全院護(hù)理查房(食管裂孔疝)

食管裂孔疝護(hù)理查房

查房目的1.了解食管裂孔疝相關(guān)疾病知識(shí)。2.熟悉食管裂孔疝常見手術(shù)治療方式。3.掌握食管裂孔疝常見并發(fā)癥。4.掌握食管裂孔疝圍手術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)。1病史匯報(bào)ONE

病史匯報(bào)胡藕根，男44歲，2022.08.26因“反復(fù)呃逆、反酸5年余”入院。入院診斷：1、反流性食管炎；2、食管裂孔疝；3、高血壓2級。既往有反流性食管炎，予抑酸類藥物口服；有高血壓病史6年余，予口服降壓治療，血壓控制平穩(wěn)；有早搏病史7年，腎結(jié)石病史5年，予保守治療，具體不詳。曾有飲酒史，無吸煙史。08月19日患者外院行食管蠕動(dòng)研究示：LES（下食管括約?。┑蛪?，D與膈肌分離約1.2cm，結(jié)合本院既往食管造影考慮食管裂孔疝存在，手術(shù)指證明確。

病史匯報(bào)患者神志清，精神可，測T：36.9℃，脈搏：92次/分，呼吸：18次/分，血壓：130/84mmHg。身高170cm，體重65kg。主訴感胸痛，評估1分，感反酸，無明顯胸悶、頭痛、頭暈情況。查體無殊。跌倒評分3分，Branden評分22分，ADL評分100分，VTE評分1分，News評分1分，營養(yǎng)篩查評分0分。入院后凝血功能示：D-二聚體測定0.89mg/L，PT活動(dòng)度132.97%，余血化驗(yàn)值基本正常。

病史匯報(bào)09-04患者在全麻下行“腹腔鏡下食管裂孔疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)、胃底折疊術(shù)、腸粘連松解術(shù)”，術(shù)畢神志清，呼吸平穩(wěn)，切口敷料清潔干燥，腹帶應(yīng)用，主訴切口疼痛，評估2-3分，無咳嗽咳痰、惡心嘔吐等情況。帶回右CVC一根，輸液暢，帶回胃腸減壓管接負(fù)壓吸引器，無明顯液體流出，帶回食管裂孔旁引流管一根接引流袋，無明顯液體引出，帶回留置導(dǎo)尿管一根接引流袋，引流暢。跌倒評分13分，News評分3分。醫(yī)囑予一級護(hù)理、禁食、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，抗炎、抑酸、止痛、止血、補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、霧化吸入等對癥處理。

病史匯報(bào)09.05腸蠕動(dòng)已恢復(fù)，查血化驗(yàn)示肝功能指標(biāo)偏高，CRP78.3mg/L，D-二聚體2.71mg/L，中性粒細(xì)胞86%，白細(xì)胞正常，跌倒評分6分，VTE評分1分；09.06晨因心慌、血壓偏高，予心痛定片1片舌下含服，后癥狀緩解，血壓正常；09.07停心電監(jiān)護(hù)，改二級護(hù)理，肛門已排氣；09.13患者大便7次/天，每次量不多，均為黃色水樣便，予口服止瀉對癥支持治療，后腹瀉緩解。跌倒評分3分。

病史匯報(bào)導(dǎo)尿管

術(shù)中置入，次日拔除；右CVC置管期間輸液暢、無相關(guān)并發(fā)癥，9月12日拔除；胃腸減壓管

術(shù)后第二天引出褐色液體75ml，余時(shí)間無明顯液體引出，9月6日拔除；食管裂孔旁引流管

術(shù)后第二天引出血性液體100ml，余時(shí)間無明顯液體引出，9月9日拔除。

病史匯報(bào)日期09.0409.0609.1009.14飲食禁食米湯半流低鹽普食

術(shù)后飲食病史匯報(bào)9月18日患者出院，出院時(shí)主訴胃納一般，進(jìn)食普食時(shí)稍有阻礙，切口愈合可，切口疼痛不明顯，無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、咳嗽、咳痰等不適，小便及血壓正常，大便1-2次/天，睡眠可，情緒穩(wěn)定，室內(nèi)活動(dòng)?；颊邿o業(yè)，文化程度初中，曾有飲酒史4年，已戒13年，無吸煙史，家庭支持一般。2床邊查體two

