患者住院病歷模板

患者住院病歷模板住院病歷一、一般資料1.姓名：[患者姓名]2.性別：[患者性別]3.年齡：[患者年齡]4.民族：[具體民族]5.婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]6.職業(yè)：[具體職業(yè)]7.籍貫：[具體籍貫]8.入院時(shí)間：[具體日期和時(shí)間]9.病史陳述者：[與患者關(guān)系及姓名]10.可靠程度：[可靠/基本可靠/不可靠]二、主訴簡(jiǎn)明扼要地用患者自己的語(yǔ)言概括其本次住院的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。三、現(xiàn)病史1.起病情況：包括起病時(shí)間、緩急、可能的病因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、加重或緩解因素等。3.病情發(fā)展與演變：包括患病過(guò)程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。4.伴隨癥狀：描述伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀。5.診療經(jīng)過(guò)：包括就診時(shí)間、醫(yī)院、檢查項(xiàng)目及結(jié)果、診斷、治療方案及效果等。6.一般情況：包括患病以來(lái)的飲食、睡眠、大小便、體重變化等。四、既往史1.既往健康狀況：是否曾患過(guò)重大疾病。2.傳染病史：是否患過(guò)傳染病，如肝炎、結(jié)核等，患病時(shí)間及治療情況。3.預(yù)防接種史：是否按規(guī)定進(jìn)行預(yù)防接種，接種的疫苗種類(lèi)及時(shí)間。4.手術(shù)、外傷史：是否做過(guò)手術(shù)或受過(guò)外傷，手術(shù)或外傷的時(shí)間、原因及治療情況。5.輸血史：是否有輸血史，輸血時(shí)間、原因及輸血反應(yīng)情況。6.過(guò)敏史：是否對(duì)某些藥物、食物或其他物質(zhì)過(guò)敏，過(guò)敏的表現(xiàn)及處理情況。五、個(gè)人史1.出生地及長(zhǎng)期居住地：是否有疫源地居住史。2.生活習(xí)慣及嗜好：如吸煙、飲酒情況，吸煙量、飲酒量及持續(xù)時(shí)間。3.職業(yè)與工作條件：職業(yè)性質(zhì)、工作環(huán)境中是否接觸有害物質(zhì)。4.冶游史：是否有不潔性生活史。六、婚姻史1.婚姻狀況：已婚/未婚/離異等。2.配偶健康狀況：配偶是否患有重大疾病。七、月經(jīng)史及生育史（女性患者）1.月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間、月經(jīng)量及顏色、有無(wú)痛經(jīng)等。2.生育情況：孕次、產(chǎn)次、分娩方式、有無(wú)流產(chǎn)史、有無(wú)死胎、死產(chǎn)史等。八、家族史1.家族中有無(wú)類(lèi)似疾病患者。2.家族中有無(wú)遺傳疾病患者。3.家庭成員的健康狀況。九、體格檢查1.生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓。2.一般情況：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、體位、面容、表情等。3.皮膚、黏膜：顏色、彈性、有無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑、水腫等。4.淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大。5.頭部及其器官：頭顱大小、形狀，有無(wú)壓痛、包塊；眼、耳、鼻、口腔的檢查情況。6.頸部：是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)頸靜脈怒張、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，甲狀腺是否腫大，氣管是否居中。7.胸部：胸廓外形、乳房發(fā)育情況，呼吸運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)顫、叩診音、聽(tīng)診等情況。8.心臟：心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)度，心率、心律，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)有無(wú)雜音。9.腹部：外形、腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、肝脾觸診、腸鳴音等情況。10.肛門(mén)、直腸：有無(wú)痔、肛裂、脫肛等。11.外生殖器：（根據(jù)需要檢查）。12.脊柱、四肢：脊柱有無(wú)畸形、壓痛，四肢活動(dòng)情況、肌力、肌張力等。13.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射、病理反射、腦膜刺激征等檢查情況。十、專(zhuān)科檢查根據(jù)不同疾病進(jìn)行相應(yīng)的專(zhuān)科檢查，詳細(xì)描述檢查結(jié)果。十一、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、凝血功能等結(jié)果。2.影像學(xué)檢查：如X光、CT、MRI、超聲等結(jié)果。3.其他檢查：如心電圖、內(nèi)鏡檢查等結(jié)果。十二、初步診斷根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，作出初步診斷。十三、診療計(jì)劃1.治療方案：包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等具體方案。2