內(nèi)外科復(fù)習(xí)資料：內(nèi)科學(xué)

循環(huán)系統(tǒng)一一高血壓

概述：血壓增高0140and/or90nlmHg）的臨床綜合征，可導(dǎo)致靶器官（心、腦、腎）和視網(wǎng)膜損害。

病因：原發(fā)（95%）——復(fù)雜，遺傳+環(huán)境；繼發(fā)（5%）一一獨(dú)立明確的某種疾病

機(jī)制：1）交感亢進(jìn)：導(dǎo)致心率、心排量tBloodpressure(mmHg)

2）RAAS：ATIIfNormalHighnotmalGrade1HTGrade2HTGa加3HT

OtherriskfactorsSBP120-129SBP130139SBP140-159SBP1B0-179SBP>18O

3）鈉潴留ODOfdiseaseororor(Xor

DBPW-UDBP85-89DBP90-WDBP100-109DBP之110

4）內(nèi)皮異常

utttrytoLHestylechangesLifestylechanges

foetawcslmomnttorcoworalwoaks?

5）胰島素抵抗（IR）NootherriskfactorsNoBPintBfventlonNoBPIntarvenllon

ttieedrugtreetmEthendrugfreatmenlImmedtatedrug

6）其他：肥胖、煙酒HBPuncontrodadBPuncontrolledtrMtment

LtlratyleehAnge*Lifestylechange*Lifesty<?chang”

病理：1）心：高壓分左室肥厚f心衰、缺血猝死、室性失'lorseveralweekskxseveralweeks

1-2riskfactorsLifMtytachanoesLileitytechangM

thendn?0treatmentthandrugtreatmentImmedlotedrua

2）腦：高壓~腦血管病一中風(fēng)IfBPuncontrolledrfBPuncontrolledtrintment

3）腎：長(zhǎng)期高壓一腎硬化、腎衰Uivstyl*changv*and

23riskfactor*.MS

LifestylechangescontiderdrugUiettyiechanges

4）視網(wǎng)膜：嚴(yán)重時(shí)乳頭水腫orODiraetEEUfeityiechano?tLHestylechanges

1mmedkatedrug

Lifestylech?nQM?DrugtrMtrrwnDrugtreatment

changestTMtment

臨床：1）早期無癥狀，血壓波動(dòng)性DiabetesDrugtvemment

2）頭痛：枕部搏動(dòng)性為主LllMtylech?fi9?*Uf?stylecban0?sUftstyleehangttchan0??UZtytoChang"

EstablishedCVor??

3）其他：心悸、嗜睡等renaldiseaseImmediatedsImmediatedrugImmtdiat*drugimn*皿lEMigdrufi

treatmenttrMtnwnltfMMrmnttreatmentUMtnwnt

4）長(zhǎng)期：心、腦、腎并發(fā)癥（見上）

體征：主動(dòng)脈瓣區(qū)&亢進(jìn)金屬樣，收縮期吹風(fēng)樣或早期喀喇音

檢查：血（生化，尤肌好）、尿（白蛋白）、ECG、眼底檢查、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）

診斷：至少兩次，理想120/80,130/85W正常高值V140/90W輕度V160/100W中度V180/U0W重度，單純收縮期（140+/90-）

鑒別：腎實(shí)質(zhì)病變（最常繼發(fā)高血壓）、腎動(dòng)脈狹窄、大動(dòng)脈狹窄、嗜銘細(xì)胞瘤、醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥

治療原則：①降壓—至少140/90,高危則盡量130/80；②預(yù)后一一良好生活習(xí)慣

危險(xiǎn)分層（見表）

1）低危：觀察數(shù)月一可藥物治療

1級(jí)2級(jí)3級(jí)

2）中危：觀察數(shù)周一藥物治療

I。危險(xiǎn)因素低中高

3）高危&極高危：旬即藥物治療

II「2危險(xiǎn)因素中中極高

危險(xiǎn)因素:血壓、血脂、性別、家族史、腰圍、體重、缺乏運(yùn)

