奶奶能不能簽孫子手術(shù)協(xié)議書范文

奶奶能不能簽孫子手術(shù)協(xié)議書范文

甲方（患者法定監(jiān)護人）：_____________________

身份證號碼：___________________________

乙方（醫(yī)院）：_____________________

地址：___________________________

鑒于甲方的孫子（以下簡稱“患者”）因醫(yī)療需要，需在乙方處接受手術(shù)治療，為確保手術(shù)順利進行，甲乙雙方本著平等、自愿的原則，就手術(shù)相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：

第一條患者基本信息

患者姓名：____________________

性別：________

年齡：________

身份證號碼：____________________

與甲方關(guān)系：____________________

患者目前病情簡述：____________________

擬進行手術(shù)名稱：____________________

手術(shù)預(yù)計時間：____________________

手術(shù)預(yù)計地點：____________________

手術(shù)主刀醫(yī)生：____________________

手術(shù)預(yù)計費用：____________________

其他相關(guān)費用：____________________

預(yù)計總費用：____________________

（注：以上信息由甲方提供，乙方負責核實）

第二條手術(shù)同意

甲方作為患者的法定監(jiān)護人，充分理解手術(shù)的必要性、可能的風險及并發(fā)癥，并同意患者接受上述手術(shù)。甲方確認已獲得充分的信息，并對手術(shù)的預(yù)期結(jié)果、可能的風險和并發(fā)癥有充分的了解。

第三條手術(shù)風險告知

乙方已向甲方詳細說明手術(shù)可能存在的風險和并發(fā)癥，包括但不限于出血、感染、麻醉風險、手術(shù)效果不理想等。甲方確認已充分理解并接受上述風險。

第四條費用支付

甲方同意按照乙方的規(guī)定支付手術(shù)及其它相關(guān)費用。甲方應(yīng)在手術(shù)前支付預(yù)計總費用的______%作為預(yù)付款，剩余費用在手術(shù)后______天內(nèi)一次性付清。

第五條術(shù)后護理與責任

乙方承諾在手術(shù)后為患者提供必要的護理和治療，直至患者出院。甲方負責患者的術(shù)后護理和康復(fù)，并承擔相應(yīng)的責任。

第六條保密條款

甲乙雙方應(yīng)對本協(xié)議內(nèi)容保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向第三方透露。

第七條爭議解決

本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

第八條協(xié)議生效

本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（簽字）：____________________

日期：____年__月__日

乙方（蓋章）：______