第二十六章 產(chǎn)前檢查課件

第二十六章產(chǎn)前超聲第二十六章產(chǎn)前檢查第一節(jié)正常妊娠聲像圖隨著影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，提高出生人口質(zhì)量，減少出生缺陷成為超聲產(chǎn)前檢查的重要任務(wù)。超聲可以應(yīng)用于整個孕期的多個方面，早期發(fā)現(xiàn)胎兒畸形或缺陷，可以減少家庭以至國家的沉重負(fù)擔(dān)；超聲因其安全性及應(yīng)用廣泛性為臨床普遍依賴，從而幫助產(chǎn)科醫(yī)生制訂適當(dāng)?shù)闹委熖幹梅桨?，降低圍產(chǎn)期及新生兒死亡率，以達(dá)到優(yōu)生的目的。第二十六章產(chǎn)前檢查第一節(jié)正常妊娠聲像圖一、檢查前準(zhǔn)備1.孕10周前需適度充盈膀胱。2.中、晚期妊娠無需特殊準(zhǔn)備，遇有無痛性陰道出血，可疑前置胎盤時需適當(dāng)充盈膀胱。第二十六章產(chǎn)前檢查第一節(jié)正常妊娠聲像圖二、妊娠生理（一）受精和植入過程對于28天一個月經(jīng)周期的婦女來說，生長卵泡一般經(jīng)過12~14天發(fā)育成熟，此時卵泡直徑為18~21mm，并向卵巢表面隆起。卵子從卵巢排出后進(jìn)入輸卵管，多數(shù)在輸卵管壺腹部與精子相遇，受精后，受精卵借助輸卵管的蠕動向?qū)m腔內(nèi)移動，約在受精后第4天進(jìn)入宮腔，第6～7天著床（也稱植入）（圖26-1）。第二十六章產(chǎn)前檢查第一節(jié)正常妊娠聲像圖三、早期妊娠的超聲診斷（一）檢查目的1.了解是否妊娠、是否為正常妊娠并推算孕齡。2.早孕期還能發(fā)現(xiàn)雙胎及多胎妊娠。3.鑒別單絨毛膜囊雙胎或雙絨毛膜囊雙胎。4.觀察雙胎或多胎妊娠的轉(zhuǎn)歸。5.診斷異位妊娠及葡萄胎。6.早期發(fā)現(xiàn)某些胎兒異常。7.觀察卵巢情況。第二十六章產(chǎn)前檢查第一節(jié)正常妊娠聲像圖（二）胚胎形成1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)胚胎6～7周形成原始腦，7～8周（妊娠9～10周）形成大腦半球，在孕13周時完成。2.心臟孕5～6周時，原始心管開始搏動，孕9～10周形成心臟雛形。3.腹壁孕8周時形成，但在臍孔處形成生理性中腸疝，至孕12周消失。4.腎臟孕12周時，腎臟具有泌尿功能。5.四肢孕6周末出現(xiàn)上下肢芽，孕7周末分出上臂、前臂、手和大腿、小腿、腳，孕10周末上肢完全形成，孕11周末下肢完全形成。第二十六章產(chǎn)前檢查第一節(jié)正常妊娠聲像圖（二）常用觀察指標(biāo)妊娠囊（gestationalsac，GS)【聲像圖表現(xiàn)】1.子宮增大，與孕周成正比。2.經(jīng)陰道超聲最早于孕4周2天在子宮腔內(nèi)可見妊娠囊回聲，直徑1～2mm，呈一回聲減低結(jié)構(gòu)，呈雙環(huán)征（圖26-2，26-3）。（1）卵黃囊(yolksac）：陰道超聲最早于孕5～6周時在妊娠囊內(nèi)可見卵黃囊回聲，呈環(huán)狀強回聲，內(nèi)為無回聲，平均直徑5mm（大于10mm提示預(yù)后不良）。卵黃囊是宮內(nèi)妊娠的標(biāo)志，于孕10～12周消失。第二十六章產(chǎn)前檢查第一節(jié)正常妊娠聲像圖（2）胎芽（fetalpole）與原始心管：孕6~7周，妊娠囊更加清晰，于妊娠囊內(nèi)可見胎芽呈小團(tuán)狀中強回聲，妊娠囊直徑大于25mm時（相當(dāng)于孕8周），未見胎芽，提示預(yù)后不良。胎芽長2～3mm時，胎芽內(nèi)可見原始心管搏動，CDFI：為閃爍狀的血流信號回聲。經(jīng)陰道超聲最早在孕6周2天時可觀察到，經(jīng)腹壁超聲于孕7周5天可見，可確定為宮內(nèi)活胎。孕9周仍無胎心搏動，則屬異常。第二十六章產(chǎn)前檢查第一節(jié)正常妊娠聲像圖（3）羊膜囊（amnioticsac）：是妊娠囊的一個結(jié)構(gòu)，胎兒位于其中，其外側(cè)為絨毛膜腔，至14周，羊膜絨毛膜融合。孕9~10周，孕囊?guī)缀跽紳M宮腔，可見胎體輪廓。目前，孕10周是超聲顯像的一個轉(zhuǎn)折點，從此，“胚胎”將改稱為“胎兒”（圖26-2，26-3）。第二十六章產(chǎn)前檢查第一節(jié)正常妊娠聲像圖（4）胎盤（placenta）：孕11周，胎盤輪廓清晰，呈均勻的回聲較強的新月形結(jié)構(gòu)；胎兒軀干及脊柱可明顯地顯示，并可見肢體活動。孕12周，超聲即可顯示成型的胎兒，顱骨強回聲環(huán)顯示清晰，頭部可辨認(rèn)丘腦、側(cè)腦室、脈絡(luò)叢，腹部可檢查到腎臟和膀胱，可分辨四肢長骨。第二十六章產(chǎn)前檢查第一節(jié)正常妊娠聲像圖四、中晚期妊娠的超聲診斷（一）超聲檢查的主要內(nèi)容1.