三）點評內容：

1、門診處方

（1）點評內容：根據《處方點評管理規(guī)范（試行）》對門診處方書寫的規(guī)范性及藥

物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、

配伍禁忌等）進行評價。

（2）評分統(tǒng)計標準：使用《門診處方質量評分標準》（附件1）對門急診處方進行

點評。

2、住院醫(yī)囑

（1）點評內容：當以患者住院病歷為依據，針對抗菌藥物的合理應用對患者住院

病歷進行評價。

（2）評分統(tǒng)計標準:按《手術病歷抗菌藥物使用評價意見表》（附件2I《非手術病

歷抗菌藥物使用評價意見表》（附件3）進行評價。

三、處方點評標準

處方點評把處方分為合理處方和不合理處方，不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不

適宜處方及超常處方，具體點評內容及標準如下。

（-）不規(guī)范處方：

1、處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；

2、醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；

3、藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發(fā)藥欄目無

審核調配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；

4、新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；

5、西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；

6、未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；

7、藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；

8、用法、用量使用"遵醫(yī)囑"、"自用"等含糊不清字句的；

9、處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；

10、開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；

11、單張門急診處方超過五種藥品的；

12、無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、

老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；

13、開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方

未執(zhí)行國家有關規(guī)定的；

14、醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；

15、中藥飲片處方藥物未按照"君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥

物調劑、煎煮等特殊要求的。

（二）不適宜處方：

1、適應證不適宜的；

2、遴選的藥品不適宜的；

3、藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

4、無正當理由不首選國家基本藥物的；

5、用法、用量不適宜的；

6、聯(lián)合用藥不適宜的；

7、重復給藥的；

8、有配伍禁忌或者不良相互作用的；

9、其它用藥不適宜情況的。

（三）超常處方：

1、無適應證用藥；

2、無正當理由開具高價藥的；

3、無正當理由超說明書用藥的；

4、無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。

四、處方點評結果的處理

（-）處方點評工作應堅持科學、公正、務實的原則，要求有完整、準確的書面記

錄，并反饋給當事人和臨床科室。處方點評小組每月匯總不合理處方及具體點評內容和

扣分情況到質控科、醫(yī)務科和門診辦公室。醫(yī)院藥事管理委員會定期組織處方點評專家

組專家對對處方點評小組提交的點評結果進行審核，定期公布處方點評結果，通報不合

理處方。

（二）將處方點評結果作為重要指標納入醫(yī)院評審評價和醫(yī)師定期考核指標體系。

將處方點評結果納入相關科室及其工作人員績效考核和年度考核指標，建立健全相關的

獎懲制度。

（三）對開具不合理處方的醫(yī)師，醫(yī)院將采取教育培訓、批評、扣罰獎金等措施；

對于開具超常處方的醫(yī)師按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處理；一個考核周期內5次

以上開具不合理處方的醫(yī)師，應當認定為醫(yī)師定期考核不合格，要求離崗參加培訓I。

（四）藥師未按規(guī)定審核處方、調劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有

效干預的，醫(yī)院將采取教育培訓、批評、扣罰獎金等措施。

（五）發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，醫(yī)務科應當及時采取措施，防止損害發(fā)生，因不

合理用藥對患者造成損害的，按照相關法律、法規(guī)處理。

（六）藥學部根據處方點評結果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存

在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質量改進建議，并向藥事管理委員會報告。

（七）醫(yī)院藥事管理委員會應當根據藥學部門提交的質量改進建議，研究制定有針

對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施，并責成相關部門和科室落實質量改進措

施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。

五、處方規(guī)范的培訓

醫(yī)院將加強處方質量和藥物臨床應用管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，定期對醫(yī)務人員進

行合理用藥知識培訓與教育，制定并落實持續(xù)質量改進措施。

附件一：

處方點評工作表

醫(yī)療機構名稱：

點評人：

填表日期：

序處方年診藥抗菌注射國藥處處審核是否存在

號

日期齡斷品藥劑家品方方核、對、

合理問題

（年品基通調配發(fā)

（歲(0/(0/金醫(yī)

（0/（代

月種本用藥

）1)1)額師藥師

1）碼）

日）藥名

藥

物數(shù)

師

品

種

數(shù)

1

2

3

注：

1.有=I無=0；結果保留小數(shù)點后一位。

A:用藥品種總數(shù)；B:平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)=A/處方總數(shù);

