重醫(yī)大內(nèi)科診療操作規(guī)范內(nèi)科診療操作規(guī)范

內(nèi)科診療操作規(guī)范

一\血液系統(tǒng)疾病診療

貧血

【診斷】

一、診斷標準：在非高原地區(qū)Hb(成人男性)<120g/L,Hb(成人女性

<110g/Lo

二、病因診斷：按RBC生成減少，破壞過多，血液丟失歸納如下

(一)生成減少

1、造血物質缺乏：常見缺鐵、葉酸、維生素B1-2缺乏.

2、造血功能障礙

(1)造血功能衰竭：再生障礙性貧血。

(2)異常造血：骨髓增生異常綜合征。

(3)骨髓受浸潤：見于白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、轉移癌。

(二)破壞過多

1、紅細胞內(nèi)在缺陷：遺傳性球形紅細胞增多癥，6-磷酸葡萄糖脫氫酶

缺乏癥，海洋性貧血。

2、獲得性：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。

3、紅細胞外因素

(1)免疫：各種免疫性溶血性貧血。

(2)機械：行軍性血紅蛋白尿、微血管病性溶血性貧血。

（3）理化：燒傷、苯、鉛、碎、磺胺。

（4）生物：瘧疾、溶血性鏈球菌等。

三、形態(tài)學診斷：

（一）正常紅細胞性貧血：MCV80-100fl,MCH26-32pq,MCHC

320-360g/Lo

（二）大細胞性貧血:MCV>100fl,MCH>32pq,MCHC320-360g/Lo

（三）小細胞性貧血：MCV<80fl,MCH<26pg,MCHC320—360g/Lo

【治療】根據(jù)不同病因有不同治療方法，見備注。

再生障礙性貧血

【診斷】

一、診斷標準

（一）全血細胞減少，網(wǎng)絡紅細胞絕對值減少。

（二）一般無脾臟腫大.

（三）骨髓至少一部位增生減低或重度減低，如增生活躍，需有巨核細胞

明顯減少，骨髓小粒非血細胞增多。

（四）能除外其它原因引起的全血細胞減少的疾病.

（五）一般抗貧血藥物治療無效。

臨床上根據(jù)發(fā)病急緩及出血發(fā)燒嚴重程度又可分為急性再障和慢性再

障。

【治療】

一、清潔皮膚，避免感染。

二、飯后刷牙，口疾靈漱口，或4%蘇達水漱口。

三、保持大便通暢，必要時用緩泄劑。

四、粒細胞(0.5x109/L應住屬流室。

五、血紅蛋白＜60g/L,工有心肺功能代償不全時應輸血，最好輸壓積

紅細胞。

六、血小板＜20x工0,/L時或有明顯出血傾向時，應輸機采血小板。

七、防治感染：需根據(jù)血培養(yǎng)結果和適當抗生素。

八、唐利隆2mgtid至少3月，適用慢性再障。

九、輸注臍血或胎肝，應連續(xù)應用。

十、環(huán)胞菌素A250mgiv輸注，有效后逐漸減量。

H—、抗胸腺細胞球蛋白：15-20mg/kg.d,加人生理鹽水緩滴，不少于

4-6小時，連用5-8天，同時強地松$0-60mg/d,2周后逐漸減量。

十二、大劑量甲基強地松龍：20-30mg/kg.d,并逐漸減量。

十三、有條件者骨髓移植。

缺鐵性貧血

【診斷】

一、有明確缺鐵病因及貧血臨床表現(xiàn)。

二、小細胞低色素性貧血。

三、血清鐵蛋白＜2pg/L。

四、骨髓鐵染公示內(nèi)、外鐵均(-)o

五、鐵劑治療有效。

【治療】

一、去除病因。

二、補充鐵劑。

(一)硫酸亞鐵0.3tid,飯后服，Hb正常后繼續(xù)服#-6月，以貯存鐵、避

免復發(fā)。

(二)注意鐵劑、右旋糖酎鐵，用量(rag)=(正常Hb-病人Hb)x300+500,

首劑50mg,深部肌肉注射，若無反應，以后每日100mg。

白血病

【分類】工按照自然病程和骨髓中細胞類型及成熟程度為：急性淋巴細胞

白血病、慢性淋巴細胞白血病、急性非淋巴細胞白血病、慢性粒細胞性白

血病.目前通用FAB分類方法：急性淋巴細胞白血病(ALL),分3個亞型(1),

型，原淋巴細胞體積小，胞漿少，大小較一致。L2型厚淋巴細胞較大，

大小不一致，U型淋巴細胞較大，胞漿中有空泡，形態(tài)較一致。

急非淋白血病，分7個亞型:

急性粒細胞白血病未分化型(Mi)原粒細胞＞90%

急性粒細胞白血病分化型(M2)原粒＞30%,早幼粒＞3%

急性早幼粒細胞白血病(M3)早幼鑿＞30%

急性粒一單細胞白血病(M。

急性單核細胞白血病(M5)

急性紅白血病(M6)

急性巨粒細胞白血病(M7)原巨粒細胞＞30%

急性白血病

【診斷】

一、起病急驟，有仙血出血，感染發(fā)生及其它部位浸潤表現(xiàn)。

二、體征中有面色蒼白，出血點，肝脾淋巴結腫大等。

三、骨髓病：原始細胞＞3%,可確診。除光鏡下細胞形態(tài)可確定類型

外，細胞組織化學也是確診類形的重要、不可少的方法。

細胞組織化學染色鑒別

急粒急淋急單

過氧化鈣強（+）(-)-->+

糖原-->+強—>

非特異性酯酶(-)(-)強（+）能被NaF控制

【治療】

一、支持治療

1、保護性隔離.