胎方位。2.測量胎兒各參數(shù)，如：雙頂徑（BPD）、股骨長度（FL）、頭圍（HC）、腹圍（AC）等。由上述各參數(shù)計算孕齡。3.觀察胎兒各器官發(fā)育，檢出胎兒畸形。4.觀察胎動情況。5.觀察羊水分布及羊水量測定，胎盤附著有無異常，并觀察成熟度。第二十六章產(chǎn)前檢查第一節(jié)正常妊娠聲像圖（二）胎兒各器官發(fā)育1.胎頭孕12周以后，胎兒顱骨逐漸鈣化完全，超聲檢查能觀察到清楚的顱骨光環(huán)回聲，可測量雙頂徑、估計胎齡直至足月。顱骨厚度一般不超過3mm，腦組織為弱低回聲，中央可見大腦鐮呈中強回聲光帶稱腦中線；還可見位于腦中線兩側(cè)呈“八”字形的側(cè)腦室中強回聲，呈半球形低回聲的丘腦，呈“等號”狀的第三腦室、顱內(nèi)大血管結(jié)構(gòu)及胎兒顏面部各結(jié)構(gòu)。孕16周后，腦組織為弱低回聲，中央可見大腦鐮呈中強回聲光帶稱腦中線，兩側(cè)可見丘腦呈均勻中低回聲，側(cè)腦室后角內(nèi)充滿液體，脈絡(luò)叢呈強回聲，回聲均勻的小腦半球回聲（圖26-4）。第二十六章產(chǎn)前檢查第一節(jié)正常妊娠聲像圖2.顏面部孕14周后，聲像圖開始顯示面部結(jié)構(gòu)，如前額、眼眶、眼瞼、鼻梁、鼻孔、上唇、下唇、腭、下巴、耳朵等。孕16周后這些結(jié)構(gòu)可以顯示的更加清晰。第二十六章產(chǎn)前檢查第一節(jié)正常妊娠聲像圖3.頸部頸項透明層（nuchaltranslucency，NT）：是指胎兒頸后部皮下組織內(nèi)液體積聚的厚度，反映在聲像圖上，即為胎兒頸后皮下組織內(nèi)的無回聲層。測定NT的厚度有著十分重要的臨床意義，NT厚度增加，胎兒異常的可能性也增加。由于胎兒淋巴系統(tǒng)約在孕14周時發(fā)育完全，因此，測量NT的孕周嚴(yán)格限制在孕10~14周；測量從皮膚層的內(nèi)緣至筋膜層的外緣的厚度。NT正常值：小于2.5mm。第二十六章產(chǎn)前檢查第一節(jié)正常妊娠聲像圖4.脊柱一般于孕12周以后即可清晰辨認(rèn)脊柱、脊椎及背側(cè)皮膚。旁矢狀切面：脊柱呈正常生理弧度，聲像圖見雙排平行骨化中心，呈雙排串珠樣強回聲，分別為椎體及椎板回聲，排列整齊，連續(xù)性好，一個椎體對應(yīng)一個椎弓，至骶尾椎處合攏。中央條狀低回聲為椎管，椎管中央的低回聲為脊髓。脊柱橫切面可見三個骨化中心形成一個閉合的等腰三角形，下方較粗大者為椎體。冠狀切面：可觀察兩排椎弓對稱情況。脊柱后方伴隨較強聲影，肋骨呈籬笆墻樣。第二十六章產(chǎn)前檢查第一節(jié)正常妊娠聲像圖5.胎兒胸部胎兒心臟位于胸腔內(nèi)偏前偏左，心尖指向左側(cè)、靠近胸壁。心臟兩側(cè)為肺，肺臟未充氣，呈實性中等回聲，心臟位于中間易于顯示。心臟面積占胸腔面積的1/3~1/2。孕16周后能分辨出心房、心室、心瓣膜、房室間隔、卵圓孔瓣、大血管根部等結(jié)構(gòu)。一般選擇孕18~22周進(jìn)行心臟超聲檢查（圖26-5）。第二十六章產(chǎn)前檢查第一節(jié)正常妊娠聲像圖6.胎兒腹部（1）消化器官：孕12周以后可觀察到胃泡回聲，呈長圓形無回聲區(qū)，胃泡大小取決于吞咽的羊水量。胃泡下方可見到小腸回聲，比肝臟回聲略強，內(nèi)含較小暗區(qū)，有時呈小峰窩狀，仔細(xì)觀察可見腸蠕動，妊娠晚期可見結(jié)腸回聲，形如臘腸，其內(nèi)一般為低回聲。孕16周前，腹腔內(nèi)最易觀察到肝臟，肝臟是胎兒腹腔內(nèi)最大的實質(zhì)性臟器，呈均勻中等回聲，可見到臍靜脈、肝靜脈、門靜脈等血管回聲。孕20周后可鑒別小腸和結(jié)腸回聲，結(jié)腸呈連續(xù)管狀結(jié)構(gòu)，位于小腸外周。第二十六章產(chǎn)前檢查第一節(jié)正常妊娠聲像圖（2）泌尿器官：孕16周時可見腎臟輪廓；位置較低，孕20周以后腎臟輪廓及結(jié)構(gòu)逐漸清晰。縱切面胎腎如蠶豆?fàn)?，位于腰椎兩?cè)，橫切面為一橢圓形結(jié)構(gòu)，腎被膜回聲較強，腎實質(zhì)回聲低弱，位于中央的集合系統(tǒng)回聲較強。在膀胱過度充盈時，集合系統(tǒng)有輕度分離，內(nèi)為無回聲區(qū)，屬正常現(xiàn)象。孕11~14周時，胎兒即有排尿功能，孕15周后可清晰顯示膀胱，于胎兒下腹部可觀察到膀胱呈一圓形無回聲區(qū)，邊界清楚，動態(tài)觀察可見到膀胱排空與再充盈。若探測不到膀胱且伴有羊水過少，則應(yīng)除外腎畸形。7.胎兒四肢胎兒四肢骨均為強回聲，后方伴有聲影。孕12周可清晰顯示，超聲檢查時應(yīng)依次觀察上肢及下肢骨骼，以除外各種肢體畸形，如缺肢、成骨不全等測量股骨長度可作為推斷胎齡的一個重要參數(shù)。四肢長骨包括雙上肢肱骨、尺橈骨、雙下肢股骨、脛腓骨。第二十六章產(chǎn)前檢查第一節(jié)正常妊娠聲像圖（三）胎兒附屬物1.