III3"危險(xiǎn)因素or靶器官損害TODor糖尿病..1INA；1

動(dòng)、吸煙、C反應(yīng)蛋白等

IV相關(guān)臨床癥狀A(yù)CC極高極高極高

非藥物治療：

減肥、飲食（限Na,補(bǔ)K,補(bǔ)Ca,高纖低脂），適度飲酒和運(yùn)動(dòng)利尿劑

藥物治療：

劑量遞增，合理聯(lián)用（見圖）「

1）利尿劑：利尿降壓，平緩持久，如嚷嗪類、祥利尿劑、保鉀利腐

2）8阻：降低心排量，如XX洛爾

3）CCB：降低收縮力，如XX地平、維拉帕米

4）ACEI：抑制ACE,減少AT,如XX普利

5）ARB：XX沙坦鈣阻（CCB

6）a阻：不獨(dú)用，如哌嗖嗪導(dǎo)致體位性低血壓

高血壓危象:ATII阻(ARB

包括急癥（＞180/120,靶器官衰竭）和亞急癥（不伴靶器官衰竭）

臨床常用靜注硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等

1）腦出血：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下降壓，避免加重腦缺血、水腫

2）腦梗死：不處理

3）急性冠脈綜合征：降壓至疼痛消失，尤舒張壓

4）急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油

循環(huán)系統(tǒng)一一心衰

心衰（HF）：心臟器質(zhì)性或功能性病變導(dǎo)致心功能不全的臨床綜合征，又稱充血性心衰（CHF）

心功能不全：包括有癥狀（即HF）和無癥狀

病因：1）基本病因：①原發(fā)心肌損害一一最常見冠心病心肌缺血\梗死

②負(fù)荷過重一一循環(huán)高壓&瓣膜異常，瓣狹一后負(fù)荷t,瓣閉一前負(fù)荷1

2）誘因：①感染一老幼常見呼吸道感染

②心律失常一一房顫、室速等

③過度勞累

④攝鈉過多

⑤治療不當(dāng)

病理：1）代償機(jī)制：①Frank-Starling機(jī)制：前負(fù)荷t一回心血量t~心室擴(kuò)張&排量t

②心肌肥厚

③神經(jīng)-體液代償：交感-腎上腺激活，RAAS激活、細(xì)胞因子水平變化

2）心肌損害和心室重構(gòu)

分型：①急、慢性；②左'右'全（左最多）；③收縮、舒張期：④高'低排量

慢性心衰

臨床：

1）左心衰：①肺淤血一勞作、端坐\夜間陣發(fā)呼吸困難；②心排量I~體力下降、心動(dòng)過速

體征：①濕羅音；②左室大、心尖舒張?jiān)缙诒捡R律

2）右心衰：體靜脈淤血一各器官功能異常

體征：①肝頸返流征；②右室大、三尖瓣收縮期雜音；③其他：如胸水腹水

3）全心衰

NYHA心功能分級(jí)：I（體力活不受限）-II（體力活輕度受限〉-III（體力活明顯受限）-IV（無法體力活）

治療原則：多休息少攝鈉，病因治療，合理用藥（利尿劑、ACEI、ARB、正性肌力藥物）

1）病因治療：查明病因，消除誘因

2）一般治療：生活方式

3）藥物治疔：ACEI、ARB、利尿劑、。阻、正性肌力藥物、醛固酮拮抗劑

4）其他治療：起搏器、手術(shù)

Classlib(Benefit》

NYIIA分期ClassI(Benefit?>Risk)ClassIla(Benefit>>Risk)ClassIII(BenefitWRisk)

Risk)

