中國臨床腫瘤學會(CSCO)分化型甲狀腺癌診療指南 2021要點

中國臨床腫瘤學會(CSCO)分化型甲狀腺癌診療指南2021要點

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基于循證醫(yī)學證據、兼顧診療產品的可及性、吸收精準醫(yī)學新進展,制定中

國常見癌癥的診斷和治療指南,是中國臨床腫瘤學會(CSCO)的基本任務之

-0近年來，臨床診療指南的制定出現新的趨向,即基于診療資源的可及性,

這尤其適合發(fā)展中或地區(qū)差異性顯著的國家和地區(qū)。CSCO指南主要基于

國內外臨床研究成果和CSCO專家意見,確定推薦等級，便于大家在臨床實

踐中參考使用。

甲狀腺癌是最為常見的一種內分泌惡性腫瘤，近三十年來，甲狀腺癌發(fā)病

率在包括我國在內的全球多個國家和地區(qū)呈現持續(xù)快速上漲的態(tài)勢,2020

年全球新發(fā)甲狀腺癌病例數約為58萬例，發(fā)病率在所有癌癥中列第11位,

預計2030年前后甲狀腺癌將成為發(fā)病率位列第四的常見癌癥。其中，構

成比高達95%的甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌(DTC),主要包括甲狀腺乳頭

狀癌(PTC),甲狀腺濾泡癌(FTC廂嗜酸細胞癌(HCC),其臨床處置涉及超聲

醫(yī)學、病理學、外科學、核醫(yī)學、內分泌學、腫瘤學、放射治療學、介入

醫(yī)學和檢驗醫(yī)學等眾多學科，具有鮮明的多學科診療特點。

1實驗室診斷及生化療效評價

DTC相關實驗室診斷指標主要包括促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺球蛋白(Tg)

和甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)等。Tg是DTC診斷、療效評價和預后判斷的

重要血清學標志物。TgAb可干擾Tg的測定從而影響Tg的結果解讀，因

此必須與Tg同時檢測。TSH檢測是DTC患者術后隨訪處置的重要血清

學指標，應根據不同疾病復發(fā)風險和TSH抑制風險制定不同的TSH目標

范圍。

2病理診斷

病理檢查方法主要包括手術前或復發(fā)性腫瘤/淋巴結超聲引導下FNA

(UG-FNA)、粗針穿刺、術中快速冰凍切片診斷和術后常規(guī)病理，以及分子

病理檢查。病理是診斷的金標準，在甲狀腺癌術前評估、復發(fā)風險分層、

指導臨床診療過程中發(fā)揮重要作用。

3影像診斷和影像學療效評價

超聲、CT、MRI、131掃描、18F-FDGPET等影像學技術對DTC的診斷、

治療方式的選擇、療效評價、隨訪監(jiān)測等具有重要作用。在不同疾病階

段宜合理選擇；對于初治患者，超聲是最常用的影像診斷手段,CT、MRI等

是重要的輔助手段；對于持續(xù)/復發(fā)/轉移患者，多種影像學手段相互結合則

可以更全面準確地評估病情。

3.1影像診斷

3.2影像學療效評價

4手術治療

外科手術是大多數DTC患者首選的治療方式，對疾病的預后起到至關重要

的作用。一方面，腫瘤能否根治性切除是DTC患者預后的重要相關因素。

即便DTC存在遠處轉移，手術切除也是放射性碘治療的前提和基礎。而對

于局部晚期病灶以及復發(fā)性甲狀腺癌,能否完整切除原發(fā)灶也是影響腫瘤

局部控制率、生存時間及生存質量的一個重要因素。另一方面，外科新技術

的發(fā)展逐漸改變了外科醫(yī)生的手術理念,使得周圍臟器的功能、結構保護以

及減少、避免手術相關并發(fā)癥的發(fā)生成為手術成功與否的重要判斷標準之

-o因此明確分化型甲狀腺癌的手術適應證、規(guī)范甲狀腺癌的手術方法

以及制定合理化、個性化的治療策略,是手術治療的關鍵。

4.1甲狀腺癌術前準備

4.2原發(fā)腫瘤的初始治療

DTC主要包括PTC,FTC和HCC,它們分別約占分化型甲狀腺癌的85%、

10%~20%s3%0HCC的原發(fā)腫瘤手術治療與FTC基本一致，但是其淋

巴轉移并不少見，因此，淋巴結清掃也需進行。此節(jié)主要對PTC、FTC原發(fā)

