規(guī)范的醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)（共5篇）

規(guī)范的醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)（共5篇）第一篇：規(guī)范的醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)，不但是醫(yī)療安全、醫(yī)患和諧關(guān)系的必要保障，更為未來(lái)學(xué)科發(fā)展留下寶貴的經(jīng)驗(yàn)累積?！毙l(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”督導(dǎo)檢查組專家在哈醫(yī)大二院檢查工作時(shí)，再一次對(duì)臨床醫(yī)務(wù)工作者強(qiáng)調(diào)了規(guī)范醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要意義。自衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)啟動(dòng)以來(lái)，為貫徹活動(dòng)要求，堅(jiān)持以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療質(zhì)量安全，在活動(dòng)啟動(dòng)的各個(gè)階段，我院臨床內(nèi)、外科召開(kāi)多次動(dòng)員、推進(jìn)會(huì)議，多角度多層次地開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量安全工作。全院范圍的醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范活動(dòng)啟動(dòng)以來(lái)，醫(yī)務(wù)部編制了《醫(yī)療管理制度匯編》，期中包括醫(yī)療核心制度、醫(yī)療常規(guī)制度、藥事管理制度?！秴R編》下發(fā)到各科室，醫(yī)院要求臨床科室對(duì)醫(yī)療核心制度認(rèn)真學(xué)習(xí)、熟練掌握，并深刻理解制度內(nèi)涵。內(nèi)外科全體醫(yī)護(hù)人員以該活動(dòng)主題“持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”為目標(biāo)，多措并舉。對(duì)病案管理體系進(jìn)行了完善，進(jìn)一步明確了各級(jí)醫(yī)生的職責(zé)，堅(jiān)持實(shí)行24小時(shí)總住院醫(yī)生負(fù)責(zé)制、12小時(shí)住院醫(yī)生負(fù)責(zé)制；堅(jiān)持每天晚查房、值班醫(yī)生（研究生）外語(yǔ)交班、每周一次全科疑難病例大討論，將病歷書(shū)寫(xiě)監(jiān)控作為日常工作中的一項(xiàng)基本任務(wù)，常抓不懈；各科主任親自考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院核心制度、法律法規(guī)、三基知識(shí)及急救技能，并將此制度嚴(yán)格貫徹在醫(yī)療工作中。檢查組安健教授在院領(lǐng)導(dǎo)陪同下，從醫(yī)療管理、醫(yī)療質(zhì)量、患者安全目標(biāo)、醫(yī)療培訓(xùn)等方面對(duì)我院胸外科、耳鼻咽喉頭頸外科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科二病房、血液內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科等進(jìn)行了檢查?，F(xiàn)場(chǎng)查看了醫(yī)生交接班記錄、重癥搶救記錄以及病歷記錄是否及時(shí)全面真實(shí)地記錄了重癥處理情況，并重點(diǎn)檢查了死亡病歷討論、疑難病例討論等資料，考核了醫(yī)生對(duì)醫(yī)院核心制度的掌握。為保障內(nèi)科病人護(hù)理工作的質(zhì)量安全，神經(jīng)內(nèi)科等各科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行了護(hù)理質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高了護(hù)士護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)，進(jìn)一步更新了質(zhì)量安全觀念，提高了護(hù)理質(zhì)量管理理論水平和實(shí)際操作能力。每天早上對(duì)護(hù)士進(jìn)行?？评碚撝R(shí)和技能培訓(xùn)，每天嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，為保證病人用藥安全，護(hù)士每天床頭核對(duì)；對(duì)所有靜點(diǎn)病人配備溫馨提示卡，提示輔助檢查預(yù)約時(shí)間和注意事項(xiàng)。第二篇：醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題新病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范測(cè)試題一、選擇題：（1）打印病歷應(yīng)當(dāng)及時(shí)打印由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員___，已完成錄入打印并簽名的病歷___。（B）A、電腦打印簽名、可以修改B、手寫(xiě)簽名、不得修改C、手寫(xiě)簽名、一定時(shí)間內(nèi)可以修改（2）新病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范在“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”的基礎(chǔ)上增加了___的書(shū)寫(xiě)要求。（B）A、認(rèn)真B、規(guī)范C、詳略得當(dāng)（3）《規(guī)范》強(qiáng)調(diào)，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷___。（C）A、義務(wù)B、權(quán)利C、責(zé)任（4）《規(guī)范》要求由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院___內(nèi)完成。（B）A、6小時(shí)B、8小時(shí)C、12小時(shí)（5）新病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第23條將手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容中的“醫(yī)師簽名”細(xì)化為_(kāi)__。（C）A、經(jīng)治醫(yī)師B、術(shù)者C、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名二、判斷題：（1）知情同意書(shū)患者只需要簽字不需要簽署意見(jiàn)。