控制高血壓\血脂、糖尿病、動(dòng)脈粥化，ACEI（耐受者ARB）一糖尿病、

StageA（高危人群）

戒煙酒毒動(dòng)脈粥化、高血壓

StageB（器質(zhì)性病變）B阻、ACEI（耐受者ARB）ACEI、ARB對(duì)于高血壓地高辛、營(yíng)養(yǎng)素、CCB

利尿劑、。阻、ACEI（耐受者ARB）激素、營(yíng)養(yǎng)素、CCB、長(zhǎng)期正性肌力

StageC(B+心衰史)洋地黃

醛固酮拮抗劑（短期&監(jiān)測(cè)血鉀）藥物、聯(lián)用ACEI\ARB\醛固酮拮抗劑

持續(xù)靜注正性肌力藥物

StageD（終末期）個(gè)體化治療、嚴(yán)格控制潴留、臨終關(guān)懷

（非洋地黃類）

舒張性心衰：①側(cè)重病因治療；②常規(guī)用藥（6阻、ACEKCCB）；③肺淤血者一利尿劑：④無收縮功能障礙禁用正性肌力藥物

難治性心衰：①積極尋找病因；②聯(lián)合用藥（利尿劑+血管擴(kuò)張劑+正性肌力藥物）；③血液超濾；④心臟移植

急性心衰

典型表現(xiàn)一一突發(fā)重度呼吸困難，粉色泡沫痰，濕羅音+哮鳴音,舒張?jiān)缙诒捡R律

伴發(fā)癥狀：

1）高血壓I）坐位，雙腿下垂

2）肺水腫：多左衰引起，突發(fā)重度呼吸困難，端坐呼吸2）吸氧，氣道通暢

3）心源性休克：意識(shí)異常，血壓下降，四肢濕冷，發(fā)組少尿3）嗎啡，降低負(fù)荷

4）高心排量：四肢溫暖，心率快4）快速利尿，如吠塞米

5）右心衰：低心排量綜合征、頸靜脈高壓5）血管擴(kuò)張，如硝普鈉

6）強(qiáng)心營(yíng)

搶救措施：7）氨茶堿

循環(huán)系統(tǒng)一一感染性心內(nèi)膜炎

概述：心內(nèi)膜、瓣膜的微生物感染，并伴贅生物形成。分自體瓣膜IE\人工瓣膜IE,也分急性、亞急性

病因：1）微生物：自體一一急性以金葡為主，亞急性以草鏈為主；

人工——早期葡球菌為主，晚期鏈球菌為主

靜脈藥癮一一以金葡為主；

2）基礎(chǔ)病變：多伴器質(zhì)性心臟?。ㄖ靼?、.二瓣為主）

機(jī)制：NBTE（血流沖擊等一內(nèi)膜損傷~血凝高凝）一侵入~纖維蛋白、血小板聚集一形成感染灶~…重復(fù)…一贅生物

病理：1）贅生物：可破壞穿孔、腱索斷裂、心肌膿腫等

2）栓塞：碎片血行播種，引起栓塞

3）免疫系統(tǒng)：腎為主，抗原抗體復(fù)合物沉積

臨床：D全身性感染：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，AIE往往伴中毒癥狀，贅生物脫落或引起肺部感染

2）心臟受累：雜音形成或改變

3）血管損害：全身栓塞（腦、脾為主）；皮膚瘀斑

4）免疫反應(yīng)：長(zhǎng)期所致，可致脾亢

5）其他：腎功能不全

檢查：D超聲心動(dòng)圖：最基本、不可或缺，分HE（經(jīng)胸，首選）和TEE（經(jīng)食管，準(zhǔn)確）

2）血培養(yǎng)：最重要，需多次陽性

3）病理切片：金標(biāo)準(zhǔn)