C：使用抗菌藥的處方數(shù)；D:抗菌藥使用百分率=C/處方總數(shù)；

E：使用注射劑的處方數(shù)；F:注射劑使用百分率=E/處方總數(shù)；

G:處方中基本藥物品種總數(shù)；H:國家基本藥物占處方用藥的百分率=G/A;

I：處方中使用藥品通用名總數(shù)；J:藥品通用名占處方用藥的百分率=I/A;

K：處方總金額；L:平均每張?zhí)幏浇痤~=K/處方總數(shù)。

0:合理處方總數(shù)P:合理處方百分率：0/處方總數(shù)

2.存在問題代碼

(1)不規(guī)范處方：

1-L處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；

1-2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；

1-3.藥師未對處方進行適宜性審核的(處方后記的審核、調配、核對、發(fā)藥欄目無

審核調配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定)；

1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；

1-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；

1-6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；

1-7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；

1-8.用法、用量使用"遵醫(yī)囑"、"自用"等含糊不清字句的；

1-9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名

的；

1-10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；

1-11.單張門急診處方超過五種藥品的；

1-12.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、

老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；

1-13.開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處

方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的；

1-14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；

1-15中藥飲片處方藥物未按照"君、臣、佐、使"的順序排列，或未按要求標注

藥物調劑、煎煮等特殊要求的。

(2)用藥不適宜處方：

1-1.適應證不適宜的；

1-2.遴選的藥品不適宜的；

1-3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

1-4.無正當理由不首選國家基本藥物的；

1-5.用法、用量不適宜的；

1-6.聯(lián)合用藥不適宜的；

1-7.重復給藥的;

1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；

1-9.其它用藥不適宜情況的。

(3)出現(xiàn)下列情況之一的處方應當判定為超常處方：

1-1.無適應證用藥；

1-2.無正當理由開具高價藥的;

1-3.無正當理由超說明書用藥的；

1-4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。

附件二

非手術病歷抗菌藥物使用評價意見表

病區(qū)：住院號：姓名：床號：入院日期：年月日

評價項目評價內容(不合理)扣分標準扣分

適應證30分1.無細菌感染的臨床診斷15

2.無各種內科或小兒科預防用藥指征15

藥物選擇20分L藥物選擇錯誤5

2.未注意特殊人群用藥特點5

3.無指證用藥5

4.禁忌證5

單次劑量10分1.單次劑量不正確5

2.未注意特殊人群用藥特點5

每日給藥頻次5分與藥品說明書不相符合5

溶劑5分1.溶劑選擇錯誤2.5

2.溶劑用量不當2.5

給藥途徑10分不當10

治療用藥療程10分療程不合理10

聯(lián)合用藥5分1.無指征1

2.聯(lián)用產生拮抗降低療效1

3.聯(lián)用毒性增加1

4.重復用藥1

5.品種太多（同時使用3種或以上）1

更換藥物5分1.無更換藥物的臨床指征或實驗室診2.5

斷

2.換藥太頻繁2.5

檢查人檢查日期

注釋說明：

1.”相關管理規(guī)定"指衛(wèi)生部2009年3月頒發(fā)的“衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨

床應用管理有關問題的通知"（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號）；

2."無指征用藥"指如無厭氧菌感染時，選擇應用抗厭氧菌藥物等；

3."聯(lián)用產生拮抗降低療效"指除臨床治療指南推薦以外的聯(lián)合用藥。

總分為100分，每個分項如有重復扣分，可累計扣分。

附件三：

手術病歷抗菌藥物應用評價意見表

病區(qū)：住院號:姓名：床號：入院日期：年月日

評價項目評價內容（不合理）扣分標準扣分

適應證20分1.無細菌感染的臨床診斷/無預防用藥指20

征

藥物選擇20分L藥物選擇錯誤5

2.未注意特殊人群用藥特點5

3.無指征用藥5

4.禁忌證5

單次劑量10分單次劑量不正確10

每日給藥頻次5與藥品說明書不相符5

分

溶劑5分1.溶劑選擇錯誤2.5

2.溶劑用量錯誤2.5

給藥途徑5分不當5

治療用藥療程4分療程不合理4

術前用藥時間5分在切皮前＞2hr給藥術前未給藥/切皮后5

或術后給藥/剖宮產未在夾住臍帶后給藥

術中用藥5分