2、發(fā)燒患者應找原因，并應用廣譜抗生素。

3、嚴重貧血輸濃縮紅細胞，嚴重出血輸機采血小板，嚴重粒細胞缺乏

應皮下注射G-CSF或GM-CSF,150-300ug/do

二、化學治療

1、急淋方案，最基初方案是Vp（V長春新磴，p強地松）。

常用方案V.A.P（A左旋門冬酰胺酶），V.D.P（D柔紅霉素）

V2mg靜滴，第一天用。

AlOOOOu靜注，第1-3天。

P40-60mg/天，1一7天。

間歇1-2周再用第二療程，反復應用，直至CR（完全緩解）。V.D.P

V.P用法同VA.P方案的用法。

D30-40mg/in?靜注，第1-3天。

間歇1-2周再用第二療程，反復應用，直至CR。

2.急非淋方案

A.DHA.方案（A.阿糖胞甘，D同上，H三尖粒脂磴）。

A.D方案：

A200mg/日靜滴工-7天

D20-40mg/m21-3天靜滴

H.A方案

H2-6mg/天，靜滴1-7天

A200mg/天，靜滴1-7天

A.D及H.A方案第一療程完后，均應間歇1-2周，再用，直至CR。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病治療：

急性白血病，特別是急淋白血病，易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。

【診斷】

一、有顱神經(jīng)損害及顱內(nèi)壓增高的癥狀與體征。

二、CSF壓力＞200mmH2。，Pandy試驗（+）,蛋白＞40mgdCSF沉渣

中找到白血病細胞。

【治療】

1、MTX10mg+地塞米松5mg鞘內(nèi)注射，每周2-3次。

2、放射治療：頭顱與脊髓照射，共計18-24Gy(1800-2400rad)

3、預防治療：MTX+地塞米松，鞘內(nèi)注射，每6周一次

早幼粒細胞白血病治療(M3)：

維甲酸(RA)60mg/日，應用30天左右可達CR,一旦CR后需用化療

方案治療，常HA,AD,HOAP方案等。

出血性疾病概述

【診斷】

一、有出血病史。

二、臨床上有多部位出血，如鼻蝴、牙齦出血，嘔血，黑糞，月經(jīng)過

多，關節(jié)腔出血，皮膚粘膜出血點。

三、實驗室檢查對確立診斷很重要。

1、血管壁異常，束臂試驗(+)。

2、血小板異常，束臂試驗(+),血小板數(shù)減少，出血時間延長。血塊退

縮不佳，血小板粘附，聚集異常。

3、凝血障礙和纖溶亢進：

凝血障礙：CT延長，KPTT.PTTT延長，AT-III可減低

纖溶亢進：F.D.P增高，3P試驗(+),優(yōu)球蛋白溶解時間減少，血漿纖

維蛋白元減少。

【治療】

一、去除病因。

二、針對出血性疾病的不同類型和發(fā)病機理給藥。

1、血管因素：可給維生素C、路丁、止血敏、腎上腺皮質激素等。

2、血小板因素：腎上腺皮質激素、止血敏、輸注機采血小板。

3、凝血因子缺乏：可輸新鮮血漿，凝血因子制劑，維生系K缺乏應給

維生素Ko

4、纖溶亢進：可給6-氨基已酸等。

5.循環(huán)中有凝血因子抗體：治療困難，可給腎上腺皮質激素，疫抑制劑等。

特發(fā)性血小板減少性紫瘢

【診斷】

一、診斷標準

（―）血小板＜100x109/L。

（二）脾臟不大或輕度腫大。

（三）骨髓巨核細胞數(shù)正常或增多，成熟受阻。

（四）PAIgGTPAC3T

（五）強地松治療有效。

（六）血小板壽命測定縮短。

臨床上可分成急性和慢性兩型，急性型出血癥狀重，多見兒童，血

小板數(shù)＜20X109/L,多可自然緩解。慢性型，出血癥狀輕，多見青壯年女性,

病程長，血小板數(shù)多為30-80X1（）9/L。

【治療】

一、慢性型

1、強地松40-60mg/日，口服，待血小板數(shù)正常后逐漸減量。

2、肝切除。

3、免疫抑制劑，長春新磴2mg/每周一次，靜滴，4-6周為一療程，環(huán)

胞菌素A250mg/日靜滴，有效后逐漸減量。

二、急性型：

1、血小板輸注機采血小板輸注。

2、地塞米松10—20mg/日，靜滴。

3、靜脈輸注IgG50-400mg/kg.H,連用5天為一療程.

慢性粒細胞白血病

【診斷】

一、早期多無癥狀，部分患者怕熱、消瘦、盜汗等。加速期乏力，發(fā)

熱，骨痛，貧血。急變期與急性白血病相似。

二、脾腫大為最突出體征，多巨脾，肝臟多為輕度腫大。

三、實驗室檢查：白細胞計數(shù)特別高，多數(shù)為＞50X109/L,甚至可達

600-1000x109/L,外周血分類計數(shù)原粒+早粒＜10%,嗜酸，嗜磴粒細胞增

加，NAP積分減低甚至(-)Hb早期正常，晚期明顯下降。W早期增高，晚期

下降。骨髓：增生極度活躍(+++),粒：紅=50：1,嗜酸，磴細胞增多，

巨核細胞早期增多，晚期下降，染色體：phi陽性占90%以上病人，分子

生物學顯示bcr/abl基因(+)。

【治療】

一、馬利蘭，2mgtid口服，WBC正常時減量或停藥。

二、羥基腺，2gBid,WBC正常時改用維持量，每天0.5g或隔天0.5g

口服。

三、干擾素：300萬u或600萬%隔日1次，iH,至少半年，最好1年

或1.5年用藥。效果良好。

四、骨髓移植。

二、內(nèi)分泌代謝疾病診療

地方性甲狀腺腫(EnderflicGoiter)

【診斷】

一、居住在地方性甲狀腺腫病區(qū)。

二、甲狀腺腫大。

三、排除甲亢，甲狀腺癌等其他甲狀腺疾病。

四、尿碘＜50ug/g.Cr。

【治療】

一、早期輕度甲狀腺腫，碘化鉀10-30mg/日，療程3-6月。

二、中度甲狀腺腫病人，加服甲狀腺片60-180mg/日，療程6-12月。

三、巨大甲狀腺腫，可手術治療。

甲狀腺機能亢進(Hyperthyroidism)

【診斷】

一、有怕熱，多汗，消瘦、心動過速、手抖等高代謝癥狀。

二、眼征(+)。

三、對稱性甲狀腺腫大。

四、T3、74、FT3、FT4增高，TSH降低。

五、間接功能試驗：TRH興奮試驗。不被興奮

T3抑制試驗。不被抑制

【治療】

一、抗甲狀腺藥物治療：總療程1.5-2年。

病情控制階段：他巴噗10-15mgtid；或PTU100-150mgtid。

減量階段

維持階段：他巴哇5-10mg/日；PTU50-100mg/H0

二、I⑶治療。

三、手術治療。

甲狀腺機能低下(HypothyroidiSlil)

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)：低體溫，低血壓，心率慢，顏面浮腫，面色臘黃，呆

鈍，唇厚，舌大，皮膚粗糙，彈性差，眉毛少。

二、T3可降低或正常，T4降低.