病灶的初次手術等治療進行闡述。

4.3頸淋巴結清掃的初次手術

4.4局部持續(xù)/復發(fā)及轉移病灶的治療

5131治療

DTC細胞在一定程度上保留了甲狀腺濾泡上皮細胞的特性，如鈉"典轉運體

(NIS)的表達和攝碘、合成Tg、依賴于TSH生長等。這些生物學特點為

包括放射性碘在內的DTC診治奠定了堅實的基礎。經過約80年的臨床

應用,131治療已成為DTC處置的重要手段之一，成為手術的必要和有益補

充。DTC的131治療可以根據適應證、目的和方法的不同細分為清甲、輔

助治療和清灶治療。清甲可提升血清Tg監(jiān)測疾病的可靠性，為DTC的療

效歸類和動態(tài)危險度分層奠定了基礎;輔助治療可降低當前影像學檢杳尚

未檢出的亞臨床疾病患者的復發(fā)風險,協(xié)助明確高甲狀腺球蛋白血癥的原

因,提升患者無進展生存和疾病特異性生存;清灶治療可改善具有攝碘功能

殘留/復發(fā)/轉移性DTC病灶患者的無進展生存、疾病特異性生存和總生

存。在臨床實踐中，根據評估結果、明確治療目的，合理制訂131治療劑量,

避免過度治療和治療不足。

5.1適應證與禁忌證

清甲

級推薦需要進行疾病的長期隨訪及腫瘤復發(fā)監(jiān)測的中高?；颊撸?B類）

級推薦：需要進行疾病的長期隨訪及腫瘤復發(fā)監(jiān)測的低危DTC患者（2B

類）需要進行疾病的長期隨訪及腫瘤復發(fā)監(jiān)測的甲狀腺大部切除術后（2B

類）

輔助治療

級推薦DTC術后復發(fā)風險高危患者（1B類）高甲狀腺球蛋白血癥，影像

學檢杳未發(fā)現病灶者（2A類）級推薦DTC術后復發(fā)風險中?；颊撸?B類）

131治療后血清Tg水平減低,可再次131治療（2B類）

清灶治療

級推薦具有攝碘性DTC轉移或復發(fā)病灶患者（1B類）

5.2劑量決策

清甲級推薦：1.11~3.70GBq（1A類）

輔助級推薦：3.7~5.55GBq（2A類）

清灶級推薦：肺轉移5.55~7.4GBqd（2類）級推薦：淋巴結轉移:

3.7~5.55GBq（2A類）骨轉

移：5.55~7.4GBq（2A類）腦轉移：5.55~7.4GBq（2A類）級推薦

個體化劑量（2B類）

5.3131治療前準備

升高TSH水平（＞30mU/L）級推薦：清甲和輔助治療甲狀腺激素撤退或

重組TSH注射（1A類）清灶治療采用甲狀腺激素撤退（1A類）清灶治

療采用甲狀腺激素撤退（1A類）級推薦:清灶治療在特殊情況下采用重組

TSH（2B類）

降低體內碘負荷級推薦：低碘（2A類）

實驗室檢直級推薦：甲狀腺激素及TSHT、TgA血/尿常規(guī)肝、腎功能,

孕齡期0hCG（2A類）級推薦：尿碘、尿碘/肌好比值測定和血碘測定（3

類）

影像學檢杳級推薦：頸部超聲平掃CT診斷性1311全身顯像（2A類）

級推薦：MRI、18F-FDGPET/CT（2A類）級推薦：全身骨顯像（2B類）

5.4不良反應處理

1311治療后出現部分患者可能出現胃腸道反應，放射性甲狀腺炎、涎腺炎、

味覺改變、一過性骨髓抑制等不良反應，發(fā)生率與累積治療劑量呈正相關,

治療前和治療后根據患者情況可給予糖皮質激素等藥物改善癥狀。1311

治療后24小時含服酸性食物，促進唾液分泌。

6內分泌治療

分化型甲狀腺癌術后內分泌治療主要包括TSH抑制治療和甲狀旁腺功能

減退治療。

6.1TSH抑制治療

全程I級推薦：應基于DTC復發(fā)風險、治療反應和TSH抑制的副作用

風險，設定和調整DTC患者術后TSH的個體化控制目標（1A類）用藥首選

左甲狀腺素（L-T4）口服制劑空腹頓服（1A類）L-T4起始劑量因患者年齡和

伴發(fā)疾病情況而異,最終劑量根據TSH目標和監(jiān)測結果調整（1A類）級推

薦：L-T4劑量調整階段每4~6周復直TSH（2A類）TSH達標后復查間隔

可放寬至3~6個月（2A類）

初治期I級推薦：基于DTC復發(fā)風險設定個體化TSH目標（1A類）

隨訪期I級推薦：結合患者對治療反應的動態(tài)評估和TSH抑制治療副

作用風險，調整TSH目標（1A類）

6.2TSH抑制治療不良反應及處置

分類及處置I級推薦：長期TSH抑制治療，會造成亞臨床甲亢，有誘發(fā)心

律失常、骨質疏松、病理性骨折等不良反應的風險，應在啟動TSH抑制前

評估基礎心血管、骨健康（1A類）級推薦：存在心動過速、房顫等，抑制

治療之前需接受B受體阻滯劑治療,并在心血管科接受專科隨診和處置（2A

類）骨質疏松癥（0P）患者需接受抗0P治療（2A類）級推薦：如存在神經精

神系統(tǒng)不良反應,根據患者情況調整治療方案（3類）

根據不良反應分層的TSH抑制目標級推薦：結合患者對治療反應的動

態(tài)評估和TSH抑制治療副作用風險調整TSH目標（1A類）

6.3甲狀旁腺功能減退治療

預防性治療級推薦：術前留取血鈣、PTH和25-羥維生素D3的基線水

平（1A類）術后監(jiān)測血鈣和血鎂水平（1A類）級推薦：術后立即測量血清

PTH水平（2B類）

長期治療級推薦：口服鈣劑、活性維生素D3或其類似物、普通維生素

D3（1A類）級推薦：PTH替代治療（1B類）級推薦：應用曝嗪類利尿藥（3

類）定期查腎臟超聲和24h尿鈣（3類）

急性期治療級推薦：靜脈補鈣后過渡至口服鈣劑，聯(lián)合口服活性維生素

D3（2A類）級推薦：靜脈或口服補鎂（2A）

7系統(tǒng)治療

在無外源性碘負荷干擾的情況下,TSH刺激狀態(tài)（＞30mll/L用立經過規(guī)范的

131治療后的DTC患者，出現下列情形之一即可界定為RAIRDTC;病灶

在1311治療后全身顯像上表現為不攝碘，且無法從后續(xù)的1311治療中獲益

（如殘留甲狀腺太多，可能會影響轉移灶攝碘,可清甲后再次治療時進行評

估）；原本攝碘的病灶經1311治療后逐漸喪失攝碘能力；同一患者體內部

分病灶攝碘，而部分病灶不攝碘，且生化無緩解；病灶攝碘，但在1年內出現

疾病進展；1311累積用量超過600mC,但疾病無緩解。

判斷為RAR-DTC的患者，倘若出現疾病相關癥狀或影像學進展則需要考慮

以分子靶向藥物為主的系統(tǒng)治療。相關藥物推薦如下：

復發(fā)無癥狀、疾病穩(wěn)定或緩慢（分層1）I級專家推薦：定期隨訪（2A

類）

轉移性進展（分層1）有癥狀、疾病快速進展（分層1）RET融合基

因陰性或未知（分層2）I級專家推薦：侖伐替尼（1A類）索拉非尼（1A

類）級專家推薦：阿帕替尼（1B類）安羅替尼（1B類）級專家推薦：阿霉

素（2B類）RET融合基因陽性（分層2）級專家推薦：普拉替尼（2A類）

8其他局部治療

8.1外照射治療

對于術后高危、持續(xù)/復發(fā)及轉移性DTC患者，外照射有利于局部區(qū)域控制。

對整體治療可以起到積極的輔助和補充作用。當有肉眼可見、無法手術

的局部殘留或復發(fā)腫瘤，或位于關鍵部位無法手術的遠處轉移，均可考慮外

照射治療，尤其在腫瘤不攝碘或碘治療效果差出現碘難治性狀態(tài)時。

局部殘留/復發(fā)病灶級推薦：外照射（不可切除或碘難治病灶）（2A類）

轉移性病灶肺轉移級推薦：外照射（寡轉移）（2A類）級推薦：外照射

（多發(fā)轉移,局部轉移病灶危及生命或伴有嚴重壓迫等癥狀者）（2B類）骨轉

移級推薦：外照射（有癥狀或承重骨）（2A類）腦轉移I級推薦：外照射

（寡轉移）（2A類）級推薦：外照射侈發(fā)轉