查體匯報(bào)：

T：37.1℃P：65次/分R：18次/分BP：139/85mmHg；

主訴：偶有少量咳嗽咳痰，余無明顯不適；

切口愈合良好，心律齊，腹部無壓痛，腸鳴音正常，肌力正常，雙下肢無浮腫；

胃納一般，睡眠可，體重?zé)o減輕。

3護(hù)理診斷THREE護(hù)理診斷疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；大便性狀改變；低效型呼吸形態(tài)：與手術(shù)、咳嗽、咳痰有關(guān)；PC：感染，與留置導(dǎo)管、術(shù)后切口、麻醉等有關(guān)；潛在并發(fā)癥：有vte、壓瘡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)；反流性食管炎；吞咽困難；

上消化道出血；水電解質(zhì)失衡；知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)病因和預(yù)防復(fù)發(fā)的知識(shí)。4護(hù)理措施FOUR（一）術(shù)前護(hù)理措施

1、心理護(hù)理心理疏導(dǎo)，消除焦慮恐懼心理，積極主動(dòng)配合手術(shù)，術(shù)前保證充足的睡眠；2、術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)患者忌食易產(chǎn)氣的食物，術(shù)前12小時(shí)禁食8小時(shí)禁水，常規(guī)皮膚準(zhǔn)備；遵醫(yī)囑使用降壓藥物，控制血壓；3、注意保暖，避免著涼。（二）術(shù)后護(hù)理措施1、基礎(chǔ)護(hù)理密切觀察患者生命體征變化，有無不適主訴，注意切口敷料情況，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生配合處理，術(shù)后患者低半臥位，頭偏一側(cè)，防止患者嘔吐后誤吸，生命體征平穩(wěn)可采取半臥位。予持續(xù)低流量吸氧及心電監(jiān)護(hù)，待病情平穩(wěn)后可停止。禁食期間保持口腔清潔濕潤，預(yù)防口腔感染。注意大便性狀，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥，囑患者保持肛周皮膚清潔完整。（二）術(shù)后護(hù)理措施2、飲食護(hù)理

遵醫(yī)囑進(jìn)食，堅(jiān)持由稀到稠，少量多餐，飲食種類多樣化，避免進(jìn)食粗硬刺激性食物。（二）術(shù)后護(hù)理措施3、疼痛護(hù)理

及時(shí)評估患者的疼痛程度，合理給予止痛藥物，并關(guān)注藥物副作用；

適時(shí)轉(zhuǎn)移患者注意力，運(yùn)用放松療法減輕疼痛。（二）術(shù)后護(hù)理措施4、體位和活動(dòng)