三、TSH或sTSH增高，為原發(fā)性甲減最早表現(xiàn)。

四、病變定位：丁RH興奮試驗等。原發(fā)性呈活躍反應；垂體性子RH

興奮無反應；下丘腦性呈延遲反應.

【治療】

一、甲狀腺片。小劑量開始。

二、L-T4o25pgqd開始，逐漸加量。

甲亢危象(Thyroid,CriSis)

【診斷】

一、有感染等誘因。

二、有甲亢的癥狀體征，且原有甲亢癥狀加重。

三、高熱，大汗，煩躁不安。心率>140次/分，心房顫動或撲動等。時

有惡心、嘔吐、腹瀉，大量失水，以致虛脫，休克，昏迷等。

四、T3、T4、FT3、FT4增高，TSH降低。

【治療】

一、首選丙基硫氧嗓咤首劑600mg,口服或經(jīng)胃管灌人，或200-300mg

q6h0

二、工一2h后復方碘液，首次30—60滴，此后5一工0滴，q6h0

三、心得安30-60mg,每6-8小時一次?；蚶?mg,每6-8小時一

次。

四、氫化可的松或地塞米松.

五、對癥處理。

腺垂體功能減退癥（Simmonds-Sheehan綜合征）

【診斷】

一、有產(chǎn)后大出血，產(chǎn)后無乳或乳房萎縮，閉經(jīng)等病史。

二、陰發(fā)、腋毛減少，皮膚粗糙，怕冷，貧血，肥胖等。

三、極度疲乏，厭食，惡心，嘔吐等。

四、FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH降低。

五、T3>T4、TSH降低；血皮質醇降低。

六、男、女性激素水平下降。蝶鞍平片，CTo

【治療】

一、補充腎上腺皮質激素。首選氫化可的松30mg/日。

二、補充甲狀腺激素。小劑量開始。

三、人工月經(jīng)。

四、病因治療。

糖尿病(Diabetesmellitus)

【診斷】

一、有糖尿病癥狀的病人：

1、以下血糖結果可確診：(成人)任何時間靜脈血糖值＞11.1mmol/L

(200mg/dl),空腹靜脈血漿糖值＞7.8mmol/L(140mg/dl)o

2、下列血糖值可否定診斷：任何時間血漿糖值＜7.8mmol/L,空腹靜脈

血漿糖值＜5.6mmol/L(lOOmg/d1)。

二、如結果不肯定，可做口服葡萄糖耐量試驗(OG7T),試驗前一夜不

進食，空腹10-14小時后，取75g葡萄糖溶于250-350ml水中，5分鐘之內(nèi)

飲完，2小時后靜脈血漿糖值〉u.Immol/L,可診斷糖尿病。＜7.8mmol/L為

正常。在7.8-11.Immol/L之間可診斷為“糖耐量減低”。

三、無糖尿病癥狀的病人，除上述OGTT要求外，至少另有不正常血

糖值方可診斷。如服糖后1小時血漿糖值或以后再作OGTT

時空腹值＞7.8mmol/L或2小時值＞11.1mmol/L?

【治療】

一、治療原則：糾正代謝紊亂.防止或延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)。

二、治療方案：

1、適當體育鍛煉。

2、糖尿病飲食控制

3、口服降糖藥治療。

4、胰島素治療。

5、其它對癥支持治療。

糖尿病酮癥酸中毒(DiabetesketoacidosiS)

【診斷】

一、尿酮++—++,血酮增高。

二、血糖>16.7mmol/L。

三、CO2-CP降低，PH<7.35o

【治療】

一、輸液：首要的搶救措施.前l(fā)-2h內(nèi)1000-2000ml生理鹽水。

二、小劑量正規(guī)胰島素持續(xù)靜脈滴注(O.lu/小時/kg)。

三、血糖降至13.9mmol/L,可開始輸糖水或糖鹽水，每3-4g糖加1u

胰島素。

四、一般不補堿。若PH<7.1,可少量補堿。

五、補鉀。

六、對癥處理。

高滲性非酮癥糖尿病昏迷

(Hyperosmolarnorketoticdiabetiscoma)

【診斷】

一、血糖常＞33.3mmol/L。

二、血鈉＞155mmol/L。

三、血滲透壓常＞350mOsm/kg.H2Oo

四、尿酮+--++,血CO2-CP,PH常正常。

【治療】

同前述酮癥酸中毒治療.

（注：血糖降至16.7mmol/L,可開始輸糖水，必要時輸?shù)蜐B鹽水）。

三'心血管系統(tǒng)疾病診療

高血壓病

【診斷】

一、高血壓診斷標準：正常成人收縮人壓(SBP)W18.6KPa(140mmHg)

舒張壓(DBP)W12KPa(90mmHg),如非同日測三次血壓均：BP2

2L3KPa(160mmHg)和/或DBP212.6KPa(95mmHg)為高血壓，血壓在二

者之內(nèi)者為臨界高血壓。

二、除外繼發(fā)性高血壓后診為原發(fā)性高血壓或高血壓病。

三、高血壓分期(1993年，WHO/ISH)0

I期：無器官損害的客觀表現(xiàn)。

n期：至少有一項器官損害表現(xiàn)：

左室月已厚(X線、ECG、UCG)

視網(wǎng)膜動脈壓迫，Av交叉壓跡；

蛋白尿或(或)血肌酉干輕度升高(工06—177mmol/L)。

超聲心動圖或X線有動脈粥樣硬化斑塊(頸、元、骼、股A)

III期：出現(xiàn)器官臨床表現(xiàn)：

心：心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭。

腦：AIA、腦卒中、高血壓腦病。

眼壓：視網(wǎng)膜出血，滲出物伴或不伴視乳頭水腫。

腎：血肌酊＞H77mmol/L,腎功能衰竭。

血管：動脈夾層，動脈閉塞性疾病.