（×）（2）手術(shù)清點(diǎn)由手術(shù)護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，須對(duì)術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量清點(diǎn)核對(duì)，并有巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名。（×）（3）對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到小時(shí)。（×）（4）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容增加了“并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況”等，意味著手術(shù)者即主刀醫(yī)師在手術(shù)前沒(méi)必要親自對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面的接觸。（×）三、填空題：（1）門診病歷首頁(yè)需詳細(xì)記錄患者：姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目?jī)?nèi)容。（2）日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，是對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書(shū)寫(xiě)時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。（3）“同意書(shū)”細(xì)分增加類別簽署不再只“簽名”，是對(duì)“同意書(shū)”的內(nèi)容做出了“人性化”修改，除保留“手術(shù)同意書(shū)”外，還增加了麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)和特殊檢查、特殊治療同意書(shū)。（4）經(jīng)治醫(yī)師須向患者告知擬實(shí)施治療的相關(guān)情況，可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等，由患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。（5）“規(guī)范”明確規(guī)定：應(yīng)用處理軟件編輯生成并打印的病歷，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名，打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改。（6）急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。（7）病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。四、簡(jiǎn)答題：（1）《規(guī)范》對(duì)于病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中可能出現(xiàn)錯(cuò)字的情況，作出怎樣的特別指出？答：出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。（2）搶救危重患者時(shí)，門（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求是什么？答：搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)及內(nèi)容要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。（3）門（急）診病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)由什么人在什么時(shí)間內(nèi)完成？答：《規(guī)范》指出，門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等，應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。（4）與試行版相比，《規(guī)范》對(duì)手術(shù)記錄增加了哪幾項(xiàng)內(nèi)容？答：（1）麻醉術(shù)前訪視記錄。（2）手術(shù)安全核查記錄。（3）手術(shù)清點(diǎn)記錄。（4）麻醉術(shù)后訪視記錄等內(nèi)容。第三篇：醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題1.病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度規(guī)定:出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在多少時(shí)間內(nèi)完成（）。A.隨時(shí)記錄B.6小時(shí)C.12小時(shí)D.當(dāng)天E.18小時(shí)2.病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度規(guī)定:病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病A.隨時(shí)記錄B.6小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)E.18小時(shí)3.下列哪項(xiàng)屬于既往史：（）A.病因與誘因B.預(yù)防注射C.診療經(jīng)過(guò)D.工業(yè)毒物接觸史E.生活習(xí)慣4.病史中最重要的是:（）A.個(gè)人史B.婚姻史C.家族史D.既往史E.現(xiàn)病史5.對(duì)主訴的正確理解是:（）A.癥狀加持續(xù)時(shí)間B.體征加持續(xù)時(shí)間C.病名加持續(xù)時(shí)間D.癥狀和體征加持續(xù)時(shí)間E.癥狀，體征和病名加持續(xù)時(shí)間6.診斷疾病最基本最重要的手段是:（）A.詳細(xì)的問(wèn)診B.全面體檢C.實(shí)驗(yàn)室檢查D.心電圖檢查E.影像檢查7.新入院及術(shù)后患者幾天內(nèi)至少每天記錄一次病程錄（）。A.2天B.3天C.5天D.7天E.8天8.手術(shù)記錄必須由下列那位醫(yī)師簽字（）?A.主任或三級(jí)醫(yī)師B.主刀醫(yī)師C.經(jīng)治醫(yī)師D.一助E.上一級(jí)醫(yī)師(二)填空1.處方管理規(guī)定：處方書(shū)寫(xiě)字跡清楚，不得涂改；如需修改，_________并注明____________。2.開(kāi)具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)__種藥品。3.藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，________并再次_________。