胎盤（placenta）胎盤可分胎兒面（絨毛膜板）、母體面（基底層）和胎盤實質(zhì)三部分。孕10～12周，胎盤輪廓逐漸清晰，呈均勻回聲較強的新月形結(jié)構(gòu)；中孕期胎盤中等回聲，與宮壁回聲接近；晚孕期胎盤內(nèi)可伴散在點狀強回聲。胎盤內(nèi)可見不規(guī)則的無回聲區(qū)，為血竇回聲。孕20周胎盤平均厚度小于3cm，晚孕胎盤厚度<小于5cm（圖26-6，26-7）。胎盤分級見表26-1。第二十六章產(chǎn)前檢查第一節(jié)正常妊娠聲像圖1胎盤分級根據(jù)胎盤的聲像圖變化，可判斷胎盤的成熟度，間接了解胎肺成熟情況，遠(yuǎn)比生化檢驗判斷肺成熟要簡便而快捷。第二十六章產(chǎn)前檢查第一節(jié)正常妊娠聲像圖2.臍帶（umbilicalcord）臍帶漂浮于羊水中，一端連于胎兒腹壁臍孔，一端與胎盤相連，其內(nèi)有兩條動脈一條靜脈，以及血管周圍的華通膠，臍帶呈螺旋狀，動脈管徑小于靜脈，臍帶的包膜、臍血管壁回聲較強，足月胎兒臍帶長度約55cm，直徑1～2cm。聲像圖顯示：臍帶飄浮于羊水中，切面見不規(guī)則的條狀、圓形結(jié)構(gòu)，內(nèi)呈無回聲，彩色多普勒可顯示臍動脈呈閃爍樣血流信號，臍靜脈呈一致性血流信號。脈沖多普勒可檢測臍動脈血流頻譜，計算阻力指數(shù)（RI）及S/D比值，評價胎兒宮內(nèi)狀態(tài)（圖26-8，彩圖頁26-9）。第二十六章產(chǎn)前檢查第一節(jié)正常妊娠聲像圖第二十六章產(chǎn)前檢查第一節(jié)正常妊娠聲像圖3.羊水（amnioticfluid）來源與吸收：妊娠早期，主要由羊膜上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生，妊娠20周后，胎兒的尿液是羊水的主要來源。胎盤和臍帶表面的羊膜上皮吸收，胎兒體表吸收，胎兒吞咽羊水。妊娠11周后，羊膜腔內(nèi)充滿羊水，呈無回聲液性暗區(qū)，足月時羊水內(nèi)可見少量點狀浮動回聲，為胎體脫落的皮脂、上皮細(xì)胞的回聲。妊娠10周時羊水量約為30ml，20周時約為350ml，孕24～30周，羊水相對較多，為1000～1500ml，孕30周后呈下降趨勢，孕40周時為500～1000ml，孕42周后羊水可迅速減少。正常足月羊水量為500~2000ml，如羊水少于500ml為羊水過少，多于2000ml為羊水過多。適當(dāng)?shù)难蛩畬μ河斜Ｗo(hù)作用，羊水過多或過少均為異常。第二十六章產(chǎn)前檢查第一節(jié)正常妊娠聲像圖超聲判斷羊水多少主要有兩種方法：（1）測量最大羊水深度：找出一最大羊水池暗區(qū)，縱切垂直測量其深度。正常值：3～7.9cm；小于3cm為羊水過少，大于8cm為羊水過多（2）測量四個象限的羊水深度之和，即羊水指數(shù)（amnioticfluidindexAFI）：從腹中線和臍部交點劃十字，將腹部分為四個象限，分別進(jìn)行垂直測量，而后記錄。正常值：8~20cm；小于8cm為羊水偏少，小于5cm為羊水過少；大于20cm為羊水過多。第二十六章產(chǎn)前檢查第二節(jié)超聲推斷孕齡的方法臨床判斷孕齡的方法很多，大體有以下三種方法：1.胎齡由受精日起至胎兒娩出的時間，約為38周。多用于胚胎學(xué)。2.妊娠齡從妊娠前14天至胎兒娩出的時間，約為40周。多用于臨床。3.月經(jīng)齡從末次月經(jīng)第一天至胎兒娩出的時間，不考慮排卵或妊娠日期。目前，世界上絕大多數(shù)醫(yī)院采用妊娠齡估測孕齡的方法，如配合超聲測量將更加可靠，特別是對月經(jīng)史不詳者。經(jīng)研究超聲測量胎兒生長發(fā)育各參數(shù)與孕齡有很好的相關(guān)性，故可應(yīng)用超聲測量估計胎兒的發(fā)育狀況和推測胎齡，現(xiàn)將方法簡介如下：第二十六章產(chǎn)前檢查第二節(jié)超聲推斷孕齡的方法一、妊娠囊（GS）的測量一般孕5周后，超聲可明確顯示妊娠囊，最初為圓形，7～8周變?yōu)槁褕A形。胎囊的縱徑和橫徑發(fā)育迅速，前后徑發(fā)育緩慢。因此，胎囊的縱橫徑比前后徑與孕齡的關(guān)系更密切。但是胎囊的形態(tài)易受膀胱充盈度的影響，充盈過度的膀胱使胎囊變?yōu)榧?xì)長形，因此測量其平均直徑較為準(zhǔn)確。根據(jù)胎囊預(yù)測孕齡：1.公式計算法（Hellman）孕周＝［妊娠囊平均內(nèi)徑（cm）+2.543］/0.72正常增長率約為1.2mm/d簡單估測：孕囊平均直徑（mm）＋30＝孕天2.查表法有些學(xué)者認(rèn)為妊娠囊徑線測量存在一定的誤差范圍。例如用妊娠囊的最大徑預(yù)測孕齡，其誤差達(dá)±7天之多，因而有些學(xué)者寧可放棄妊娠囊測量。在孕8周以內(nèi)，主要根據(jù)胚胎發(fā)育解剖學(xué)特征的出現(xiàn)為指標(biāo)進(jìn)行孕齡估測。