診斷：病理指標(biāo)：①發(fā)現(xiàn)微生物②具有活動(dòng)性

Duke標(biāo)準(zhǔn)：病理X2+（主要X2or主要+次要X2or次要X5）

右心IE另有指標(biāo)，多見于靜脈藥癮者

經(jīng)過抗生素治療，4d內(nèi)恢復(fù)者，基本排除IE

治療：1）抗生素：①應(yīng)用原則：早、足、久；殺菌而非抑菌：注意劑量；聯(lián)合用藥

②治療方法：鏈球菌一一青霉素G+萬古霉素or慶大霉素

腸球菌---慶大霉素+萬古霉素or氨節(jié)西林or青霉素G

葡球菌——苯哇西林or頭泡嚏林or萬古霉素；人工瓣膜可聯(lián)用苯唾西林+利福平+慶大霉素

2）手術(shù)適應(yīng)征：①瓣膜破損導(dǎo)致血流異常：②抗生素低效（高耐藥如金葡）：③瓣周膿腫：④人工瓣膜；⑤高危贅生物

3）并發(fā)癥：心衰、腎衰、栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤

循環(huán)系統(tǒng)一一心瓣膜病

心瓣膜?。╒HD）：

概述：炎癥、變性、退化、壞死、創(chuàng)傷等各種原因引起的瓣膜異常（二＞主＞其他），導(dǎo)致狹窄、關(guān)閉不全所致的心臟病

二狹二閉主狹主閉

病因風(fēng)濕病為主，男：女=1:2風(fēng)濕性損害為主風(fēng)心、退化、先天畸形IE、創(chuàng)傷、主主動(dòng)脈瓣疾病

動(dòng)脈夾層、人主動(dòng)脈根部擴(kuò)

工瓣膜破裂張

病生正常4%cm2急性一反流f慢性f代償一正常3~4cn）2,V25%時(shí)異常急性f反流一慢性一失代償

重VIV中VI.5V輕V2cm2左心容量負(fù)荷離心肥大~左主狹f左室壓t-向心肥厚一左心容量負(fù)荷f左心衰一冠

二狹一左房壓t-肺靜脈壓ttf肺淤血水心衰f肺淤血左房壓t-肺靜'動(dòng)脈壓t等左tf肺淤血水脈缺血f心肌

一呼吸困難、肺淤血一肺動(dòng)脈壓腫一肺動(dòng)脈壓f肺動(dòng)脈壓t心功能不全腫缺血

t一右室擴(kuò)張、右心衰f三閉、tf右心衰f右心衰嚴(yán)重主狹一心肌缺血

肺閉等

癥狀+1）呼吸困難急性：首先呼慢性：首先乏1）呼吸困難急性：電者左慢性：運(yùn)動(dòng)型

體征2）咯血吸困難，繼而力，繼而肺淤2）心絞痛心衰、低壓不適，晚期左

3）咳嗽左心衰、肺水血，晚期右心3）易昏厥心衰，常體位

4）聲嘶：壓迫左喉返腫、心休克性頭暈

1）視：二尖瓣面容（雙顫發(fā)維）急性：①心尖慢性：心尖抬1）心音：S21甚至逆分裂，S4急性：S11,慢性：①心尖

2）觸：心尖區(qū)舒張期震顫高動(dòng)力搏動(dòng)，舉性搏動(dòng),S1明顯，或有主瓣噴射音S2肺瓣成分高動(dòng)力搏動(dòng)，