4.處方一般不得超過(guò)____日用量；急診處方一般不得超過(guò)____日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)________。5.出院記錄必須在病人出院后________小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。6.首次病程錄應(yīng)當(dāng)在入院后_________小時(shí)內(nèi)，由_________醫(yī)師或_________醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。7.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間______和_______經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在死亡小時(shí)_______內(nèi)完成。8.門診病歷分初診、復(fù)、急診病歷，急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)應(yīng)當(dāng)具體到_________。第四篇：文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范四、執(zhí)法類別統(tǒng)一按下列簡(jiǎn)稱表述：1、“公”：公共場(chǎng)所衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法；2、“水”：生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法；3、“學(xué)”：學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法；4、“傳”：傳染病衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法（含消毒產(chǎn)品衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法）5、“醫(yī)”：醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法；6、“放”：放射衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法；7、“職”：職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法；8、“血液”：采供血衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法；9、“稽”：衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法稽查。五、執(zhí)法性質(zhì)統(tǒng)一按下列簡(jiǎn)稱表述：1、“確”：產(chǎn)品樣品確認(rèn)告知書(shū)；2、“鑒委”：技術(shù)鑒定委托書(shū)；3、“檢告”：檢驗(yàn)結(jié)果告知書(shū)；4、“調(diào)”：職業(yè)禁忌人員調(diào)離通知書(shū)；5、“控”：衛(wèi)生行政控制決定書(shū)；6、“解控”：解除衛(wèi)生行政控制決定書(shū)；7、“案移”：案件移送書(shū)；8、“證?！保鹤C據(jù)先行登記保存決定書(shū)；9、“證保處”證據(jù)先行登記保存處理決定書(shū)；10、“罰告”：行政處罰事先告知書(shū)；11、“聽(tīng)告”：行政處罰聽(tīng)證告知書(shū)；12、“聽(tīng)通”：行政處罰聽(tīng)證通知書(shū)；13、“罰”：行政處罰決定書(shū)；14、“簡(jiǎn)罰”：當(dāng)場(chǎng)行政處罰決定書(shū)；15、“強(qiáng)申”：強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書(shū)；16、“意見(jiàn)”稽查意見(jiàn)書(shū)。六、文號(hào)和編號(hào)的序號(hào)按執(zhí)法類別和執(zhí)法性質(zhì)每年從“001”號(hào)編起。第五篇：山東省醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范目錄山東省醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范“從病歷的作用和價(jià)值可以看出，書(shū)寫(xiě)病歷是臨床實(shí)踐中一項(xiàng)十分重要的工作。書(shū)寫(xiě)完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。一份病歷寫(xiě)的好與不好，一看是否“規(guī)范”，二看“內(nèi)涵質(zhì)量”。它涉及書(shū)寫(xiě)者的方方面面。如書(shū)寫(xiě)態(tài)度、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書(shū)面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識(shí)、對(duì)有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)章制度的理解執(zhí)行情況等。每一位臨床醫(yī)師必須牢記老一輩臨床醫(yī)學(xué)家張孝騫教授所說(shuō)：“寫(xiě)大病歷的階段至為重要，要通過(guò)它形成一種終身不改的習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運(yùn)用，在診治病人過(guò)程中不遺漏任何要點(diǎn)。這種訓(xùn)練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無(wú)法再補(bǔ)，切勿等閑視之?！币愿叨蓉?fù)責(zé)的敬業(yè)精神，以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真寫(xiě)好病歷?！币陨弦陨綎|省衛(wèi)生廳2003年下發(fā)的《山東省醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》一書(shū)。為滿足我院年輕醫(yī)師的需要，我們制作了電子版（分為word和pdf兩種格式），這里發(fā)布出來(lái)供大家參考。