第二十六章產(chǎn)前檢查第二節(jié)超聲推斷孕齡的方法二、頂臀徑（CRL）的測量胎芽頭臀長是指從胚胎的頭部測量至臀部，不包括卵黃囊。一般于孕8周后采用CRL估測孕周，在8～14周測量最為準(zhǔn)確。尋找胎兒坐高的最長徑，測量三次，取其平均值。1.根據(jù)胎兒坐高計算孕齡的簡易公式孕周=胎兒坐高+6.5簡單估測：胎芽長度（mm）＋40＝孕天2.查表法（表26-2）。第二十六章產(chǎn)前檢查第二節(jié)超聲推斷孕齡的方法三、胎頭測量孕12周以后，顱骨光環(huán)逐漸清晰，可進(jìn)行胎頭測量，其測量內(nèi)容很多，如雙頂徑（BPD）、頭圍（HC）、枕額徑（OFD）、胎頭面積（HA）等，常用的為BPD及HC。超聲測量胎兒雙頂徑已成為產(chǎn)前檢查的一項常規(guī)。測量最理想的胎方位為枕橫位，此胎位可獲得測量雙頂徑的標(biāo)準(zhǔn)平面。第二十六章產(chǎn)前檢查第二節(jié)超聲推斷孕齡的方法1.雙頂徑（biaparietaldiameter，BPD）測量標(biāo)準(zhǔn)切面為丘腦水平切面，聲像圖應(yīng)符合以下幾點：（1）顱骨光環(huán)呈橢圓形，中央為斷續(xù)的腦中線回聲，兩側(cè)顱骨到中線距離基本相等，二者相差不能大于1mm。（2）丘腦位于胎頭中央，大腦鐮居中，前方見透明隔及側(cè)腦室前角，后方見側(cè)腦室后角。BPD測量方法：獲得BPD標(biāo)準(zhǔn)平面后，測量近側(cè)顱骨外緣至遠(yuǎn)側(cè)顱骨內(nèi)緣間的距離（表26－３）。2.頭圍（headcircumfrence，HC）頭圍測量的標(biāo)準(zhǔn)平面也是丘腦平面。它比雙頂徑更能準(zhǔn)確反應(yīng)胎頭的增長情況。HC的測量方法：獲得測BPD標(biāo)準(zhǔn)切面后直接描記出胎兒頭圍的長度。另外，也可測量顱骨光環(huán)的前后徑（A）和最大橫徑（B），測量應(yīng)從一側(cè)外緣到另一側(cè)外緣。計算公式：頭圍（HC）=（A+B）/2×π第二十六章產(chǎn)前檢查第二節(jié)超聲推斷孕齡的方法四、腹圍（AC）的測量腹圍（abdominalcircumfrence，AC）是晚孕期評價胎兒生長發(fā)育、估計體重、觀察有無宮內(nèi)發(fā)育遲緩的最佳指標(biāo)。1.測量腹圍的標(biāo)準(zhǔn)切面胎體橫切，左側(cè)顯示胃泡，前方中央見肝臟門靜脈左右支匯合處，背部為脊柱橫切面。2.胎兒腹圍測量方法獲得標(biāo)準(zhǔn)平面后，直接描記出胎兒腹圍的長度，測量時應(yīng)包括皮膚及皮下脂肪厚度。另外，也可測胎腹前后徑（A）及橫徑（B），均沿外緣測量。計算公式：腹圍=（A+B）/2×π第二十六章產(chǎn)前檢查第二節(jié)超聲推斷孕齡的方法五、股骨長度（FL）的測量股骨（femurlength，F(xiàn)L），孕15周后可測量股骨長度，對估計胎兒孕齡及發(fā)現(xiàn)短肢畸形具有實用價值，股骨長度的測量還可估計胎兒死亡時間，因而測量股骨已列為產(chǎn)前常規(guī)檢查內(nèi)容。測量方法：縱切股骨，測量整個股骨干長度，注意測量不包括股骨頭和骨骺。（表26－4）第二十六章產(chǎn)前檢查第三節(jié)流產(chǎn)臨床可分為先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)和完全流產(chǎn)四個階段。此外，還有稽留流產(chǎn)。一、先兆流產(chǎn)停經(jīng)后少量陰道出血，伴有輕微腹痛，但仍有早孕反應(yīng)，子宮大小與孕周相符，宮口未開。尿妊娠試驗陽性。此期可保胎治療?！韭曄駡D表現(xiàn)】孕囊邊界清晰，光滑規(guī)則；囊內(nèi)可見胎芽及胎心搏動；宮壁與胎囊之間可見云霧狀暗區(qū)。第二十六章產(chǎn)前檢查第三節(jié)流產(chǎn)二、難免流產(chǎn)陰道出血量增多，腹痛加劇，宮口已開，流產(chǎn)不可避免?！韭曄駡D表現(xiàn)】妊娠囊變形，下移至宮腔下段或?qū)m頸，胚胎死亡，形態(tài)可辨，宮腔可見液性暗區(qū)。第二十六章產(chǎn)前檢查第三節(jié)流產(chǎn)三、不全流產(chǎn)妊娠囊已排出，宮腔仍殘留部分組織或血塊，表現(xiàn)為下腹痛，陰道不規(guī)則出血，多少不一，出血多的可發(fā)生休克?！韭曄駡D表現(xiàn)】宮腔內(nèi)不規(guī)則團(tuán)狀、斑狀強回聲，常伴少量液性暗區(qū)。第二十六章產(chǎn)前檢查第三節(jié)流產(chǎn)四、完全流產(chǎn)妊娠囊及組織物已完全排出，陰道出血減少，宮頸口閉合，子宮恢復(fù)正常大小?！韭曄駡D表現(xiàn)】子宮大小接近正常，宮腔內(nèi)膜呈線狀。第二十六章產(chǎn)前檢查第三節(jié)流產(chǎn)五、稽留流產(chǎn)胚胎死亡后長時間未排出，少量陰道出血，宮頸口關(guān)閉?！