危重患者的護(hù)理

危重患者的護(hù)理

重癥監(jiān)護(hù)室危重患者的護(hù)理一、概念及特點(diǎn)二、危重病人觀察要點(diǎn)三、危重患者常見(jiàn)的護(hù)理診斷四、危重患者的護(hù)理五、危重患者的護(hù)理安全與風(fēng)險(xiǎn)管理12一、概念及特點(diǎn)病情嚴(yán)重隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人。如：呼吸困難、嗆咳窒息、大出血、突發(fā)昏迷、心跳驟停、劇痛等。3什么叫危重癥患者呢？病情危重病情變化快并發(fā)癥多儀器多管道多預(yù)后不確定危重患者的特點(diǎn)4二、危重病人觀察要點(diǎn)5病情觀察方法6病情變化是動(dòng)態(tài)的、發(fā)展的、要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。提供相應(yīng)的治療與護(hù)理措施，促進(jìn)病人康復(fù)。直接的觀察法：視診、聽(tīng)診、觸診、叩診、嗅覺(jué)、詢(xún)問(wèn)、思考。病情觀察要點(diǎn)71、體溫成人口腔：36.3～37.2℃成人腋窩：36.0～37.0℃成人直腸：36.5~37.7℃2、脈搏（60~100次/分）3、呼吸（12~20次/分）4、血壓(60~89/90~139mmHg)5、意識(shí)【嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷（淺昏迷深昏迷）】6、瞳孔（1）正常瞳孔:呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm（2）異常瞳孔：大于5mm——瞳孔散大小于2mm——瞳孔縮小小于1mm——針尖樣瞳孔（3）對(duì)光反應(yīng)

病情觀察要點(diǎn)8散大縮小單側(cè)縮小不等大

靈敏遲鈍消失

7、尿量（1）正常尿量：正常人24小時(shí)尿量約1000--2000ml，平均在1500ml左右。（2）異常尿量多尿：24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml。少尿：24小時(shí)尿量小于400ml，或每小時(shí)尿量小于17ml。無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于100ml，或者12小時(shí)內(nèi)無(wú)尿。

病情觀察要點(diǎn)98、皮膚粘膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇、甲床紫紺提示缺氧；皮膚粘膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚粘膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）病情觀察要點(diǎn)10三、危重患者常見(jiàn)的護(hù)理診斷11危重患者常見(jiàn)的護(hù)理診斷121、有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。2、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、意識(shí)障礙等有關(guān)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、攝入量減少有關(guān)。4、自理缺陷：與病人體力及耐力下降、意識(shí)障礙有關(guān)。危重患者常見(jiàn)的護(hù)理診斷135、有受傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙有關(guān)。6、尿潴留：與膀胱逼尿肌無(wú)力、缺乏隱蔽環(huán)境有關(guān)。7、完全性尿失禁：與意識(shí)障礙有關(guān)。8、便秘：與攝入量減少、不活動(dòng)等有關(guān)。9、焦慮：與面臨疾病威脅有關(guān)。四、危重患者的護(hù)理14危重患者的護(hù)理15護(hù)理措施：一般護(hù)理措施基礎(chǔ)護(hù)理心理護(hù)理危重患者的護(hù)理--一般護(hù)理16

1.妥當(dāng)安置患者，采取適當(dāng)體位，保證舒適安全。2.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和氧飽和度監(jiān)測(cè)，定時(shí)觀察、記錄神志、瞳孔、面色、心律及生命體征。3.保持氣道通暢，及時(shí)吸除呼吸道分泌物。對(duì)人工氣道患者，按氣管插管或氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。4.留置導(dǎo)尿管并按醫(yī)囑記錄出入量，維持各引流管通暢。

危重患者的護(hù)理--一般護(hù)理

175.酌情確定飲食種類(lèi)、方式。熟悉病情做好基礎(chǔ)、生活及心理護(hù)理。建立、保留靜脈通道，備齊急救物品、藥品。及時(shí)留送檢驗(yàn)標(biāo)本。加強(qiáng)病情觀察，認(rèn)真做好記錄。病情如有變化，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)做必要處理。（1）做好三短六潔五到床頭三短:頭發(fā)、胡須、指甲短六潔:頭發(fā)、口、手足、會(huì)陰、肛門(mén)、皮膚清潔五到:醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭（2）注意眼的保護(hù)：昏迷患者每日遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素眼藥水滴眼，眼瞼不能閉合者，