目錄第一章概論6第一節(jié)病歷、病案的概念及歷史6一、病歷和病案的概念6二、病歷的起源及發(fā)展6第二節(jié)病歷的價(jià)值及書(shū)寫(xiě)意義6一、病歷的價(jià)值7二、病歷的書(shū)寫(xiě)意義7第三節(jié)病歷的分類及組成8一、病歷的分類8二、門(急)診病歷的組成8三、住院病歷的組成8第四節(jié)病歷書(shū)寫(xiě)的原則及基本要求8一、病歷書(shū)寫(xiě)原則8二、病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求9第五節(jié)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與既往要求不同之處9一、病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求方面的不同9二、病歷格式和內(nèi)容方面的不同10第二章門(急)診病歷的書(shū)寫(xiě)要求及格式12第一節(jié)門診病歷的書(shū)寫(xiě)要求及格式12一、門診病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容12二、門診病歷書(shū)寫(xiě)的基本格式12三、門診病歷的書(shū)寫(xiě)要求12四、門診病歷示例13第二節(jié)急診病歷的書(shū)寫(xiě)要求及格式14一、急診病歷的書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容14二、急診病歷示例14第三節(jié)急診觀察室病歷書(shū)寫(xiě)要求15第三章住院志的書(shū)寫(xiě)要求及格式16第一節(jié)住院志書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容及注意事項(xiàng)16一、一般資料16二、主訴16三、現(xiàn)病史16四、既往史17五、個(gè)人史、月經(jīng)史及婚育史17六、家族史17七、體格檢查17八、?？魄闆r18九、輔助檢查18十、病歷摘要18十一、初步診斷18十二、醫(yī)師簽名18第二節(jié)住院病歷(俗稱大病歷)的書(shū)寫(xiě)要求及格式18一、住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求18二、住院病歷的格式18三、住院病例示范22第三節(jié)入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式24一、入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求24二、入院記錄的格式24三、入院記錄示例25第四節(jié)再次或多次入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式30一、再次或多次入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與要求30二、再入院記錄示例30第五節(jié)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式31一、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄的書(shū)寫(xiě)要求31二、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄的格式31三、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄示例32第六節(jié)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式32一、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求32二、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄格式32三、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄示例32第四章病歷中其他記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式34第一節(jié)病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式34一、首次病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式34二、日常病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式35第二節(jié)上級(jí)醫(yī)師查房記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式36一、上級(jí)醫(yī)師查房記錄的書(shū)寫(xiě)要求36二、上級(jí)醫(yī)師查房記錄的格式37三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄示例37第三節(jié)疑難病例討論記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式37一、疑難病例討論記錄的書(shū)寫(xiě)要求37二、疑難病例討論記錄的格式37三、疑難病例討論記錄示例37第四節(jié)交接班記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式39一、交接班記錄的書(shū)寫(xiě)要求39二、交(接)班記錄的格式39三、交(接)班記錄示例39第五節(jié)轉(zhuǎn)科記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式41一、轉(zhuǎn)科記錄的書(shū)寫(xiě)要求41二、轉(zhuǎn)科記錄的格式41三、轉(zhuǎn)科記錄示例41第六節(jié)階段小結(jié)的書(shū)寫(xiě)要求及格式43一、階段小結(jié)的書(shū)寫(xiě)要求43二、階段小結(jié)的格式43三、階段小結(jié)示例43第七節(jié)搶救記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式43一、搶救記錄的書(shū)寫(xiě)要求43二、搶救記錄的格式44三、搶救記錄示例44第八節(jié)病危通知單的書(shū)寫(xiě)要求及格式44一、病危通知單的書(shū)寫(xiě)要求44二、病危通知單的格式（略）44第九節(jié)會(huì)診記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式44一、會(huì)診記錄的書(shū)寫(xiě)要求44二、會(huì)診記錄格式及示例（略）45第五章與手術(shù)有關(guān)記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式46第一節(jié)術(shù)前小結(jié)的書(shū)寫(xiě)要求及格式46一、術(shù)前小結(jié)的書(shū)寫(xiě)要求和內(nèi)容46二、術(shù)前小結(jié)的基本格式46三、術(shù)前小結(jié)示例46第二節(jié)術(shù)前討論記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式47一、術(shù)前討論記錄的書(shū)寫(xiě)要求和內(nèi)容47二、術(shù)前討論記錄的格式47三、術(shù)前討論記錄示例47第三節(jié)麻醉記