韭曄駡D表現(xiàn)】妊娠囊變形、不規(guī)則，囊內(nèi)無正常胚胎，部分胎盤呈大小不等的蜂窩狀液性暗區(qū)。第二十六章產(chǎn)前檢查第三節(jié)流產(chǎn)六、胚胎停止發(fā)育（胎停育）停經(jīng)后可有不規(guī)則陰道出血，子宮小于閉經(jīng)月份，聽不到胎心，因妊娠囊的絨毛膜仍保持完整，尿妊娠試驗可以陽性。【聲像圖表現(xiàn)】子宮小于孕周，子宮腔內(nèi)可有一較大孕囊，未見胚胎及其附屬物回聲或妊娠囊變形，不規(guī)則(圖26-10)，孕囊內(nèi)可見胎兒或胎芽，未見胎心，胎兒＜孕周。第二十六章產(chǎn)前檢查第三節(jié)流產(chǎn)七、胎死宮內(nèi)【聲像圖表現(xiàn)】胎心、胎動消失，顱骨變形、顱縫重疊，有時可見頭皮分離，雙頂徑測值小于孕周，胎兒全身水腫，皮膚呈雙線回聲，內(nèi)臟失去活力，結(jié)構(gòu)紊亂不清，羊水混濁（圖26-11）。第二十六章產(chǎn)前檢查第四節(jié)異位妊娠受精卵著床于子宮腔以外者，稱異位妊娠。【病理】90%以上的宮外孕發(fā)生于輸卵管。輸卵管妊娠后，由于缺乏完整的蛻膜，孕卵植入后，絨毛借蛋白分解酶的作用，直接植入管壁并破壞肌層微血管引起出血，在妊娠達(dá)到一定階段后，可導(dǎo)致以下結(jié)果：第二十六章產(chǎn)前檢查第四節(jié)異位妊娠1.輸卵管妊娠流產(chǎn)多發(fā)生在輸卵管壺腹部妊娠，發(fā)育中的胚囊向管腔膨出，突破包膜或與管壁分離，最后胚囊借輸卵管逆蠕動由傘端排入腹腔，形成完全流產(chǎn)，出血量較少。如孕卵與輸卵管管壁部分分離，仍有部分絨毛殘存，形成不全流產(chǎn)，滋養(yǎng)層的細(xì)胞可繼續(xù)侵蝕輸卵管組織引起反復(fù)出血，可形成輸卵管周圍血腫。第二十六章產(chǎn)前檢查第四節(jié)異位妊娠2.輸卵管妊娠破裂多發(fā)生在輸卵管峽部，孕6周左右，由于管腔狹窄孕卵絨毛侵蝕管壁肌層及漿膜，造成輸卵管破裂，孕卵由裂口排出，如大量出血，可引起休克。3.繼發(fā)腹腔妊娠輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)后，胎兒多數(shù)迅速死亡，偶爾有胎盤組織仍在原來部位附著，或排入腹腔重新種植，胚胎繼續(xù)生長發(fā)育，形成繼發(fā)性腹腔妊娠。第二十六章產(chǎn)前檢查第四節(jié)異位妊娠4.陳舊性宮外孕當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，孕卵死亡，積血及液體不能完全吸收，逐漸機化變硬與周圍組織粘連，臨床上稱陳舊性宮外孕。第二十六章產(chǎn)前檢查第四節(jié)異位妊娠【臨床表現(xiàn)】有短暫的停經(jīng)史，患者突感下腹一側(cè)撕裂樣或陣發(fā)性劇痛，腹痛程度依內(nèi)出血多少不同而定。如血液流至腹腔可引起全腹疼痛，血液積聚直腸窩可引起肛門墜脹及排便感；陰道可有不規(guī)則出血，若內(nèi)出血較多時可發(fā)生暈厥或休克。第二十六章產(chǎn)前檢查第四節(jié)異位妊娠【聲像圖表現(xiàn)】1.子宮正?；蛏源?，宮腔回聲增多，但無孕囊。2.附件區(qū)可見包塊回聲。（1）輸卵管妊娠未破裂，于一側(cè)附件區(qū)，見到一較小包塊，壁較厚，其內(nèi)為圓形液性暗區(qū)，如在暗區(qū)內(nèi)觀察到胎芽、胎心，宮外孕即可成立（彩圖頁圖26-12）。（2）輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂：盆腔內(nèi)見到包塊回聲，其大小視出血量多少及凝血塊大小而不同。邊緣模糊不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲雜亂，多為低、強混雜回聲，包塊內(nèi)較難觀察到妊娠囊。（3）內(nèi)出血較少時，于子宮直腸窩、兩側(cè)髂窩觀測到液性暗區(qū)，出血量較多時，可在腹腔內(nèi)觀測到大片液性暗區(qū)回聲。（4）繼發(fā)腹腔妊娠，可在腹腔內(nèi)觀察到胎兒及附屬物回聲（圖26-13）。（5）陳舊性宮外孕包塊，一般邊界尚清楚，包塊形態(tài)不規(guī)則，周邊毛糙無包膜回聲，其內(nèi)部呈不均質(zhì)性實質(zhì)性回聲。第二十六章產(chǎn)前檢查第五節(jié)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病滋養(yǎng)細(xì)胞疾病分兩種，一種為良性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，包括葡萄胎及部分性葡萄胎，另一種為惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，包括侵蝕性葡萄胎與絨癌。