第八節(jié) 原發(fā)性肝癌課件

第八節(jié)原發(fā)性肝癌

原發(fā)性肝癌，簡稱肝癌，是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞所發(fā)生的癌腫。臨床以肝區(qū)持續(xù)性疼痛與肝臟進(jìn)行性腫大為其表現(xiàn)特點(diǎn)。本病為我國常見惡性腫瘤之一，可發(fā)生于任何年齡，以40—49歲最多，男：女=2—5：1。年齡40~49歲為高發(fā)

我國江蘇啟東、廣西扶綏

國際上非洲撒哈拉沙漠以南

亞洲太平洋沿岸地區(qū)第八節(jié)原發(fā)性肝癌一、病因和發(fā)病機(jī)制可能有關(guān)因素如下：1、病毒性肝炎：肝癌患者中有1/3有慢性肝炎病史，肝癌病人血清HBsAg及其它乙型肝炎標(biāo)志的陽性率可達(dá)90%，明顯高于健康人群。免疫學(xué)方法顯示肝癌細(xì)胞中有HBsAg存在，提示乙型肝炎病毒與肝癌發(fā)病有關(guān)。目前肯定乙型肝炎與丙型肝炎病毒是促癌因素之一。2、肝硬化：肝癌合并肝硬化者占50%—90%，病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝癌合并肝硬化多為乙型肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化?？紤]細(xì)胞惡變可能在細(xì)胞再生過程中發(fā)生。3、黃曲霉毒素：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明由黃曲霉素污染的霉玉米、霉花生能通過其代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1致癌；流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明食物受黃曲霉素污染嚴(yán)重的地區(qū)，肝癌發(fā)病率較高。4、其它：飲用被有機(jī)致癌物（六氯苯、多氯聯(lián)苯、氯仿）、一些強(qiáng)致癌植物污染的地面水可致肝癌；第八節(jié)原發(fā)性肝癌肝癌的病理切面第八節(jié)原發(fā)性肝癌肝癌的病理大體形態(tài)分型1.巨塊型2.結(jié)節(jié)型3.彌漫型