3）叩：右室大S3、S4或聞;1,S2提前2）收縮期噴射性雜音：先增后t,S3常見,左卜.移位②S1

4）聽：①心尖（SIt、低調(diào)隆隆隆音②肺瓣減，粗糙吹風(fēng)樣，可傳導(dǎo)，常震短暫低調(diào)AF音1.S2主瓣成

隆音、開瓣音）②肺瓣（P2t）（P2I）顫分1.S3常見

③遞減GS音：舒張?jiān)缙诟哒{(diào)嘆3）其他：如細(xì)遲脈③AF音:舒張

伴反流：心尖全收縮期吹風(fēng)樣

氣音③三尖（或吹風(fēng)樣）中晚期隆隆音

伴脫垂：收縮中期喀喇音

④周圍血管

伴腱索斷裂：海鷗鳴或樂音

征：如水沖脈、

點(diǎn)頭征

X線左房右室大，梨形心左房輕度大，左房左室大，左室向左下擴(kuò)大，晚期可肺淤血大小正常，肺左房左室大，

明顯肺淤血肺淤血淤血水腫升主動(dòng)脈擴(kuò)張

明顯，肺淤血

ECGP增寬，QRS顯示電軸右偏，常竇性過速左房大，常房左室肥厚，左房大，常傳導(dǎo)阻滯、竇性過速左室肥厚

伴房顫顫心律失常

心超城墻樣改變彩超測(cè)反流彩超測(cè)反流彩超測(cè)反流彩超測(cè)反流

其他心導(dǎo)管：測(cè)二狹程度左室造影左室造影心導(dǎo)管：測(cè)主狹程度心導(dǎo)管心導(dǎo)管

診斷心尖低調(diào)隆隆音+左房大一常有突發(fā)呼吸困難心尖典型雜音典型主狹雜音典型主閉雜音+周圍血管征

風(fēng)濕熱+心尖收縮期+左房左室大

雜音

超聲心動(dòng)圖確診

鑒別嚴(yán)重主閉、左房粘液瘤三閉、室間隔缺損其它左室流出道梗阻疾病肺動(dòng)脈高壓擴(kuò)張'關(guān)閉不全

治療1）一般治療1）內(nèi)科：術(shù)前1）內(nèi)科：①預(yù)1）內(nèi)科：①預(yù)防IE、抗風(fēng)濕②同二閉1）內(nèi)科:①預(yù)

2）內(nèi)科：①長(zhǎng)期青霉素防IE：準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)下防IE、抗風(fēng)濕處理并發(fā)癥③定期心超防IE,抗風(fēng)濕

②洋地黃治心衰；③華法林抗凝靜注硝普鈉②處理并發(fā)癥2）外科：主選人工瓣膜：適應(yīng)②處理并發(fā)癥

3）外科：①首選PBMV：適應(yīng)征：2）外科：根本2）外科：不可征：反復(fù)發(fā)作，左心衰史，重度③降舒張壓

中度以上或合并二閉+瓣葉尚佳措施，因人而逆左室功能不狹窄（平均跨瓣膜壓差〉2）外科：主選

+無左房血栓+無風(fēng)濕活動(dòng)；②閉異全前進(jìn)行，修50mmHg）人工瓣膜：適

式分離術(shù)；③直視分離術(shù)；④人復(fù)or置換3）PBAV：?jiǎn)渭兿忍煨苑氢}化主應(yīng)征：有癥狀、

工瓣膜狹的青少年的首選左心功能不全

或射血分?jǐn)?shù)低

呼吸系統(tǒng)一一總論

解剖：上呼吸道（有菌）——環(huán)狀軟骨——下呼吸道（無菌）；肺葉分段（左8右10）

呼吸系統(tǒng)的防御功能：

1）物理：黏液纖毛運(yùn)動(dòng)、咳嗽反射

2）化學(xué)：免疫球蛋白

3）細(xì)胞：肺泡巨噬C

4）免疫：B細(xì)胞（IgA、IgM）,T細(xì)胞（遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)）

血供：雙重循環(huán)，肺av循環(huán)、支氣管av循環(huán)

診斷：

I）病史：①吸煙史②職業(yè)史及毒物、傳染病接觸史③長(zhǎng)期服藥史（博萊霉素、胺碘酮肺纖維化，ACEI頑固咳嗽，B阻支痙）④家族史

2）癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難_____________________________________

3）體征：視、觸、叩、聽、

4）檢查：①血、痰、胸水、皮試；；薪a/

②影像學(xué)：X片首選，CT查心后病變、MRI杳縱膈內(nèi)病變、B超查胸水\A.