一、良性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病由于滋養(yǎng)層細(xì)胞增生和絨毛間質(zhì)水腫，絨毛呈水泡樣變。如胎盤的絨毛全部受累，可使宮腔內(nèi)充滿大小不等的水泡，如病變累及胎盤某一部分，并有胎兒存在，稱部分性葡萄胎。臨床表現(xiàn)為孕早、中期不規(guī)則陰道出血，子宮大于妊娠月份，聽不到胎心，觸不到胎動。第二十六章產(chǎn)前檢查第五節(jié)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病【聲像圖表現(xiàn)】1.子宮增大迅速，與孕周不相符。2.宮腔內(nèi)充滿點片狀強回聲與密集小暗區(qū)相間，呈“蜂窩狀”改變（圖26-14）。3.有時宮腔內(nèi)可出現(xiàn)一個或多個邊緣不規(guī)則暗區(qū)，為內(nèi)出血所致。4.宮腔內(nèi)見不到胎兒及正常胎盤、羊水。5.如系部分性葡萄胎，可見胎盤回聲不規(guī)則、不均勻，如葡萄胎樣改變，宮內(nèi)無胎兒或有胎兒。一般胎兒已死亡或多伴有畸形或發(fā)育遲緩，可有部分羊水暗區(qū)。6.常伴發(fā)兩側(cè)卵巢黃素囊腫，呈大小不等、邊緣清楚的多房性暗區(qū)。第二十六章產(chǎn)前檢查第五節(jié)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病二、侵蝕性葡萄胎病變侵入肌層或發(fā)生其他部位的轉(zhuǎn)移。第二十六章產(chǎn)前檢查第五節(jié)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病【聲像圖表現(xiàn)】1.水泡狀胎塊排出后，子宮復(fù)舊不佳，肌層較厚，回聲不均，仍可見不規(guī)則小暗區(qū)回聲。2.肌層局部受侵：可見肌層某一部位不規(guī)則的點片狀回聲與大小不等暗區(qū)相間，呈海綿狀，邊界不清。部分患者局部肌層可見多個血竇樣不規(guī)則暗區(qū)。3.宮旁包塊：瘤細(xì)胞穿過肌壁侵犯宮旁，形成包塊，邊緣多不規(guī)則，界限不清，其內(nèi)回聲與葡萄胎圖像相似，或雜亂不均，周圍血管較豐富（圖26-15）。第二十六章產(chǎn)前檢查第六節(jié)胎兒附屬物異常一、胎盤異常（一）前置胎盤胎盤附著于子宮下段，邊緣接近子宮內(nèi)口或覆蓋于內(nèi)口，稱為前置胎盤。1.分類（1）低置胎盤：胎盤下緣接近子宮內(nèi)口，但未達(dá)內(nèi)口邊緣。（2）邊緣性前置胎盤：胎盤下緣附著在子宮內(nèi)口邊緣，未覆蓋子宮內(nèi)口。（3）部分性前置胎盤：胎盤下緣部分覆蓋子宮內(nèi)口。（4）中央性前置胎盤：子宮內(nèi)口完全被胎盤組織所覆蓋。第二十六章產(chǎn)前檢查第六節(jié)胎兒附屬物異常2.臨床表現(xiàn)娠妊晚期無痛性陰道出血，可為間歇性、多次性，血量可多可少，中央性前置胎盤約在28周開始陰道出血，量多。第二十六章產(chǎn)前檢查第六節(jié)胎兒附屬物異常3.檢查前注意事項（1）孕婦需適當(dāng)充盈膀胱，以膀胱暗區(qū)為聲窗，觀察胎盤下緣與子宮內(nèi)口之間的關(guān)系。（2）后壁胎盤時可輕輕上推胎兒先露部，使羊水聚集于子宮下段，形成一三角形的羊水暗區(qū)，以此為聲窗，觀察位于子宮后壁的胎盤下緣與宮頸口之間的關(guān)系。如胎盤附著在前壁，患者有活動性出血，則不應(yīng)進(jìn)行此種操作。第二十六章產(chǎn)前檢查第六節(jié)胎兒附屬物異常一、胎盤異常（一）前置胎盤胎盤附著于子宮下段，邊緣接近子宮內(nèi)口或覆蓋于內(nèi)口，稱為前置胎盤。1.分類（1）低置胎盤：胎盤下緣接近子宮內(nèi)口，但未達(dá)內(nèi)口邊緣。（2）邊緣性前置胎盤：胎盤下緣附著在子宮內(nèi)口邊緣，未覆蓋子宮內(nèi)口。（3）部分性前置胎盤：胎盤下緣部分覆蓋子宮內(nèi)口。（4）中央性前置胎盤：子宮內(nèi)口完全被胎盤組織所覆蓋。第二十六章產(chǎn)前檢查第六節(jié)胎兒附屬物異常2.臨床表現(xiàn)娠妊晚期無痛性陰道出血，可為間歇性、多次性，血量可多可少，中央性前置胎盤約在28周開始陰道出血，量多。第二十六章產(chǎn)前檢查第六節(jié)胎兒附屬物異常3.檢查前注意事項（1）孕婦需適當(dāng)充盈膀胱，以膀胱暗區(qū)為聲窗，觀察胎盤下緣與子宮內(nèi)口之間的關(guān)系。（2）后壁胎盤時可輕輕上推胎兒先露部，使羊水聚集于子宮下段，形成一三角形的羊水暗區(qū)，以此為聲窗，觀察位于子宮后壁的胎盤下緣與宮頸口之間的關(guān)系。如胎盤附著在前壁，患者有活動性出血，則不應(yīng)進(jìn)行此種操作。第二十六章產(chǎn)前檢查第六節(jié)胎兒附屬物異常4.聲像圖表現(xiàn)不同類型的前置胎盤聲像圖表現(xiàn)亦不同。