第16章 第4節(jié) 腰椎間盤突出課件

康復(fù)功能評定學(xué)主編王玉龍第16章第4節(jié)腰椎間盤突出腰椎間盤突出癥的評定第16章第4節(jié)腰椎間盤突出腰椎間盤突出癥是骨科的多發(fā)病和常見病，是腰腿痛最常見的原因。本病多發(fā)于青壯年，患者痛苦大，嚴(yán)重者可致截癱，對患者的生活、工作和勞動均可造成很大影響。第16章第4節(jié)腰椎間盤突出一、腰椎間盤突出癥的原因

一般認(rèn)為腰椎間盤突出癥是在椎間盤退變的基礎(chǔ)上發(fā)生的，而外傷則常為發(fā)病的重要原因。日常生活中腰椎間盤反復(fù)承受擠壓、屈曲和扭轉(zhuǎn)等負(fù)荷，容易在腰椎間盤受應(yīng)力作用最大處，即纖維環(huán)的后部由里向外產(chǎn)生裂隙，這種變化不斷積累而逐漸變?yōu)楸∪?。在此基礎(chǔ)上，由于一次較大的外傷，或反復(fù)多次輕度外傷，甚至一些日常活動使椎間盤的壓力增加時，均可促使退變和積累性損傷的纖維環(huán)進一步破裂，已變性的髓核組織由纖維環(huán)軟弱處或破裂處突出，纖維環(huán)損傷本身可引起腰痛，而突出物壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，引起放射性痛，故有腰痛、放射性下肢痛及神經(jīng)功能損害的癥狀和體征。第16章第4節(jié)腰椎間盤突出二、腰椎間盤突出癥的病理變化腰椎間盤突出癥的病理變化過程可分為三個階段：

1.突出前期此期髓核因退變和損傷可變成碎塊狀物，或呈瘢痕樣結(jié)締組織；變性的纖維環(huán)可因反復(fù)損傷而變薄或產(chǎn)生裂隙。病人可有腰部不適或疼痛等癥狀。

2.椎間盤突出期外傷或正?；顒訉?dǎo)致椎間盤壓力增高，髓核從薄弱或破裂處突出。突出物刺激或壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致下肢放射性疼痛，甚至可壓迫馬尾神經(jīng)而致大小便障礙。老年患者可因纖維環(huán)軟弱而致椎間盤向周圍彌漫性膨出。在急性期，受壓神經(jīng)根?？砂l(fā)生急性創(chuàng)傷性炎癥，輕微刺激就可引起劇痛。根據(jù)髓核突出的病理形態(tài)不同，常分為三種類型：第16章第4節(jié)腰椎間盤突出（1）隆起型：纖維環(huán)部分破裂，表面完整，退變的髓核從薄弱出，但突出物表面光整。此型突出物?？勺孕谢颍?）破裂型：纖維環(huán)完全破裂，退變和破碎的髓核經(jīng)裂口處突出，突出物不規(guī)則，病程長者常于周圍組織粘連。（3）游離型；纖維環(huán)完全破裂，破碎的髓核經(jīng)裂口處突出，游離于后縱韌帶之下，穿破后縱韌帶或繞過后縱韌帶進入硬膜外隙。游離的髓核塊有時可遠(yuǎn)離病變間隙，到達上或下一個椎間隙，若髓核塊較大，?？稍斐蓮V泛的神經(jīng)根和馬尾損傷。破裂型和游離型由于纖維環(huán)已破裂，突出物不能自行還納，需手術(shù)治療。