③肺功能-I7s、?、

④支氣管鏡檢（+S^=TBLB）O7—\~~J_y'

機(jī)械通氣治療的適應(yīng)征、相對(duì)禁忌癥

①頻率：f>3orf<l/3"

②潮氣量：VTV1/3

吸氣

③生理無效腔：VDp/VT>0.68—51,I；o

④肺活量：VC<10~15ml/kg_____________________財(cái)m*11'"____________

⑤PaCCh>70mmHg,神志不清

@PaO2<40nunHg,pH<7.20

相對(duì)禁忌癥：①大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭②伴有肺大泡的呼衰③張力性氣胸④心梗繼發(fā)呼衰

呼吸系統(tǒng)——COPD

概述：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種不完全可逆的氣流限制，常進(jìn)行性發(fā)展，伴異常炎癥反應(yīng)的狀態(tài)

危險(xiǎn)因素：1）環(huán)境因素：吸煙、粉塵、污染、感染

2）個(gè)體因素：已知al抗胰蛋白酶缺乏，支哮，個(gè)體敏感性差異

病理：中央氣道損傷、外周氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)破壞、肺血管增厚

病生：慢性咳嗽、咳痰（粘液高分泌，纖毛失調(diào)）一呼吸困難（肺過度通氣）一低氧'高碳酸血癥（氣體交換異常）

臨床：1）病史：吸煙史（長(zhǎng)期大量）、接觸史、家族史、好發(fā)性（年齡、季節(jié)）

2）病程：慢性咳嗽（首發(fā)，晝,夜）~咳痰（白色粘液性）一呼吸困難（標(biāo)志性，進(jìn)行加重）一晚期癥狀（食欲差，體重降等）

3）體征：視、觸一一桶狀胸，淺快呼吸，紫絹

FEV1FVCFEV1/FVCRVTLC

叩、聽——過清音、啰音

阻塞性—/I11tt

并發(fā)：氣胸、呼衰、肺心病

限制性1-/I一7f-/II

檢查：1）X線：肺氣腫型常見

2）肺功能：主要指標(biāo)，意義重大。敏感指標(biāo)：FEVl/FVC<70%

3）血?dú)夥治觯汉羲?biāo)準(zhǔn)：PaO2〈6（）mmHg或伴PaCCh>50mmHg

診斷：金標(biāo)準(zhǔn)（臨床+肺功能），與支擴(kuò)、支哮、心衰、肺結(jié)核鑒別

治療：

目標(biāo)：阻止惡化，緩解癥狀：改善活動(dòng)力，降低死亡率；防止并發(fā)癥

1）穩(wěn)定期：管、痰、氧、支、糖……

①教育管理：戒煙是重點(diǎn)

②支擴(kuò)劑；B2激動(dòng)劑一一短效（沙丁胺醇、特布他林），長(zhǎng)效（沙美特羅、福莫特羅）;

抗膽堿藥一一短效（異丙托澳鏤），長(zhǎng)效（睡托澳鏤）

茶堿類-----般不用，需要緩釋

聯(lián)合用藥：B2激動(dòng)劑+抗膽堿藥

③糖皮：聯(lián)用B2激動(dòng)藥，如ICS+LABA

④祛痰藥

⑤長(zhǎng)期氧療（LTOT）：適于休息時(shí)PaO2V55mmHg者，使SpO2>90%

⑥其他：康復(fù)治療、外科手術(shù)、情感支持

關(guān)鍵點(diǎn)：階梯治療，支擴(kuò)為主，慎用GC,結(jié)合康復(fù)

2）急性加重期：抗、通、氧、支、糖...

評(píng)估：PEFvIOOL/minorFEVlcl.OL-提示嚴(yán)重加重

PaO2<50&PaCO2>70mmHg&pH<7.30-*提示致命性發(fā)作

院外治療：支擴(kuò)劑量3適時(shí)運(yùn)用抗生素和GC,嚴(yán)重者大劑量霧化治療（如異丙托澳鍍+沙丁胺醇）,

院內(nèi)治療：①控制氧療：注意血?dú)獗O(jiān)測(cè)

②支擴(kuò)劑：注意聯(lián)合用藥

③糖皮：聯(lián)合支擴(kuò)，短期大量（10-14d為宜）

④抗生素：合理選擇

⑤機(jī)械通氣：無創(chuàng)優(yōu)先

⑥其他：處理并發(fā)癥

3）分級(jí)治療

I級(jí)II級(jí)in級(jí)IV級(jí)