術(shù)后維持患者正確體位，循序漸進(jìn)增加鍛煉的幅度、強(qiáng)度和整體協(xié)調(diào)性，臥床期間指導(dǎo)床上翻身、踝泵運(yùn)動(dòng)等，并指導(dǎo)其早日下床活動(dòng)。（二）術(shù)后護(hù)理措施5、引流管護(hù)理安全放置避免扭曲、受壓、牽拉，對患者做好宣教；注意引流液的性狀，顏色、及量，并做好記錄；留置尿管期間做好尿道口護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止逆行感染。（二）術(shù)后護(hù)理措施6、安全護(hù)理根據(jù)病情及時(shí)評估跌倒評分；臥床期間拉好床欄，下床活動(dòng)時(shí)慢起慢走；床單位物品放置合理，避免跌倒。（二）術(shù)后護(hù)理措施7、皮膚管理觀察受壓處皮膚情況；臥床期間定時(shí)翻身，防止心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線等醫(yī)療器械長時(shí)間受壓；指導(dǎo)其保持床單位整潔。（二）術(shù)后護(hù)理措施8、并發(fā)癥護(hù)理（1）感染：術(shù)中、術(shù)后護(hù)理注意無菌操作原則，術(shù)后應(yīng)用抗生素；防止切口感染，注意觀察切口有無紅腫熱痛，觀察有無咳嗽咳痰，指導(dǎo)深呼吸有效咳嗽，適當(dāng)多飲水，關(guān)注排尿情況；關(guān)注深靜脈置管是否通暢，置管口有無紅腫，定期做好維護(hù)；關(guān)注體溫情況，必要時(shí)抽血化驗(yàn)炎癥指標(biāo)。（2）出血：術(shù)后24-48h易發(fā)生出血，觀察腹部及切口創(chuàng)面敷料有無滲血，注意傾聽患者主訴，觀察生命體征及腹部體征。（3）吞咽困難：術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)食，由稀到稠，少量多餐。（4）氣胸：觀察患者有無胸悶氣促、皮下氣腫情況；多做深呼吸及有效咳嗽。（二）術(shù)后護(hù)理措施9、出院指導(dǎo)（1）多食蛋白質(zhì)，少食脂肪，少量多餐，不宜過飽，不吃堅(jiān)硬、過冷過熱等刺激性食物，恢復(fù)期以細(xì)膩、低渣、溫和、易消化飲食為原則；（2）避免重體力活動(dòng)，保持大便通暢；（3）定期復(fù)查，關(guān)注體重情況，如有胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血等癥狀，應(yīng)立即就診。5護(hù)理評價(jià)FIVE評價(jià)1、患者切口疼痛不明顯，夜間睡眠可；2、大便經(jīng)藥物治療后正常；3、無胸悶、氣促、咳嗽、咳痰情況；4、留置導(dǎo)管拔管處無異常，體溫及排尿正常，切口愈合良好，CRP78.3mg/L；5、住院期間無并發(fā)癥發(fā)生；6、患者知曉疾病及相關(guān)注意事項(xiàng)，配合治療及護(hù)理。對以上責(zé)任護(hù)士的匯報(bào)是否有補(bǔ)充？王磊磊：患者診斷中有術(shù)后并發(fā)癥：水電解質(zhì)失衡，沒有具體措施；患者病程中有肝功能異常，護(hù)理方面沒有體現(xiàn)。吳彬彬：該病人是腔鏡下手術(shù)，使用補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)。但護(hù)理方面沒有提及腹腔鏡及補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥觀察內(nèi)容。6知識(shí)點(diǎn)問答SIX1、什么是食管裂孔疝？食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器（主要是胃）通過膈食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病。2、食管裂孔疝的臨床表現(xiàn)有哪些？疼痛：胸骨后燒灼樣痛反流、返酸、反胃、打嗝心律失常嘔血3、食管裂孔疝的病因有哪些？1.先天性發(fā)育異常(1)膈肌腳、食管裂孔周圍組織發(fā)育不良(2)胚胎期胃向尾端遷移至腹腔過程延遲2.后天因素(1)膈食管韌帶退變，松弛(2)腹腔內(nèi)壓力升高(3)食管攣縮(4)手術(shù)和外傷4、食管裂孔疝最常見的病理分型？Barrett分型：Ⅰ型：食管裂孔滑動(dòng)疝;Ⅱ型：食管旁疝;Ⅲ型：混合性疝。由于Barrett分型簡單，實(shí)用，被國內(nèi)外普遍采用。5、診斷食管裂孔疝的輔助檢查有哪些？1.X線檢查是目前診斷食管裂孔疝的主要方法。

2.內(nèi)鏡檢查3.食管測壓檢查4.CT掃描

5.上消化道造影

6.實(shí)驗(yàn)室檢查6、食管裂孔疝術(shù)后常見的并發(fā)癥有哪些？

1.氣胸

2.出血3.吞咽困難4.下肢深靜脈血栓形成7食管裂孔疝

系統(tǒng)性學(xué)習(xí)SEVEN

食管裂孔疝HH概況：

定義

流行病學(xué)

食管裂孔疝類型正常及食管裂孔疝情況下食管、胃與膈的位置關(guān)系

11.食管、胃和膈的正常位置關(guān)系;2.滑動(dòng)型食管裂孔疝;3.食管旁疝;4.混合型食管裂孔疝;5.巨大疝伴胃扭轉(zhuǎn)

食管旁型疝

滑動(dòng)型疝

發(fā)病相關(guān)因素-食管內(nèi)胃酸反流反流性食管炎食管纖維化，周圍牽拉組織彈性減低食管裂孔疝

增大食管裂孔，損害膈肌腳功能

發(fā)病相關(guān)因素：腹內(nèi)壓增高舉重運(yùn)動(dòng)員發(fā)病率可高達(dá)80%普通人群不會(huì)承受類似的極端腹壓，不會(huì)成為發(fā)病的主要因素