第16章第4節(jié)腰椎間盤突出A、隆起型B、破裂型C、游離型3.突出晚期：腰椎間盤突出后，病程較長者，椎間盤及臨近結(jié)構(gòu)可發(fā)生繼發(fā)性病理改變，如：椎間盤突出物纖維化或鈣化、黃韌帶鈣化、椎間關(guān)節(jié)退變與增生、繼發(fā)性椎管狹窄、神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損傷等。ABC第16章第4節(jié)腰椎間盤突出四、腰椎間盤突出癥的診斷由于椎間盤退變、損傷，髓核突出刺激、壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，臨床可產(chǎn)生一系列癥狀和體征，故大多數(shù)病人可根據(jù)病史、癥狀、體征和腰椎X線片作出明確診斷。但應(yīng)注意以下幾個問題：1.肯定腰腿痛確系由腰椎間盤突出癥引起，確實能識別和排除結(jié)核、腫瘤、椎管狹窄、脊柱滑脫、脊柱裂等疾病。2.確定椎間盤突出的平面，明確定位。3.確定椎間盤突出的類型。4.有無合并疾病的存在，如椎管狹窄、脊柱滑脫等。第16章第4節(jié)腰椎間盤突出（一）臨床表現(xiàn)（1）腰痛：腰痛：發(fā)生率6.5%?？沙霈F(xiàn)在腿痛之前、之中、之后。多為慢性鈍痛，也可是急性劇痛、刺痛，感覺部位較深，重者臥床不起，翻身困難，甚至體位變換劇痛。（2）坐骨神經(jīng)痛：發(fā)生率82.6%。腰椎間盤突出多發(fā)生在L4~5L5~S1間隙。多呈放射性。（3）下腹部或大腿前內(nèi)側(cè)痛：高位腰椎間盤突出使L1~L3神經(jīng)根受累可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)腹股溝或大腿前內(nèi)側(cè)痛。第16章第4節(jié)腰椎間盤突出（一）臨床表現(xiàn)(4）間歇性跛行：患者行走一定距離后感腰部和腿部痛、麻木加重。取蹲位或坐位后癥狀緩解或消失。（5）患肢麻木或發(fā)涼：病程長者可出現(xiàn)小腿、足背或足底外側(cè)麻木感。（6）神經(jīng)功能損害：下肢無力或癱瘓、括約肌及性功能障礙。第16章第4節(jié)腰椎間盤突出體征（1）強迫體位和異常步態(tài)：癥狀嚴(yán)重者可表現(xiàn)為強迫彎腰翹臀位及拘謹(jǐn)或跛行步態(tài)。（2）腰椎形態(tài)及活動度：癥狀嚴(yán)重的患者，常表現(xiàn)為腰椎形態(tài)的改變及活動度的減少。（3）壓痛及放射痛：89%患者在病變間隙的棘突間有壓痛。壓之有沿坐骨神經(jīng)的放射痛。（4）肌萎縮及肌力減弱：約70%～75%的患者，由于突出椎間盤壓追神經(jīng)根和疼痛患肢不敢用力可引起肌肉萎縮和肌力減弱。第16章第4節(jié)腰椎間盤突出體征（5）皮膚感覺及腱反射變化：約80%患者受累神經(jīng)分布區(qū)可出現(xiàn)皮膚淺感覺減退；71%患者出現(xiàn)腱反射減弱或消失。（6）直腿抬高試驗（Lasegue征）及加強試驗（Brgard征）：腰椎間盤突出癥累及神經(jīng)根并致神經(jīng)根炎時，可表現(xiàn)為直腿抬高試驗和加強試驗陽性。有時因突出髓核較大，抬高健側(cè)下肢也可因牽拉硬脊膜而累及患側(cè)誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)放射痛。病變節(jié)段受壓神經(jīng)疼痛麻木肌力反射L3～4L4骶臀區(qū)，大腿前外側(cè)，小腿前內(nèi)側(cè)小腿前內(nèi)側(cè)伸膝無力膝反射減弱或消失L4～5L5骶臀區(qū)，大腿和小腿后外側(cè)小腿外側(cè)上部，趾基底部背伸無力無改變L5～S1S1骶臀區(qū)，大腿，小腿及足跟外側(cè)小腿外側(cè)下部及足外側(cè)偶爾足跖屈和背伸無力踝反射減弱腰椎間盤突出癥定位診斷第16章第4節(jié)腰椎間盤突出二、康復(fù)評定

（一）疼痛的評定（二）脊柱功能的評定1.腰椎活動度評定

2.肌力評定3.電生理評定4.生理曲度檢查

5.脊柱穩(wěn)定性評定

6.腰椎間盤突出癥常用評估量表第16章第4節(jié)腰椎間盤突出Oswestry功能障礙指數(shù)指導(dǎo)語：這個問卷的設(shè)計旨在幫助醫(yī)務(wù)人員了解您的腰痛（或腿痛）對您日常生活活動的影響。請根據(jù)您最近一天的情況，在每個項目卡選擇一個最符合或與您最接近的答案，并在左側(cè)的方框內(nèi)打一個“√”1.疼痛的程度（腰背痛或腿痛）□無任何疼痛□有很輕微疼痛□較明顯的痛（中度）□明顯的痛（相當(dāng)嚴(yán)重）□嚴(yán)重的痛（非常嚴(yán)重□痛得什么事也不能做2.日常生活自理能力（洗漱、穿脫衣服等活動）□日常生活完全能自理，一點也不伴腰背或腿痛□日常生活完全能自理，但引起腰背或腿疼痛加重□日常生活雖然能自理，由于活動時腰背或腿痛加重，以致小心翼翼，動作緩慢□多數(shù)日常生活能自理，有的需要他人幫助□絕大多數(shù)的日常生活需要他人幫助□穿脫衣服、洗漱困難，只能躺在床上3.提物□提重物時并不導(dǎo)致疼痛加重（腰背或腿）□能提重物，但導(dǎo)致腰背痛或腿疼痛加重□由于腰背或腿痛，以致不能將地面上的重物拿起來，但是能拿起放在合適位置上的重物，比如說桌面上的重物□由于腰背或腿痛，以致不能將地面上較輕的物體拿起來，但是能拿起放在合適位置上較輕的物品，比如放在桌面上□只能拿一點輕東西□任何東西都提不起來或拿不動4.行走□腰背或腿痛，但一點也不妨礙走多遠(yuǎn)□由于腰背或腿痛，最多只能走1000m□由于腰背或腿痛，最多只能走500m□由于腰背或腿痛，最多只能走100m□只能借助拐杖或手杖行走□不得不躺在床上，排便也只能用便盆5.坐□隨便坐高椅子，想坐多久，就坐多久□只要椅子高矮合適，想坐多久，就坐多久□由于疼痛加重，最多只能坐1h□由于疼痛加重，最多只能坐30min□由于疼痛加重，最多只能坐10min□由于疼痛加重，一點也不敢坐6.站立□想站多久，就站多久，疼痛不會加重□想站多久，就站多久，但疼痛有些加重□由于疼痛加重，最多只能站1h□由于疼痛加重，最多只能站30min□由于疼痛加重，最多只能站10min□由于疼痛加重，一點也不能站7.睡眠□半夜不會被痛醒□有時晚上會被痛醒□由于疼痛，最多只能睡6h□由于疼痛，最多只能睡4h□由于疼痛，最多只能睡2h□由于疼痛，根本無法入睡第16章第4節(jié)腰椎間盤突出CT示突出的椎間盤高于硬膜囊密度，正中稍偏左，壓迫硬膜囊第16章第4節(jié)腰椎間盤突出Tauffer和Coventry腰椎間盤突出癥療效標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)良背痛和下肢痛大部分（76%～100%）解除能從事慣常的工作身體活動不受限制或輕微受限