4.小癌型

細(xì)胞形態(tài)分型1.肝細(xì)胞型2.膽管細(xì)胞型3.混合型

轉(zhuǎn)移途徑1.血行轉(zhuǎn)移2.淋巴轉(zhuǎn)移3.種植轉(zhuǎn)移第八節(jié)原發(fā)性肝癌肝癌組織的顯微鏡觀第八節(jié)原發(fā)性肝癌二、臨床表現(xiàn)早期缺乏典型表現(xiàn)，經(jīng)甲胎蛋白普查檢出的早期患者可無任何癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。病人自行就診多屬中晚期。（一）肝區(qū)疼痛：腫瘤迅速生長使肝包膜被牽拉引起肝區(qū)持續(xù)性脹痛或鈍痛；肝癌結(jié)節(jié)破裂，肝組織及血液進(jìn)入腹腔引起全腹劇痛，出血量大可致休克。（二）全身性癥狀：進(jìn)行性消瘦。部分病人有低熱，甚至高熱；晚期腫瘤引起膽道梗阻出現(xiàn)黃疸；惡病質(zhì)等。（三）原有肝硬化的表現(xiàn)：在原有脾大、腹水、上消化道出血、貧血的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腹水增加迅速，一般為漏出液。（四）肝腫大：進(jìn)行性肝臟腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，呈結(jié)節(jié)狀，邊緣不規(guī)則，可有觸痛。（五）Ⅰ期亞臨床期；Ⅲ期有明確惡病質(zhì)、黃疸、腹水、肝外轉(zhuǎn)移之一者第八節(jié)原發(fā)性肝癌（六）伴癌綜合征自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多癥，少見有高血鈣、高血脂、類癌綜合征等（七）并發(fā)癥：1、上消化道出血：因伴有肝硬化或門靜脈、肝靜脈癌栓導(dǎo)致門靜脈壓力增高所致。2、肝性腦?。?、癌結(jié)節(jié)破裂出血：僅限于肝包膜下，可有局部疼痛，出血量大可形成壓痛性腫塊；破裂入腹腔可引起急腹癥的表現(xiàn)。約10%的肝癌患者因該并發(fā)癥而死亡。4、繼發(fā)感染：疾病長期消耗、化療負(fù)反應(yīng)、肝臟解毒功能低下、免疫球蛋白合成減少、白細(xì)胞功能受抑制等因素使肝癌患者容易并發(fā)感染，例肺炎、大腸桿菌敗血癥、腸道炎癥等。第八節(jié)原發(fā)性肝癌肝癌結(jié)節(jié)破裂出血的病理觀第八節(jié)原發(fā)性肝癌三、有關(guān)檢查（一）AFP測(cè)定：放射免疫法或單克隆抗體酶免疫快速測(cè)定法靈敏、準(zhǔn)確、便捷，無需特殊設(shè)備，現(xiàn)已廣泛用于肝細(xì)胞癌的普查、診斷、判斷治療效果、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)。陽性可見于：1.肝細(xì)胞癌；2.生殖腺胚胎瘤；3.肝轉(zhuǎn)移性的腫瘤如胃癌；4.孕婦；5.活動(dòng)性慢性肝炎、肝硬化普查中陽性發(fā)現(xiàn)可早于癥狀8—11個(gè)月出現(xiàn)。肝癌細(xì)胞AFP的陽性率為70—90%。其濃度常與肝癌大小呈正相關(guān)。在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基礎(chǔ)上，AFP檢查診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)為：①AFP>500μg/L持續(xù)4周；②AFP由低濃度逐漸升高不降；③AFP在200μg/L以上的中等水平持續(xù)8周。慢性活動(dòng)性肝炎和肝硬化病例若出現(xiàn)AFP呈低濃度陽性達(dá)2個(gè)月或更久，ALT正常，應(yīng)特別警惕亞臨床期肝癌的存在。第八節(jié)原發(fā)性肝癌2、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶Ⅱ（γ-GT-Ⅱ）：在原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌可升高，陽性率可達(dá)90%，特異性可達(dá)97.1%。非癌肝病和肝外疾病假陽性率低于5%。其與AFP無關(guān)，在低濃度AFP的肝癌及假陰性肝癌中，也有較高的陽性率。在小肝癌中的陽性率為78.6%。3、電子計(jì)算機(jī)X線體層攝影（CT）：可顯示直徑在2cm以上的肝腫瘤，其CT表現(xiàn)通常為局灶性周界比較清楚的密度減低區(qū)，有時(shí)可呈邊緣模糊，大小不等的多發(fā)陰影，陽性率在90%以上。結(jié)合肝動(dòng)脈造影，對(duì)1cm以下腫瘤的檢出率可達(dá)80%以上，因此是目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。4、磁共振顯像（MRI）：可清楚顯示肝細(xì)胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，對(duì)顯示子瘤和瘤栓有價(jià)值。第八節(jié)原發(fā)性肝癌肝癌放射性檢查（MRI）第八節(jié)原發(fā)性肝癌5、肝癌的超聲顯像超聲顯像：B型超聲顯像可顯示腫瘤實(shí)質(zhì)性暗區(qū)或光團(tuán)。腫瘤壞死液化相應(yīng)部位出現(xiàn)液性暗區(qū)。超聲檢查可顯示直徑在2cm以上的腫瘤，對(duì)早期定位診斷有較大價(jià)值，但需重復(fù)檢查并結(jié)合其它指標(biāo)進(jìn)行診斷。新發(fā)展的彩色多普勒血流成像可分析測(cè)量進(jìn)出腫瘤的血液，根據(jù)病灶的血供情況有助于鑒別腫瘤的良惡性。第八節(jié)原發(fā)性肝癌6、X線肝血管造影腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈造影可顯示直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié)，陽性率達(dá)87%，結(jié)合AFP檢測(cè)的陽性結(jié)果，常用于診斷小肝癌。第八節(jié)原發(fā)性肝癌7、放射性核素肝顯像7、放射性核素肝顯像：用99m锝-植酸鈉等制劑進(jìn)行γ照相能顯示直徑在3—5cm以上的腫瘤。8、肝穿刺活檢：有一定的局限性和危險(xiǎn)性。近年來在超聲和CT引導(dǎo)下用細(xì)針穿刺癌結(jié)節(jié)吸取癌組織進(jìn)行活檢，陽性者即可確診，比盲目穿刺提高了安全性和準(zhǔn)確性。9、剖腹探察：適用于疑為肝癌的病例，經(jīng)上述檢查仍不能證實(shí)或否定，且患者情況許可時(shí)，以爭取早期診斷和手術(shù)治療。第八節(jié)原發(fā)性肝癌四、治療要點(diǎn)1、手術(shù)治療、液氮冷凍、激光治療：手術(shù)適應(yīng)癥①診斷明確，病變局限于一葉或半肝者，以左半肝最好；②肝功能代償良好，凝血酶原時(shí)間正常或不低于正常的50%，無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；child分級(jí)A或B級(jí)③心、肺和腎功能良好，能耐受手術(shù)者。大肝癌可采用二步切除術(shù)肝動(dòng)脈插管局部化學(xué)藥物灌注治療，肝動(dòng)脈結(jié)扎或門靜脈分支結(jié)扎，或手術(shù)結(jié)扎肝動(dòng)脈加插管化療,術(shù)中液氮冷凍或激光治療。2、放射治療合并化療：放射治療60CO和直線加速器、肝動(dòng)脈內(nèi)注射Y-90微球、32P-玻璃微球內(nèi)照射，131I-碘化油或放射性核素標(biāo)記的單克隆抗體導(dǎo)向治療。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺肝動(dòng)脈栓塞化療（TAE）是肝癌非手術(shù)療法中的首選方法。第八節(jié)原發(fā)性肝癌

栓塞劑有明膠海綿碎片和碘化油

化療藥有阿霉素（ADM）、順鉑（DDP）、

氟脲嘧啶（5-FU）羥基喜樹鹼等。

1次/4-6周一般2—5次治療。3、中醫(yī)治療：復(fù)方甲基斑蝥胺、葫蘆素片、龍樂片等4、生物和免疫治療干擾素、腫瘤壞死因（TNF）白細(xì)胞介素2（IL-2）5、綜合治療6、并發(fā)癥的治療

預(yù)后估計(jì)：①腫瘤小于5cm，能早期手術(shù)者；②癌腫包膜完整，