（1）低置胎盤：胎盤組織回聲位于子宮體下部，邊緣距宮頸內(nèi)口間距離小于6cm。（2）邊緣性、部分性前置胎盤：胎盤組織位于子宮體下部，邊緣或一小部分覆蓋于子宮頸內(nèi)口上（圖26-16）。（3）完全性前置胎盤：胎盤組織大部分或全部覆蓋于子宮頸內(nèi)口上。第二十六章產(chǎn)前檢查第六節(jié)胎兒附屬物異常（二）胎盤早期剝離孕28周至胎兒娩出前，胎盤部分或全部與子宮壁分離，稱胎盤早期剝離。血管病變，重度妊高征，慢性高血壓或外傷所致底蛻膜出血形成血腫，是造成胎盤早期剝離的主要原因（圖26-17）。臨床表現(xiàn)為腹痛、陰道出血，如血液聚集于胎盤后方，可形成胎盤后血腫；無陰道出血者，則為隱性出血。剝離面較大時可有劇烈腹痛、休克等。子宮觸診硬如板狀，壓痛明顯，子宮大于妊娠月份。隨病情發(fā)展，宮底逐漸升高，子宮處于高張狀態(tài)，胎位不清，胎兒多已死亡，胎心消失。第二十六章產(chǎn)前檢查第六節(jié)胎兒附屬物異?！韭曄駡D表現(xiàn)】1.胎盤增厚。2.絨毛膜板向羊膜腔突出。3.胎盤與宮壁間可見液性暗區(qū)或呈雜亂的中強回聲與液性暗區(qū)相間，即胎盤后血腫；如胎盤大部或全部剝離，胎盤正?；芈暭拜喞磺?，羊水暗區(qū)內(nèi)可見較大不規(guī)則包塊。4.如血液破入羊膜腔，羊水內(nèi)可見漂浮光點回聲及凝血塊的中等回聲。5.重者胎兒死亡，胎心消失。第二十六章產(chǎn)前檢查第六節(jié)胎兒附屬物異常（三）其他胎盤異常1.胎盤植入正常胎盤絨毛侵蝕并植入子宮內(nèi)膜，但不植入子宮肌層。2.副胎盤與正常胎盤分離的一個小胎盤，兩者靠胎膜相連，內(nèi)有血管相通。3.胎盤血管瘤和胎盤囊腫（彩圖頁圖26-18）。第二十六章產(chǎn)前檢查第六節(jié)胎兒附屬物異常二、臍帶異常1.單臍動脈單臍動脈時臍帶血管僅有兩條，一條為臍動脈，一條為臍靜脈，橫切面顯示一大一小兩個圓形暗區(qū)，縱切面顯示兩條管狀暗區(qū)相互纏繞，彩色Ｂ超有助診斷。2.臍帶水腫、囊腫和腫瘤如血腫、血管肌瘤、畸胎瘤血管瘤等，聲像圖見沿臍帶分布的囊性或?qū)嵭曰芈晥F(tuán)塊，有的其內(nèi)可見血流信號。3.臍帶扭轉(zhuǎn)和打結(jié)，彩色多普勒顯示得較直觀（彩圖頁圖26-19）。第二十六章產(chǎn)前檢查第六節(jié)胎兒附屬物異常三、羊水異常1.羊水過多單一最大羊水暗區(qū)垂直深度測定（AFV）超過8cm或者羊水指數(shù)（AFI）大于20cm為羊水過多。2.羊水過少單一最大羊水暗區(qū)垂直深度測定（AFV）小于3cm為羊水過少，小于1cm為嚴(yán)重羊水過少，羊水指數(shù)（AFI）小于8cm為診斷羊水過少的臨界值，小于5cm為羊水過少的絕對值。第二十六章產(chǎn)前檢查第七節(jié)先天性胎兒異常一、神經(jīng)系統(tǒng)的畸形（一）露腦畸形及無腦兒神經(jīng)管頭端未發(fā)育或未閉合即形成此種病變，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷中最多見的一種畸形（圖26-20）。露腦畸形是指顱蓋骨全部缺失，具有完整的腦組織，但腦發(fā)育異常；無腦兒是指顱骨及大腦半球均缺失。目前認(rèn)為露腦畸形是無腦兒的早期階段，暴露在羊水中的腦組織在化學(xué)因素和胎動機械因素的破壞下，最后僅剩下面部和顱骨，而成為無腦兒。第二十六章產(chǎn)前檢查第七節(jié)先天性胎兒異常【聲像圖表現(xiàn)】1.掃查不到顱骨光環(huán)，于胎兒頭端可掃查到一輪廓不規(guī)則的回聲團(tuán)，并見完整腦組織或少量腦組織暴露于羊水中，胎兒顏面部失去正常形態(tài)，眼球突出似青蛙狀（圖26-21，26－22）。2.頸椎缺少，胎兒呈縮頸仰臉狀。3.如合并脊柱裂，縱切面聲像圖顯示脊柱雙排串珠樣強回聲結(jié)構(gòu)失常呈“∧”或中斷，橫切面呈“∨”字型改變，于此部位可見皮膚回聲中斷，合并有腦脊膜膨出時可見一囊性回聲向外膨出，邊緣清楚，內(nèi)為液性暗區(qū)（圖26-23～26－25）。4.羊水過多，羊水深度多大于10cm，胎兒常沉臥于子宮后壁。第二十六章產(chǎn)前檢查第七節(jié)先天性胎兒異常（二）腦積水腦脊液循環(huán)障礙（如中腦導(dǎo)水管狹窄）、脈絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液過多或蛛網(wǎng)膜絨毛吸收障礙，均可引起腦室系統(tǒng)積水、擴(kuò)張。第二十六章產(chǎn)前檢查第七節(jié)先天性胎兒異?！韭曄駡D表現(xiàn)】1.雙頂徑測量值增大與孕周不符。2.腦室擴(kuò)大，側(cè)腦室外側(cè)緣距腦中線的寬度＞同側(cè)顱骨外緣到腦中線寬度的１／３，其內(nèi)為液性暗區(qū)。3.腦中線偏移，加壓振動，可見腦中線浮動。4.