發(fā)病相關(guān)因素：肥胖不同程度的肥胖均增加裂孔疝發(fā)病機(jī)會(huì)

與腹壓增高有關(guān)

與食管裂孔松弛有關(guān)

臨床表現(xiàn)胃食管反流相關(guān)表現(xiàn)急性上腹劇痛心律失常嘔血：清晨口腔溢出鮮血而可無疼痛

病理生理基礎(chǔ)反流:與胃底疝進(jìn)入膈食管裂孔有關(guān)疼痛:與胃酸刺激在膈裂孔包繞食管的迷走神經(jīng)干有關(guān)嘔血:與胃底粘膜疝進(jìn)入后嵌頓糜爛有關(guān)

診斷（一）臨床表現(xiàn)+影像學(xué)1、胸片；2、上消化道造影；3、CT檢查；（二）內(nèi)鏡檢查（三）食道測壓及PH值測定

食道測壓

24小時(shí)PH檢查

治療藥物治療手術(shù)治療

治療目標(biāo)：重置食管位置

修補(bǔ)膈裂孔

折疊胃底以增強(qiáng)LES

手術(shù)治療傳統(tǒng)手術(shù)腔鏡手術(shù)機(jī)器人手術(shù)疝補(bǔ)片的應(yīng)用

臨床廣泛采用的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)

對于胃食管反流的病人，要行胃底折疊術(shù)，包括完全折疊、部分前折疊、部分后折疊。

術(shù)后復(fù)發(fā)率高復(fù)發(fā)率可高達(dá)66%原因：食管裂孔內(nèi)始終通過食管和迷走神經(jīng)，伴隨著呼吸和食管的運(yùn)動(dòng)，造成食管裂孔處始終有張力存在。同時(shí)，劇烈的咳嗽、術(shù)后嘔吐、術(shù)后便秘、術(shù)后排尿困難、術(shù)后腹內(nèi)壓增高時(shí)也可使修補(bǔ)處隔肌組織撕裂，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

食管裂孔疝圍手術(shù)期護(hù)理一般護(hù)理、飲食護(hù)理、引流管護(hù)理、疼痛護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防、健康宣教快速康復(fù)（ERAS）理念在食管裂孔疝圍手術(shù)期患者的應(yīng)用

1、術(shù)前減少患者焦慮情緒

2、術(shù)后促進(jìn)康復(fù)、減少并發(fā)癥

ERAS

早期下床活動(dòng)（1）促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，早期排氣，減少便秘的發(fā)生；（2）降低肺部感染概率；（3）預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生。

合理鎮(zhèn)痛

合理鎮(zhèn)痛

合理鎮(zhèn)痛多學(xué)科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛管理(pMDT)pMDT團(tuán)隊(duì)是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以加速手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)為目標(biāo)、多學(xué)科協(xié)作的多模式疼痛管理團(tuán)隊(duì)。8請老師點(diǎn)評EIGHT

副主任護(hù)師點(diǎn)評：護(hù)士溝通方面需要加強(qiáng)，體現(xiàn)在2個(gè)方面：一是與患者的溝通，患者主訴呃逆、反酸，后續(xù)沒有觀察；二是與醫(yī)生的溝通，患者肝功能升高，醫(yī)生沒有處理，我們可以提醒醫(yī)生，在護(hù)理記錄單上也要有所體現(xiàn)。

護(hù)士長點(diǎn)評：感謝王磊磊老師和吳寶財(cái)準(zhǔn)備的查房內(nèi)容，有感謝麗麗老師對我們的指導(dǎo)。也讓年輕同志系統(tǒng)學(xué)習(xí)了全院護(hù)理查房的流程和相關(guān)內(nèi)容。關(guān)于本次查房，結(jié)合本科室實(shí)際工作情況，有幾點(diǎn)需要說明1、在日常護(hù)理工作中，大家對普外科術(shù)后病人常規(guī)宣教半臥位休息，但是對臥床期間，容易忽視尾骶部等容易受壓部位皮膚觀察。體位的擺放也是需要注意的，在實(shí)際工作中大家往往只是直接把床頭抬高，沒有顧忌尾骶部的壓力分布問題。最佳方案應(yīng)是：床頭抬高30°，膝蓋靠床彎曲，防止尾骶部的剪切力，目前在用的病床前后抬高到合適的位置即可。

護(hù)士長點(diǎn)評：2、