【治療】

治療目的一一①降低血壓，使血壓下降或接近正常范圍。

②保護內(nèi)臟，防止或減少心腦并發(fā)癥所致的病死率和

病殘率。

1.非藥物治療：①限鈉鹽攝人：以中度限鈉攝人為主食鹽6g/d左

右。

②減輕體重：降低每曰熱量的攝入，輔以適當?shù)捏w育鍛

煉。

2.藥物治療：①1993年WHO/ISH建議以下5類藥作為一線降壓藥:

利尿劑、阻滯劑、鈣離子拮抗劑、轉換酶抑制劑、

B受體阻滯劑

①利尿劑：雙睡25mgqd—rid,速尿20mgqd—tid

對低或正常腎素的高血壓效果好，在我國，利尿劑一般不作常

規(guī)一線降壓藥，但可和任何一類其他降壓藥合用。

缺點：利尿劑可引起各種代謝副作用，ey低L+CaMg++,高血尿、

酸、高Ca++、高膽固醇、糖耐量減低且陰劑量增大和應用時間延結副

作用增多。

②B受體阻滯劑有：高脂溶性一心得安、

倍他樂克低脂溶性（水溶性）-氨酰心安

心得安：lOmgtid,倍他樂克6.25一25mg,bid。

該類降壓藥對高腎素者效果好。

缺點：a.高脂溶性者可通過血脂屏障，產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)副作用及憂郁、

疲乏。

b.對HR影響大，使用0受體阻滯劑時應監(jiān)測HRHR<55次/分則停

用藥物一次，待HR>55次/分后再繼續(xù)使用。

C、不能突然停藥，如要中斷治療，應在7-10天內(nèi)逐步撤除。

d.可對代謝有不良影響：TGt,HD!,胰島素可敏感性Io

③鈣拮抗劑：短效制劑——心痛定或硝苯咤工10mgbid-id

長效制劑——心痛定緩釋片或艾克迪平20mgbid

拜心通30mg?60mg,bid

波依定5mg?lOmgqdC

絡活喜5~10mgqdo

缺點：短效制劑有頭痛，嘔吐、眩暈、指端麻木。面潮紅等血

管擴張現(xiàn)象，但較輕，少數(shù)有踝部水腫.

④ACEI：開博通或疏甲丙脯酸12.5mg~25mgbid?rid

悅寧定5?lOOmgqd

雅思達4mgqd

洛丁新lOmgqd

缺點：咳嗽是ACEI最突出的缺點

③？受體拮抗劑：壓寧定30mg-60mgbid

3.降壓藥物的選擇：

①有左肥厚時一ACEI最好，其次鈣拮抗劑、？阻滯劑

②胰島素抵抗一ACEI、？受體阻滯劑

③冠心病一?阻滯劑、長效鈣拮抗劑、ACER

④腎功異常一ACEI

4.降壓藥物給用：

如一種類藥物無效時可合用另一類藥物。

①ACEI+利尿劑②ACEI+鈣拮抗劑③利尿劑+D受體拮抗劑

④鈣拮抗劑+?受體拮抗劑

高血壓急癥

【診斷】

一、惡性高血壓癥：血壓丁tt,DBP>16.9KPa(130mmHg),眼底出血

滲出，乳頭水腫；腎功能不全，可有心、腦功能障礙。

如有上述表現(xiàn)，但眼底無乳頭水腫時稱為急進型高血壓。

二、高血壓危象：血壓ft,SBP可達260mmHg(33.8Kpa),

DBP>15.6KPa(120mmHg),伴交感神經(jīng)活性亢進，循環(huán)兒茶酚胺過多的表

現(xiàn)及煩燥、心悸、多汗、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模糊等征象。

三、高血壓腦?。貉獕簍t,伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，表現(xiàn)為嚴重頭

痛嘔吐、昏迷、抽搐、癲癇樣發(fā)作。

【治療】

一、硝普鈉：開始以10-25Mg/min滴入，然后據(jù)血壓情況每隔5-15min

增加劑量。

缺點：要新鮮配制；滴注瓶用黑布或銀箔包裹；大劑量應用或應用時

間長，可發(fā)生硫氟酸中毒。

二、硝酸甘油：5?10ug/min開始，逐步增加。

缺點：心動過速面紅、頭痛、嘔吐等。

三、壓寧定：先25mgi.v.緩推，然后以2.5-10ug/kg.min滴入，

小量開始，逐步加量（據(jù)血壓情況）。

四、心痛定：舌下含服工10mg,15分鐘后如BP仍不下降，可再予10mg

含化。

五、高血壓腦病時可予降腦水腫處理及25%甘露醇250ml，陜速滴入，

q6-8ho

病毒性心肌炎

【診斷】參考標準（1987年）

一、上感、腹瀉等病毒感染的1—3周內(nèi)或急性期中出現(xiàn)心臟表現(xiàn)（如

舒張期奔子律、心包摩擦音、心臟擴大等）及充血性心衰或心源性腦缺氧者。

二、上述感染后1—3w內(nèi)或發(fā)病同時新出現(xiàn)的各種心律失常而在未服抗心

律失常藥物后出現(xiàn)下列心電圖改變者：

①房室或竇房傳導阻滯，束支傳導阻滯。

②2個以上導聯(lián)ST段呈水平型或下垂型下移＞0.05mV,或多個

導聯(lián)ST段異常抬高或有異常Q波者。

③頻發(fā)多形、多源成對或并行性早搏；短陣、陣發(fā)性室上性或室性心

動過速、撲動或顫動者。

④2個以上以R波為主波的導聯(lián)T波倒置，平坦或降低為＜R的1/10。

⑤頻發(fā)房早或交界性早搏。

具有以上①?③任何一項即可診斷，具有④或⑤或無明顯病毒感染史

者要補充下列指標以助診斷：左室收縮功能減弱或病程早期有心肌酶譜增

高。

三、如有條件的做以下病源學檢查：

①糞便咽試子分離出柯薩奇或其他病毒和/或恢復期血清中同型病毒

抗體滴度較第工份血清升高4倍（雙倍血清應相隔2w以上）或首次滴度＞640

者為陽性，320者為可疑。

②心包穿刺液分離出柯薩奇或其他病毒。

③從心內(nèi)膜、心肌或心包分離出病毒或特異性熒光抗體檢查陽性。

四、對尚難明確診斷者可長期隨訪，有條件下可行心肌活檢以助診.