重度積水可見顱骨縫分離，顱骨光環(huán)回聲中斷。第二十六章產(chǎn)前檢查第七節(jié)先天性胎兒異常（三）腦膜腦膨出部分或全部腦組織連同腦膜由顱骨缺損部位膨出，多發(fā)生于枕部?！韭曄駡D表現(xiàn)】1.胎頭癟小，顱骨光環(huán)不規(guī)整。2.胎頭后方可見較大包塊膨出，形態(tài)較規(guī)則，邊緣清楚，其內(nèi)可見腦組織曲屈狀溝回回聲，較正常腦組織回聲低，并能識別腦中線、側(cè)腦室、丘腦等結(jié)構(gòu)。3.仔細(xì)掃查，可見到顱骨缺損，包塊由此處與顱內(nèi)溝通。第二十六章產(chǎn)前檢查第七節(jié)先天性胎兒異常二、顏面畸形唇裂：面部冠狀切面可見唇部連續(xù)中斷，有的可見鼻形態(tài)異常（圖26-26，26-27）。最佳檢查孕周為22~28周。此外，還可見喙鼻、單鼻孔、獨眼、眼距過窄或過寬等畸形。第二十六章產(chǎn)前檢查第七節(jié)先天性胎兒異常三、消化道畸形1.食管閉鎖聲像圖反復(fù)觀察胎兒腹部無胃泡液性暗區(qū)，常合并羊水過多。2.幽門及十二指腸閉鎖聲像圖幽門閉鎖時，上腹部可見一較大胃形液性暗區(qū)。十二指腸閉鎖，可見“雙泡征”，除一個大的液性暗區(qū)外，還可見一長圓形液性暗區(qū)，轉(zhuǎn)動探頭，兩液性暗區(qū)相通（圖26-28）。四、泌尿道畸形第二十六章產(chǎn)前檢查第七節(jié)先天性胎兒異?！韭曄駡D表現(xiàn)】1.腎缺如（1）孕20周后于腰椎兩側(cè)仍觀察不到腎臟回聲。（2）見不到膀胱暗區(qū)。（3）伴有羊水過少，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，胎兒各臟器回聲模糊。2.胎兒多囊泡腎腎臟增大，形態(tài)不規(guī)則，失去正常皮、髓質(zhì)結(jié)構(gòu)，其內(nèi)可見大小不等液性暗區(qū)，呈蜂窩狀（圖26-29）。3.胎兒腎積水多發(fā)生在孕晚期，胎腎增大，集合系統(tǒng)分離＞1cm，可伴隨輸尿管擴(kuò)張。有學(xué)者報道，胎兒腎功能尚不完善，可有一過性腎積水，但一般不超過0.6cm（圖26-30）。第二十六章產(chǎn)前檢查第七節(jié)先天性胎兒異常五、骨骼系統(tǒng)異常成骨發(fā)育不全聲像圖：四肢骨短粗，多易骨折，也可見脊柱成角側(cè)彎、肋骨、顱骨凹陷等（圖26-31）。（1）肢體短小彎曲，以長骨顯著。（2）胸腔狹窄，腹部膨隆。（3）脊柱短小。（4）胎兒頭顱大而圓，前額突出（圖26-32，26-33）。第二十六章產(chǎn)前檢查第七節(jié)先天性胎兒異常六、腹部發(fā)育異常1.腹裂也稱內(nèi)臟外翻。聲像圖表現(xiàn)為：臍帶入口右則腹壁皮膚及皮下組織回聲連續(xù)中斷，部分腹腔臟器外翻至腹腔，胎兒腹圍縮?。▓D26-34，26－35）。第二十六章產(chǎn)前檢查第七節(jié)先天性胎兒異常2.臍膨出也稱為先天性腹壁發(fā)育不全。聲像圖表現(xiàn)為：前腹壁皮膚強回聲中斷，并可見向外膨出的包塊，內(nèi)可有腸管或腹腔臟器回聲，并與腹腔內(nèi)臟器相連，包塊表面有線狀強回聲覆蓋，臍帶與包塊相連，臍帶多位于頂端，也可偏于一側(cè)（圖26-36）。第二十六章產(chǎn)前檢查第七節(jié)先天性胎兒異常3.臍尿管尿囊囊腫也稱膀胱尿囊囊腫，是指臍尿管未關(guān)閉，膀胱與尿囊囊腫相通的狀態(tài)。胚胎12周時，尿囊退化，遠(yuǎn)端變成一細(xì)管伸入臍帶，稱臍尿管。以后臍尿管閉鎖，形成臍正中韌帶。如果臍尿管未閉鎖，膀胱便與臍帶內(nèi)的尿囊遠(yuǎn)端相通，尿液可經(jīng)臍尿管進(jìn)入臍帶內(nèi)的尿囊中。聲像圖表現(xiàn)：臍帶根部顯示一囊性腫物，囊腫與膀胱之間相通，呈“啞鈴狀”，囊腫形態(tài)有動態(tài)變化（彩圖頁圖26-37）。第二十六章產(chǎn)前檢查第七節(jié)先天性胎兒異常七、其他1.漿膜腔積液聲像圖胎兒胸腔、腹腔、心包腔出現(xiàn)液性暗區(qū)，可伴發(fā)胎兒皮膚水腫，呈雙邊（圖26-38）。第二十六章產(chǎn)前檢查第七節(jié)先天性胎兒異常2.淋巴水囊瘤由于胎兒淋巴系發(fā)育異常，淋巴回流障礙，導(dǎo)致頸部上肢等局部水腫，也常出現(xiàn)全身水腫。常見的淋巴系統(tǒng)缺陷有水囊狀淋巴管瘤，又稱淋巴水囊瘤，常位于頭頸的背側(cè)，表現(xiàn)為壁厚囊腫，其內(nèi)部有頸部結(jié)締組織構(gòu)成的粗隔（圖26-39）。第二十六章產(chǎn)前檢查第七節(jié)先天性胎兒異常3.胎兒心血管系統(tǒng)異常對于明顯的復(fù)雜先心病，如法洛四聯(lián)征、心內(nèi)膜墊缺損、單心室、單心房、大動脈轉(zhuǎn)位等超聲可以直接觀察到結(jié)構(gòu)異常，可作出早期診斷。而一些小的結(jié)構(gòu)異常（如房室間隔缺