FEVl/FVC<70%

FEVl占預(yù)計(jì)值>80%50-80%30-50%V30%或呼衰

①短效支擴(kuò)，按需治療

②長(zhǎng)效支擴(kuò)，結(jié)合康復(fù)

治療方案

③糖皮應(yīng)急，吸入治療

④長(zhǎng)期氧療，及時(shí)手術(shù)

呼吸系統(tǒng)一一呼衰

定義：呼吸功能嚴(yán)重障礙，影響氣體交換，導(dǎo)致靜息下缺氧（Pa02<60mmHg）,或伴C02潴留（PaC02>50nimHg）

分類：

1）按血?dú)猓篒型Pa02<60inmllg,II型Pa02<60mmIlg伴PaC02>50mmllg

2）按部位：中樞性呼衰，外周性呼衰

3）按病程：急性呼衰，慢性呼衰

病因：

1）中樞呼衰：①缺氧性中樞抑制；②占位性中樞壓迫；③中樞感染；④藥物作用；⑤脊髓病變

2）外周呼衰：①PNS病變；②呼吸肌異常；③胸肺病變；④上呼吸道梗阻

缺02、C02潴留主要機(jī)制：

1）通氣不足：限制性、阻塞性：注：PaCO2t是肺泡通氣不足的表現(xiàn)

2）通氣血流比失調(diào)：一定缺02,重度才有C02潴留

3）彌散障礙：缺02為主，可頑固性低氧血癥

4）耗氧量增加

缺02、C02潴留的影響：

1）CNS：C02t——興奮-抑制f麻痹

2）循環(huán)系統(tǒng)：02I----刺激心臟

3）呼吸系統(tǒng)：021一一外周化學(xué)感受器；CO2t一—呼吸中樞；均刺激通氣

4）肝、腎：021一一損害

5）內(nèi)穩(wěn)態(tài)：酸堿失衡，代酸、高鉀血癥

臨床：

①紫組：直觀但未必可靠

②CNS改變（盧頁內(nèi)壓t）：早期（頭痛、智減）一中期（澹妄、恍惚）一晚期（腦疝、昏迷）；瞳孔針尖樣提示高碳酸血癥

③呼吸改變：Cheyne-Stokes呼吸-一"逐漸加強(qiáng)，逐漸減弱，停止30s”一提示呼吸中樞嚴(yán)重障礙

Biot呼吸一一“突然加強(qiáng)，突然停止”

Kussmaul呼吸-一早期深快，晚期深慢，可停，不規(guī)則,提示代酸

臨終呼吸一一極慢，不規(guī)則，呼吸肌輔助明顯，最終停止

④循環(huán)改變：肺動(dòng)脈高壓，右心衰，低血壓等

⑤消化改變：出血潰瘍等

⑥其他：酸堿失衡，電解質(zhì)紊亂，晚期甚至腎衰

診斷：標(biāo)準(zhǔn)即靜息下Pa02<60mmHg或伴PaC02>50mmHg,此外吸02條件下氧合指數(shù)（Pa02/Fi02<300mmHg）提示呼衰

治療:原則---通氣道（airway）,控感染（infection）?糾缺氧（oxygen）,糾失衡（unbalance）,并發(fā)癥（complication）

1）抗生素：經(jīng)驗(yàn)性首選一一嗤諾酮類'氨基糖昔類+頭泡II\UI代+萬古霉素（針對(duì)MRSA）,盡快痰培養(yǎng)

2）平喘：三種支擴(kuò)劑（B2激動(dòng)，抗膽堿，茶堿），可短期GC以減輕癥狀

3）氧療：無創(chuàng)吸入最常見，l~3L/min,Fi02=25'33%:I型可稍高，H型須從低到高,逐步加量

4）呼吸興奮劑：①中樞性：如尼可剎米、回蘇靈、美解眠、山梗菜堿，常用靜注洛貝林15mg\尼可剎米1.025g

②呼吸肌：如茶堿、咖啡因、磷酸鹽，主要是增強(qiáng)膈肌收縮力

5）呼吸支持：如機(jī)械通氣

有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣

優(yōu)點(diǎn)密閉，高效，多模式，易監(jiān)測(cè)無創(chuàng)性，并發(fā)癥少，費(fèi)用低，間斷性

缺點(diǎn)創(chuàng)傷性，并發(fā)癥，費(fèi)用高，非間斷性開放，較慢，少模式，難監(jiān)測(cè)