五、在考慮病毒性心肌炎時應除外甲亢、？受體功能亢進癥及影響心肌的其

他疾病及風濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病結締組織病及代謝性疾病

等。

【治、療】

目前還無特效的抗病毒藥，故本病的治療為對癥性。

一般治療：臥床休息。

心電監(jiān)護。

二、藥物治療

①改善心肌細胞營養(yǎng)與代謝藥物

a.5%GS50mmliVx2周

ATP40mgiVx2周

COAlOOuiVx2周

肌昔0.2iVx2周

b.能氣朗（或CoQio）10mgrid

C.1—6二磷酸果糖5gqd?bidX2周

d.10%GS500mlivx2周

10%氯化鉀10mlivx2周

胰島素8uivx2周

2.5%MgSO410mlivx2周

e.大劑量Vc5?15g/天,加入ivg++x2周

②激素：普通型急性病毒性心肌炎，在起病2周內(nèi)，不用激素

a.重癥心肌炎：短期心臟急劇增大，高熱不退，急性心衰，休克或

高度AVB,可用地塞米松10?30mg/天，分次靜滴，x3.7H,病情

改善后改為口服，并迅速減量至停，一般療程不超過2周，如用藥1周

無效，則停用。

b.對慢性遲延不定的病毒性心肌炎，可用：

強的松5~10mg,tid—qid,待病情改善后減量維持，維持量要用6

月?1年。

③抗菌素：青霉素80萬，i.m.bid,x7?10天，預防細菌感染。

④抗病毒藥物：該類藥物的效果尚不肯定。

⑤調(diào)節(jié)細胞免疫功能藥物：

a.干擾素1.5-2.5萬"，im.qd,x7?10天，2~3天后可重復一

療程。

b.聚肌胞1?2mg,2?3日一次肌注，xl~2月。

c.黃芭注射液4—5支，加人iVg++,qd,X3周。

三、糾正心律失常：見心律失常部分。

四、心衰和休克的防治：風心衰及休克部分。

室上性主動過速射頻消融治療的術前準備

一、確認患者心悸為室上速發(fā)作，篩選合適病人人選。

二、記錄發(fā)作時ECT并初步據(jù)體表心電圖判定室上速是由房室結雙經(jīng)路或

是刺激綜合癥引起，再具體預激部份。

三、食速調(diào)搏以證實室上速是由房室結雙經(jīng)路或是預激綜合征引起，并室

旁道部位。

四、常規(guī)做三大常規(guī)、肝腎功、血脂、血糖、凝血酶原時間、肌酎三對。

五、X胸片及超聲心動圖(UCG)以了解心臟基本情況.

六、和家屬談話，并簽手術同意單。

風濕熱

【診斷】Jones標準

一、主要表現(xiàn)：

1.心臟炎：①雜音。a.既往無風濕熱或風心病者心尖部有明顯收縮

期雜音，舒張中期雜音或心低部舒張期雜音。b.曾患風濕熱或風心病者，

原有雜音的特征有明顯改變或出現(xiàn)新的明顯的雜音者。

②心臟增大：原無風濕熱者心臟確實有增大，或曾患風心病者心臟現(xiàn)

在有明顯的增大。

③心包炎：有心乞摩擦音：心包滲出或有明確的ECG或二，C,二表

現(xiàn)者。

④充血性心力衰竭：兒童或青年人無其他原因可尋找的充血性七衰;

2.多關節(jié)炎：是最常見的主要表現(xiàn)

特征是：2個以上的關節(jié)是仁、腫、熱、痛，或有疼痛和運動受限,

常累及六關節(jié)，特別是胸、肘、腕及踝等，若僅有關節(jié)痛而無關節(jié)受損的

其他依據(jù)者，不認為是主要表現(xiàn)。

3.舞蹈癥：特征是無目的的不自主的快速運動，常伴有肌肉軟弱和/或

行為異常，舞蹈癥可以單獨存在。

4.邊緣性紅斑：這是一種輪廓清楚的易消散的罕見的風濕熱的特征，紅

斑中央蒼白，周邊呈園形或葡行癥，大小各發(fā)布在軀干四肢的近端，常為

一過性，幾個相互融合，不癢不硬，壓之退色。

5.皮下結節(jié)：結節(jié)特征為堅硬無痛，好發(fā)于某些大關節(jié)的伸側，特別是

肘、膝及腕關節(jié)等，覆蓋結節(jié)上的皮膚可移動，無炎癥，皮下結節(jié)雖屬少

見，但其多與心臟炎同時并存。

二、次要表現(xiàn)：

1.臨床：曾患風濕熱或風心??；

關節(jié)痛；

發(fā)熱。

2.實驗室：血流加快；

C反應蛋白陽性；

白細胞增多；

PR間期延長。

三、支持鏈球菌感染的依據(jù)：

抗鏈球菌抗體及抗“O”及其他滴度的升高。

A組鏈球菌培養(yǎng)陽性

近期患猩紅熱

判定：如果其前有A組鏈球菌感染的依據(jù)而有2項主要標準，或工項

主要標準加2項次要標準，則指示有急性風濕熱的高度可能性。

【冶療】

一、一般治療：急性期應臥休息，適當增加營養(yǎng)，補充VB.c等。

二、清除鏈球菌感染：

1,青霉素80萬?120萬？/天，x2周，以后二級預防肌注長效青霉素

120萬？/月，至少用5-10年，最好堅持用到25歲。

2.如青霉素過敏者改用紅霉素0.25。0.5,qid,x2周或潔霉素600ng,

im,bid,或0.25?0.5,rid?idx2周如反復扁桃體化膿,應予手術摘除。

三、抗風濕藥物治療：

1.水揚酸鹽：風濕熱病者如無明顯心臟炎證據(jù)可服用水揚酸鹽，最常

用者為阿斯匹林，3?6g/天，分3-4次飯后口服。

療程：用藥至癥狀消失，血沉正常后減半量，直至風濕活動停止后2

周，一般療程為6?12周。

2.腎上腺皮質激素：臨床上確診為風濕性心臟炎者，或用其他抗風濕

藥物治療效果欠佳時可應用之.強的松10?15mgrid,或工次頓服x2?4周，

待癥狀基本消失后，逐漸減為維持量，療程一般6?8周，嚴重病例用8?