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式48一、麻醉前訪視48二、麻醉記錄的書(shū)寫(xiě)要求和內(nèi)容49三、麻醉記錄單49第四節(jié)手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式49一、手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)要求與內(nèi)容49二、手術(shù)記錄的格式50第五節(jié)術(shù)后首次病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式50一、術(shù)后首次病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求與內(nèi)容50二、術(shù)后首次病程記錄示例50第六節(jié)其他記錄的書(shū)寫(xiě)要求51第六章知情同意書(shū)52第一節(jié)概述52一、患者知情同意權(quán)的概念52二、告知的意義52三、告知的內(nèi)容52四、告知的分類53第二節(jié)知情同意書(shū)的形式和內(nèi)容54一、手術(shù)同意書(shū)54二、特殊檢查、治療同意書(shū)54三、其他56第三節(jié)知情同意書(shū)的履行主體及方式56一、代理制度56二、對(duì)患者知情同意權(quán)的免除57附一：允許不履行書(shū)面知情同意書(shū)手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目57附二：須履行書(shū)面知情同意書(shū)手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目57附三：知情同意書(shū)示例58第七章出院(死亡)記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式59第一節(jié)出院記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式59一、出院記錄的書(shū)寫(xiě)要求59二、出院記錄的格式59三、出院記錄示例59第二節(jié)死亡記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式60一、死亡記錄的書(shū)寫(xiě)要求60二、死亡記錄的書(shū)寫(xiě)格式60三、死亡記錄示例61第三節(jié)死亡病例討論記錄的書(shū)寫(xiě)要求及格式61一、死亡病例討論記錄的書(shū)寫(xiě)要求61二、死亡病例討論記錄格式62三、死亡病例討論記錄示例62第四節(jié)居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的書(shū)寫(xiě)要求及格式63一、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的書(shū)寫(xiě)要求63二、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的格式（略）63第八章病歷首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)要求及格式64一、病歷首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)要求64二、住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號(hào)文)64三、住院病案首頁(yè)的格式（略）66第九章醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)要求及格式67第一節(jié)概述67一、醫(yī)囑的概念和種類67二、醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)的基本要求67三、醫(yī)囑單67第二節(jié)長(zhǎng)期醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)要求及格式67一、長(zhǎng)期醫(yī)囑的基本要求67二、長(zhǎng)期醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)要求67三、長(zhǎng)期醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)格式及示例（略）68第三節(jié)臨時(shí)醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)要求及格式68一、臨時(shí)醫(yī)囑的基本要求68二、臨時(shí)醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)要求和內(nèi)容68三、臨時(shí)醫(yī)囑的格式及示例（略）69第十章處方及輔助檢查申請(qǐng)(報(bào)告)單的書(shū)寫(xiě)要求及格式第一節(jié)處方的書(shū)寫(xiě)要求及格式70一、處方的書(shū)寫(xiě)要求70二、處方的格式71第二節(jié)輔助檢查申請(qǐng)(報(bào)告)單的書(shū)寫(xiě)要求與格式71一、輔助檢查申請(qǐng)(報(bào)告)單的書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容7170二、輔助檢查申請(qǐng)(報(bào)告)單的格式71第十一章醫(yī)療?？撇v書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求72第一節(jié)內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求72一、消化內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求72二、心血管內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求73三、呼吸內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求74四、血液內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求75五、腎臟內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求75六、內(nèi)分泌內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求76七、神經(jīng)內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求77八、腫瘤內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求78第二節(jié)外科病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求79一、普通外科病歷