用凡士林紗布覆蓋，防止角膜干燥發(fā)生潰瘍或結(jié)膜炎。危重患者的護(hù)理---基礎(chǔ)護(hù)理18（3）每日為患者進(jìn)行口腔清潔，清醒患者飯后協(xié)助漱口。（4）每日為病人梳理頭發(fā)，洗臉，保持皮膚清潔無(wú)異味。（5）做好皮膚護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生（6）維持肢體功能：保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)，防止靜脈血栓形成。危重患者的護(hù)理---基礎(chǔ)護(hù)理19（7）臥位與安全絕對(duì)臥床根據(jù)病情擺放合適的體位，勿在血壓不穩(wěn)的情況下隨意搬動(dòng)根據(jù)病情采取合適體位保持呼吸道通暢對(duì)昏迷病人應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，給予氧氣吸入牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊開(kāi)口器，防止舌咬傷，舌后墜危重患者的護(hù)理---基礎(chǔ)護(hù)理20高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安，年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。（8）保持引流管通暢：危重病人身上有許多引流管，應(yīng)給予妥善固定，安全。放置保持通暢。（9）監(jiān)測(cè)生命體征：若出現(xiàn)呼吸和心臟驟停，立即通知醫(yī)生，同時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇危重患者的護(hù)理---基礎(chǔ)護(hù)理21根據(jù)危重病人復(fù)雜的心理特點(diǎn)，給予及時(shí)、安全、有效的心理護(hù)理，滿(mǎn)足其身心健康需要。態(tài)度要和藹、寬容、誠(chéng)懇、富有同情心；語(yǔ)言應(yīng)精練、貼切、易于理解；舉止應(yīng)沉著、穩(wěn)重；操作應(yīng)嫻熟認(rèn)真、一絲不茍，給患者充分的信賴(lài)感和安全感。危重患者的護(hù)理---心理護(hù)理22五、危重患者的護(hù)理安全與風(fēng)險(xiǎn)管理23護(hù)理安全管理是指一切力量，運(yùn)用技術(shù)、教育、管理三大對(duì)策，從根本上有效的采取預(yù)防措施，防范事故，把事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)，確?；颊甙踩?，創(chuàng)造一個(gè)安全、健康、高效的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境。危重患者的護(hù)理安全與風(fēng)險(xiǎn)管理24怎樣做到安全管理？？？危重患者的護(hù)理安全與風(fēng)險(xiǎn)管理25識(shí)別評(píng)估處理及時(shí)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)有效處理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防是保證安全的最佳途徑護(hù)理人員應(yīng)具備：訓(xùn)練有素的觀察力嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)去偽存真、評(píng)價(jià)分析、反復(fù)印證的能力廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)做到“五勤”--勤巡視、勤觀察、勤詢(xún)問(wèn)、勤思考、勤記錄危重患者的護(hù)理安全與風(fēng)險(xiǎn)管理26我們應(yīng)加強(qiáng)危重患者的管理，提高護(hù)理水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，把可能的隱患消滅在萌芽中，避免醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生，確保危重患者的護(hù)理安全。將科室人員按分層級(jí)管理法進(jìn)行分組培訓(xùn)和考核，實(shí)行專(zhuān)人負(fù)責(zé)、定向培訓(xùn)、定期考核。將本科常見(jiàn)急、危重癥的搶救預(yù)案定期組織演練及考核。將常用搶救技術(shù)如除顫、心肺復(fù)蘇術(shù)、呼吸機(jī)使用、吸氧、吸痰、輸液泵、注射泵等技能有計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)，最終達(dá)到全員熟練掌握，在科室護(hù)理人員隊(duì)伍建設(shè)上不留死角。危重患者的護(hù)理安全與風(fēng)險(xiǎn)管理271·判斷現(xiàn)場(chǎng)是否存在危險(xiǎn)因素，以免影響救治。2·判斷病人意識(shí)，（注意做到輕拍重喚）如無(wú)反應(yīng)，立即呼救并撥打急救電話(huà)或請(qǐng)求他人撥打。3·立即將病人置于復(fù)蘇體位（平臥位）觸摸頸動(dòng)脈，未觸及立即進(jìn)行胸外心臟按壓。4·按壓30次后立即開(kāi)放氣道，進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸。5·人工呼吸與胸外按壓比例為2:30。6·單純進(jìn)行胸外心臟按壓時(shí)，每分鐘頻率至少為100次，2023年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南281.基礎(chǔ)生命支持BLS迅速判斷病人反應(yīng)、呼救胸外心臟按壓（C）。暢通呼吸道（A）人工呼吸（B）2023年心肺復(fù)蘇實(shí)施步驟292·高級(jí)心血管生命支持ACLS(一)控制氣道(A):1.口咽氣道2.鼻咽氣道3.氣管插管(二)氧療和人工通氣(B):1.球囊–面罩通氣法(簡(jiǎn)易呼吸器通氣法)2.機(jī)械通氣(三)循環(huán)支持(C)1.心電、血壓監(jiān)測(cè)2.建立給藥途徑3.常用藥物(四)明確診斷(D):在救治心搏驟停的過(guò)程中應(yīng)盡可能迅速明確心搏驟停的病因，以便及時(shí)對(duì)病因采取相應(yīng)的救治措施。2023年心肺復(fù)蘇實(shí)施步驟30心搏驟停后治療

心搏驟停后治療目標(biāo):1.心搏驟停后治療的初期目標(biāo).優(yōu)化心、肺功能和重要臟器灌注。2.心搏驟停后治療后續(xù)目標(biāo).控制體溫，優(yōu)化