12周或更長.

房性過早搏動

【診斷】診斷主要根據(jù)心電圖

一、提早出現(xiàn)的P'QRS-T波群，P，波形態(tài)不同于竇性，P，-R間期大都比

竇性長，QRS波群與基本心律相同。

二、在早搏后形成不完全性代償間歇。

【治療】

一、治療病因，去除誘因。

二、B-阻滯劑，如心得安10mgtid,康可Smgqd倍他樂克25mg-50mgBid。

三、異搏定40mgtid；以上兩類藥在心動過緩，心力衰竭，支氣管哮喘慎

用或不用。

四、洋地黃，適用于心衰而非洋地黃所致的房早，地高辛0.25mgqd。

五、奎尼丁治療量0.2gtid,以后改維持量.

六、苯妥英鈉O.lgtid。

房室交界區(qū)過早搏動

【診斷】主要依靠心電圖

一、提早出現(xiàn)的QRS波群，其形態(tài)與竇性的相同。

二、QRS波群前后有時可見逆行P波，P'-R間期<0.12S,或R-P'<

0.2So

【治療】

與房性早搏相同，如果無效尚可試用治療室早搏的藥物。

室房過早搏動

【診斷】主動依靠心電圖

一、提早出現(xiàn)QRS波群，QRS波寬大多20.12S,T波與QRS波群主

波方向相反。

二、QRS波群前無相關的P波。

三、早搏后有完全代償間歇。

【治療】

一、須緊急處理的可靜脈給予利多卡因50-100mg（20ml糖鹽水稀釋

后緩慢靜脈推注），心律糾正看每分鐘滴入l-3mg維持。

二、慢心律0.1-0.2gtid。

三、奎尼丁0.2tide

四、乙胺碘吠酮0.2tid,5-7天后改為0.2qd。

五、洋地黃類，適用于心衰而非洋地黃中引起的室性早搏，地高辛

0.25mgqdo

陣發(fā)性房性心動過速

【診斷】診斷根據(jù)心電圖表現(xiàn)

一、持續(xù)3次以上，快速而規(guī)則的心搏，其P波形態(tài)異常，P-R>0.12S,

QRs波形態(tài)與竇性相同。

二、房率160-220次/min。

【治療】

一、中止發(fā)作可先試行刺激迷走神經(jīng)的各種機械方法，如屏氣后用力

呼氣，刺激咽喉引起惡心、壓迫一側眼球。

二、心動過速非洋地黃所致，可用西地蘭0.4mg-0.6mg以GS20ml稀

釋后緩慢靜脈推注。

三、異搏定5mg+GS20ml稀釋后，緩慢靜脈推注。

四、乙胺磺映酮150mg,GS20m］稀釋后緩慢靜脈推注。

五、亦可根據(jù)實際情況選用升壓藥，終止心動過速，如苯腎上腺素

0.5-2mg或鹽酸甲氧胺10-20mg,以GS20ml稀釋后，緩慢靜脈推注，同時

測血壓，聽診心臟，以收縮壓W160-180mmHg或心動過速中止為度。

陣發(fā)性室性心動過速

【診斷】診斷依靠心電圖，心電圖特征：

一、連續(xù)3次以上的快速室性早搏，QRS波畸形，時限20.12S。

二、竇P波與QRs波群無關，呈房室分離。

三、有時見心室奪獲和心室融合波。

【治療】

一、首選直流電復律或利多卡因50-100mg,用GS20ml稀釋后緩慢靜

脈推注，以后每5-10分鐘加用50mg,至發(fā)作終止或總量達250mg為止，

室速終止后每分鐘靜脈緩慢滴注l-3mg,維持1-3天。

二、乙胺磺吠酮150mg,用GS20ml稀釋后緩慢靜脈推注。

三、洋地黃中毒引起的室速；慎用直流電復律，首選藥為苯妥英鈉

或利多卡因，苯妥因鈉首劑用250mg稀釋于注射用水20ml,在10分鐘左

右靜脈推注完畢。低鉀者可給用0.5%氯化鉀靜脈滴注。每小時1g左右，

至低鉀糾正。

扭轉型室性心動過速

【診斷】主要依靠心電圖臨床上常出反復昏厥心電圖特征：

反復發(fā)作的快速Q(mào)RS波群。起始于前一心搏的T或U波上，形態(tài)、振

幅大小和節(jié)律不整，酷似心室搏動。主波方向常變，頻率160-280次/分。

持續(xù)數(shù)秒或十余秒，發(fā)作間歇時基本心律大多為高度竇性心動過緩。

【治療】

一、首先針對病因，如缺鉀者補鉀鹽或鎂鹽。

二、加速基本心律和縮短q-T間期，首選異丙腎上腺素0.5mg%靜滴,

維持室率每分鐘120次左右。

三、安置人工心臟起搏器。

心房顫動

【診斷】

一、體檢心律、脈搏不規(guī)則，心音、脈搏強弱不等，脈搏短拙。

二、心電圖特征：竇性P波消失.代之以大小形態(tài)及規(guī)律不一的顫動

波（f波）。頻率每分鐘400-600次,心室不規(guī)則，約每分鐘120-160次，（若

室率快至每分鐘200次，提示預激綜合征伴心房顫動）。

【治療】

一、病因治療極為重要如甲亢，急性心肌炎等未能控制，心房顫動也

難于消除。

二、心顫動處理宜用洋地黃類藥物控制心率，如地高辛0.25mgqd；

或西地蘭0.4mg+GS20mLvj,使休息時心率每分鐘60-70次，輕體力活動

時不超過90次，單獨用洋地黃控制心率不滿意，可加用硫氮唾酮30mgBid,

或倍他樂克25mgqd或Bid.