呼吸系統(tǒng)一一支氣管哮喘

定義：慢性氣道炎癥（多細(xì)胞，多組分）導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性（AHR）和氣流可逆性受限，誘發(fā)反復(fù)喘息，可自緩。

病因：尚未清楚，環(huán)境作用一遺傳易感一氣道炎癥+高反應(yīng)性一環(huán)境誘因一支哮

1）變態(tài)反應(yīng)學(xué)說

2）神經(jīng)機(jī)制學(xué)說：迷走亢進(jìn)，腎上腺受體功能（Plat）

3）氣道炎癥學(xué)說：氣道高反應(yīng)性：平滑肌收縮反應(yīng)性的增高——支哮的本質(zhì)

臨床：

輕度中度重度極重度

1）典型癥狀：喘息發(fā)作，呼氣困難，胸悶咳嗽，端坐呼吸；

突然發(fā)作，夜間尤甚體位可臥好坐端坐

談話成句成段單字

2）非典型癥狀：發(fā)作性胸悶or頑固性咳嗽

3）體征：哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)，HRt,奇脈，紫絹哮鳴音散在，呼末彌漫，響亮彌漫，響亮減弱，或無

4）分型：內(nèi)源性、外源性、混合性輔助呼吸常無可有常有三凹征

5）分期：急性發(fā)作期、臨床緩解期PaO2正常260<60<60

檢查:PaCO2<45W45245>45

1）X線：兩肺透亮，過度充氣。SaO2(%)>9591-95<90<90

注意氣胸、縱隔氣腫、肺不張等并發(fā)癥

2）肺功能：呼氣指標(biāo)1（FEVI、FEV1/FVC、PEF、VC）：

①PEF%和PEF變異率是判斷病情嚴(yán)重度的重要指標(biāo)

②支氣管激發(fā)試驗(yàn)BPT：緩解期，吸入組胺、乙酰甲膽堿或低滲鹽水，F(xiàn)EVll>20%為陽性

③支氣管舒張?jiān)囼?yàn)BDT：發(fā)作期，吸入支擴(kuò)劑，F(xiàn)EVIt>12%,0200ml為陽性

3）血?dú)夥治觯阂姳?/p>

4）過敏原：皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)SPT,IgE測(cè)定

5）痰檢測(cè)：嗜酸t(yī),Charcort-Leyden結(jié)晶、黏液栓、哮喘珠；

診斷：

1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：（①②③④或④⑤）

①癥狀對(duì)，多誘因；②哮鳴音，呼氣久；③自行緩解or治療緩解；④排除其他；⑤BPT（+）\BDT（+）'晝夜PEF變異率>20%

2）咳嗽變異性哮喘CAV：病史、肺功能、試探治療控制部分控制（1~2項(xiàng)）

鑒別診斷：未控制（3+項(xiàng)）

心哮（粉色泡沫痰）、慢支（水泡音）、支肺癌（鏡檢活檢）、肺嗜酸浸潤(rùn)癥（活檢）白天癥狀W2次/周>2次/周

治療：夜間癥狀無有

目標(biāo)：控癥狀，防復(fù)發(fā)，改善肺功能，維持好生活，避免副作用，避免慢阻肺

活動(dòng)受限無有

方法：管理教育；避免誘因；藥物治療；免疫治療

需要治療W2次倜》2次倜

藥物：

肺功能正常V80%預(yù)計(jì)值

①糖皮質(zhì)激素：吸入（ICS）'口服'靜注；首選ICS,如二丙酸倍氯米松、布地奈德...

急性發(fā)作無>1