三、心房顫動的轉復

下列情況應予考慮：①心房顫動持續(xù)一年以內(nèi)；②二尖瓣換辨后3月；

③左心房＜50mm。方法：①電復律。②藥物復律，主要用奎尼丁。首劑先

服奎尼丁0.1g,2小時后服0.2gtid,第三日晨服奎尼丁0.2g后1小時電復

律；每給藥前測心率、血壓、心電圖（測QFc）0凡心動過緩，QT間期延長

（＞0.5s）,QRS時限延長25%以上，血壓顯著下降或室性異位心律，應立即

停藥。

四、心房顫復律后常用藥物維持，以奎尼丁為首選，維持數(shù)月或更久。

預激綜合征

【診斷】主要依靠心電圖

心電圖特征：

一、經(jīng)典型①P-R間期縮短在0.12S以內(nèi)。②QRS時限延長到0.11s

以上。③QRS波起始部粗鈍1（△波，預激波）。④常有繼發(fā)性ST段，T波

改變。一般分為二型：A型，胸前導聯(lián)VI和V2QRS波群主波為正向（易誤

診右室肥厚），常通道大致定位：左房叫左室；B型VI和V2QRS波群主波

主要為負（易誤診下壁心肌梗塞），異常通道大致定位右房叫右室。

二、變異型①短P-R正常QRS綜合征；②P-R間期正?；蜓娱L，QRS

波增寬并有預激波。

【治療】

一、預激綜合征本身無須治療.陣發(fā)性室上速發(fā)作時，選心律平20mg,

用糖水20稀釋后慢靜推，或乙胺磺吠酮150mg,用糖水20ml稀釋緩慢靜

推。房顫室率快立即電復律（洋地黃縮短旁路不應期使心率更快，避免使用）。

二、射頻消融術。

電擊復律

【診斷】

適應證與禁忌證快速異位心律失常藥行無效者，其中有些心律失

常，電復律可作為首選。

【治療】

一、室性顫動，絕對適應癥，首選250-300WS非同步電擊復律。

二、陣發(fā)性室性心動過速，藥物無效者宜及早同步電復律。

三、心房顫動，如具備轉為竇性心律條件者，可列為首選。

四、心房撲動，慢性房撲藥物治療效果差，小功率25-50ws同步電復律

可列為首選.

五、其他異位心律失常：性質難明確。用藥困難，可考慮同步電復律治

療。

六、洋地黃中毒引起的心律失常，除心室顫動外，一律不電復律治療。

電復律操作

一、手術當日禁食，將病人置于硬木板床，不與周圍金屬物接觸，將

所有電器設備包括心電圖機、電復律器、鐵床等予以接地。

二、記錄12導聯(lián)心電圖供對照，在心臟電復律器上選定R波較高大

的導聯(lián)進行觀察，同時測定其同步性能。

三、麻醉安定10-20mg靜脈注射，使病人進入嗜睡狀態(tài)。

四、充電（按同步電鈕）

五、安放電板、電板被包以生理鹽水浸濕紗布，分別置于胸骨右緣第

二、三、肋間和心尖區(qū)，并壓緊，扶持電擊板者應避免與病者直接接觸以

防觸電。

六、放電。

七、術后處理心房顫動病人繼續(xù)奎尼了0.2q8h維持1-2周，以后根

據(jù)情況減量，每日劑量不宜少于0.4g。

安置人工心臟起搏器

一、工心臟起搏器指征

二、心臟傳導阻滯。①完全房室的導阻滯伴昏厥、心衰或頭暈。②

第二度n型房室傳導阻滯伴昏厥。③雙側束支、三支阻滯，伴昏厥。

三、病態(tài)竇房結綜合征①顯著竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏等

引起心源性昏厥、心力衰竭、意識模糊或心絞痛等癥狀，以及竇房結恢復

時間超過2.5-3S而有癥狀者。②心動過緩-心動過速綜合征者。

人工心臟起搏器術前準備

一、術前注意事項

1、工術前必要檢查：超聲心動圖，X光片，電解質，出凝血時間，三

大常規(guī)。

2、停所有影響凝血機制的藥物，如阿斯匹林、丹參。

3、同意手術簽字手續(xù)。

4、術前工天通知心電圖室，放射科，手術室。

5、備皮。

6、青霉素皮試。

二、術后注意事項

1、局部用小沙袋壓迫6-12小時。

2、臥床時間＞3天。

3、抗菌素3-5天.

4、心電監(jiān)測每天2次。

急性左心衰竭（急性肺水腫）

【診斷】

一、心臟病基礎，常見的有嚴重瓣膜病變，狹窄或關閉不全），AMI、高

血壓病、心肌病、嚴重心律失常等。

二、突發(fā)重度呼吸困難，呼吸可達30-40次/分，端坐、咳嗽、咯粉紅

色泡沫痰、煩躁不安、大汗、面色青灰、發(fā)綃、心率增快、脈細弱等。

三、心肺特征：雙肺滿布濕羅音和哮喘者，心臟聽診可在奔馬律，心

臟雜音等。

四、心電圖可顯示竇速或心律失常，Vlptf值（+）,X光胸透可見心臟

增大及肺水腫的相應改變。

【治療】

一、病人取坐位，雙腿下垂，必要時四肢輪流結扎止血帶，以減少回

心血量。

二、高流量吸氧（10-20ml/分），加酒精消泡。

三、嗎啡，3-5mg,15分鐘后可重復，共2-3次。以后可5-10mg皮下

或肌注，每3-4小時一次。有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時禁用，

年老體弱者減量。

四、速尿20-40mg,i.v.,每要時可重復。

五、氨茶磴0.25力口10%Gs20mli.v.。

六、血管擴張劑：

①硝基甘油10ug+5%GS250mli.v.。

②硝普鈉50mg+5%GS500mLi.v.,小劑量開始，逐漸增加，觀察

血壓。

③壓寧定25-50mg+5%GS250mli.v.。

七、西地蘭0.4mg+5%GS20ml,i.v.重度二狹慎用；注意防治洋地黃中

毒。

八、病因及誘因的處理。

慢性充血性心力衰竭。

【診斷】

一、左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)瘀血及心排量降低的綜合征.①肺

循環(huán)瘀血的表現(xiàn)：呼吸困難、端正坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽、

咳痰，咯血等。②心排血量降低為主的癥狀：疲乏、頭暈、尿少、蒼白、

紫細、心悸、血壓降低等。③一般均有心臟增大及原有心臟病變的體征。

心率增快、可聞及奔馬律，P2亢進，雙肺底濕鳴及干鳴等。

二、右心衰竭：主要表現(xiàn)為體循環(huán)瘀血為主的綜合征。①癥狀：由于各

臟器慢性持續(xù)性瘀血，水腫，患者常有食欲不振，惡心、嘔吐、腹脹、尿

少、體重增加、浮腫等。②體征：頸靜脈充盈或怒張，肝頸征陽性。肝臟

腫大或壓痛，雙下肢水腫，胸水和腹水等部分病人右心顯著擴大導致三尖

辨關閉不全，此時三尖瓣區(qū)可有sm。長期嚴重右心衰可出現(xiàn)紫絹。心電圖、

X線檢查、超聲心動圖等有助于原發(fā)心臟病變的診斷。

【治療】

一、休息，重者酌用鎮(zhèn)靜劑，如安定等。

二、低鹽飲食。

三、強心劑：心率快者或合并心房纖顫時：地高辛0.125mg-0.25mgqd；

或靜注西地蘭0.2-0.4mg,每天1-2次。

四、利尿劑：①雙氫克尿嚷25-50mg,Bid或tid,速尿20mgBid或

20-40mg,i.v.用排鉀利尿劑時注意補鉀、補鎂、防治低鈉血癥。②氨體舒

通20-40ragrid,氨苯蝶咤50-100mgtid。

常與排鉀利尿劑合用。

五、血管擴張劑：消心痛10mgrid或魯南欣康20mgBid或德脈寧40mg

qdo重者靜滴硝基甘油或壓寧定。

六、ACEI：卡托普利工2.5-25mg,Bid或rid或開博通工2.5-25mg,

Bid或rid或悅寧定5-10mgqd或雅思達2-4mgqdo

七、注意電介質平衡：酌情補鉀。

八、病因及誘因的治療。

急性心肌梗塞

【診斷】

一、癥狀：持續(xù)而嚴重的胸痛、伴煩燥、大汗、恐懼等；部分病人

有惡心嘔吐等胃腸癥狀。可伴發(fā)熱，嚴重心律失常，休克，心力衰竭等。

二、心電圖：符合心肌梗塞的典型表現(xiàn)及動態(tài)演變規(guī)律。

三、心肌酶譜升高。

【治療】

原則是保護和維持心肌功能，挽救瀕死心肌，防止梗塞擴大，縮小缺

血范圍，及時處理心律失常，休克，心力衰竭等并發(fā)癥。

一、休息：嚴格臥床休息至少1周。保持環(huán)境安靜，解除焦慮。

二、吸氧。

三、止痛：度冷丁50-100mg,i.m.或嗎啡5-10mg皮下注射。l-2h后重

復。

四、再灌注療法：包括溶栓治療冠脈成形術。①溶栓治療：尿激酶

100-150萬單位，30-60分鐘內(nèi)i.v.,亦可用鏈激酶或組織型纖溶酶原激活劑

溶栓治療。②抗凝治療：8-12小時后開始使用肝素：肝素鈉500-800單位

/h靜滴,或肝素鈣7500(H),ql2h或低分子肝素0.4ml(H)ql2h,共5天。

③抗血小板聚集治療：阿斯匹林0.3,qd,3天后改為工50mg每日1次，

長期服用。④有條件的單位行緊急冠脈成形術。

五、硝酸甘油lOmg+5%GS250mlBid或50-100ug/分微量泵泵人.1-2

周后繼持口服消心痛10mghit或魯南欣康20mgBid或德脈寧40mgqd.

六、消除心律失常(見心律失常節(jié))。

七、控制休克（見休克節(jié)）。

八、治療心力衰竭（見心力衰竭節(jié)）。

九、其它：①改善心肌代謝藥物：能量合劑，1-6二磷酸果糖，能氣朗

等。②極化液療法，7-14天工療程。③低分子右旋糖酎500ml,i.v.qd,可

加丹參注射液。④PGEL200ug+5%GS250mli.v.,每天1-2次，7-14天

為一療程。⑤參脈注射液20-40ml+5%GS250ml每天一次，7-14天為一療

程。上述方法隨意選擇二種。

十、恢復期處理：4周后病情穩(wěn)定進入恢復期.應作相關檢查了解心

肌缺血狀況、冠脈儲備、心功能狀況及預測嚴重心律失常發(fā)生的可能性.宜

長期服用阿斯匹林、硝酸甘油類制劑、e阻滯劑（無禁忌癥者），ACEI等以

改善心肌缺血，防止再梗塞及心源性猝死，保護心臟功能。

不穩(wěn)定型心絞痛

【診斷】

根據(jù)典型的發(fā)作特點，含服硝酸甘油后緩解，結合冠心病易患因素，

除其它原因所致的心前區(qū)疼痛，心絞痛診斷可成立。不穩(wěn)定型心絞痛是穩(wěn)

定型勞累性心絞痛和心肌梗塞之間的中間狀態(tài)，包括：1、初發(fā)型心絞痛（病

程在1月以內(nèi)）。2、惡化型心絞痛：失去原來穩(wěn)定型心絞痛特點。3、自發(fā)

型心絞痛。4、梗塞后心絞痛。

【治療】

一、各種不穩(wěn)定型心絞痛均應臥床休息。

二、嚴密監(jiān)護：心電圖、生命體征等。

三、硝基甘油0.3-0.6時，含服，即刻，反復發(fā)作可含服消心痛5-10mg,

每2小時一次.繼之口服魯南欣康或德脈寧。

四、頻繁發(fā)作者靜滴硝酸甘油，可比常用劑量大，如100-200ug/分。

（超過100ug/分時注意副作用的產(chǎn)生）。

五、發(fā)作時ST提高者宜用鈣拮抗劑，如心痛定緩釋片（拜心痛30mg

qd）,或絡活喜5mggqd或波依定5mgqd。

六、無心力力衰竭及嚴重傳導阻滯者可加用e阻滯劑，如倍他樂克

25mg