內(nèi)分泌科 2024 護(hù)理常規(guī)

PAGE2-內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī)內(nèi)分泌科二0二四年六月目錄內(nèi)分泌科一般護(hù)理常規(guī)……………1糖尿病酮癥酸中毒（DKA）護(hù)理常規(guī)……………3甲狀功能亢進(jìn)癥理常規(guī)……………4甲狀腺功能減退護(hù)理常規(guī)…………6痛風(fēng)護(hù)理常規(guī)………8骨質(zhì)疏松癥護(hù)理常規(guī)………………9肥胖患者護(hù)理常規(guī)…………………10Cushing綜合征護(hù)理常規(guī)……………11糖尿病足潰爛和壞疽護(hù)理常規(guī)……12Graves眼病護(hù)理常規(guī)………………13一、內(nèi)分泌一般護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1、高血糖癥狀多飲、多食、多尿。2、監(jiān)測(cè)血糖水平早餐前后，中餐前后，晚餐前后，睡前，夜間2點(diǎn)、3點(diǎn)血糖水平。3、監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果血電解質(zhì)、血酮、尿酮、血?dú)夥治龅取?、觀察血壓、心率和尿量，了解有無(wú)體液不足的體征。檢查皮膚顏色和溫度、濕度。皮膚濕冷是體液不足的表現(xiàn)。了解基礎(chǔ)體重值，每周測(cè)量體重。評(píng)估個(gè)人衛(wèi)生情況：皮膚、口腔、會(huì)陰部，評(píng)估進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生的能力。5、評(píng)估病人和家屬對(duì)糖尿病的應(yīng)對(duì)表現(xiàn)；病人和家屬對(duì)糖尿病知識(shí)的了解情況和學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)愿望。6、評(píng)估酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)極度口渴、多飲、多尿、虛弱、納差、惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、煩躁、嗜睡、呼吸深快、爛蘋(píng)果味，甚至昏迷?！咀o(hù)理措施】1、為病人和家屬講解糖尿病的相關(guān)知識(shí)。遵醫(yī)囑按時(shí)提供糖尿病飲食，經(jīng)常檢查病人飲食治療方案的執(zhí)行情況，進(jìn)行督促和糾正。根據(jù)病情指導(dǎo)病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。 2、熟悉降糖藥物的分類(lèi)及作用，按時(shí)執(zhí)行口服降糖藥的給藥。準(zhǔn)確執(zhí)行其他給藥。3、按時(shí)注射胰島素。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，有計(jì)劃地更換注射部位。4、做好血糖的測(cè)試和記錄，血糖偏高者囑多飲水準(zhǔn)確做好相關(guān)功能試驗(yàn)及血、尿標(biāo)本留送。5、注意觀察病情變化，觀察有無(wú)低血糖反應(yīng)，掌握糖尿病酮癥酸中毒和高滲性昏迷的區(qū)別及搶救要點(diǎn)。6、.進(jìn)行糖尿病健康教育，包括血糖、尿糖的測(cè)定方法，飲食治療知識(shí)，運(yùn)動(dòng)治療知識(shí)，使用降糖藥物的注意事項(xiàng)，胰島素注射技術(shù)，糖尿病知識(shí)，戒煙等。7、對(duì)有微血管病變和末梢神經(jīng)病變的病人，應(yīng)設(shè)法促進(jìn)周?chē)h(huán)，抬高患肢，避免襪緊鞋硬、燙傷碰傷，做好糖尿病足的護(hù)理。8、進(jìn)行心理護(hù)理，多與病人溝通，幫助病人保持良好的心態(tài)，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)并發(fā)末梢神經(jīng)病變，疼痛劇烈者，做好心理疏導(dǎo)和看護(hù)，嚴(yán)防病人有過(guò)激行為。9、做好出院指導(dǎo)，介紹出院服藥知識(shí)和胰島素的注射與保管知識(shí)，定期復(fù)查的項(xiàng)目、時(shí)間，囑隨身攜帶糖尿病治療情況卡?！窘】到逃?、解釋糖尿病的定義、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和危害性。2、向病人講解飲食控制的重要性。3、講解口服降糖藥的服藥時(shí)間和注意事項(xiàng)。4、示范正確抽吸和注射胰島素的方法，指導(dǎo)注射部位的選擇與更換。5、指導(dǎo)病人皮膚、口腔、足部保健。6、指導(dǎo)病人和家屬識(shí)別高血糖和低血糖的癥狀和體征，以及處理的發(fā)法。指導(dǎo)自我監(jiān)測(cè)和自我管理。7、指導(dǎo)糖尿病合并妊娠的保健。8、出院指導(dǎo)服藥指導(dǎo)、正確注射胰島素、定期復(fù)查等。二、（DKA）護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1、輕度酮癥酸中毒鼓勵(lì)進(jìn)食進(jìn)水，密切觀察病情，監(jiān)測(cè)血糖、尿酮或血酮，用足胰島素；中度或重度DKA應(yīng)用小劑量胰島素療法，必要糾正時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡；去除誘因?！咀o(hù)理措施】1、輸液開(kāi)通兩條靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)充水、電解質(zhì)。2、清醒病人，鼓勵(lì)多飲水。4、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。5、密切觀察病情變化。6、病重者給予心電監(jiān)護(hù)?！窘】到逃?、解釋糖尿病的定義、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和危害性。2、向病人講解飲食控制的重要性。3、講解口服降糖藥的服藥時(shí)間和注意事項(xiàng)。4、示范正確抽吸和注射胰島素的方法，指導(dǎo)注射部位的選擇與更換。5、指導(dǎo)病人皮膚、口腔、足部保健。和體征，以及處理的發(fā)法。指導(dǎo)自我監(jiān)測(cè)和自我管理。7、指導(dǎo)糖尿病合并妊娠的保健。8、出院指導(dǎo)服藥指導(dǎo)、正確注射胰島素、定期復(fù)查等。6、指導(dǎo)病人和家屬識(shí)別高血糖和低血糖的癥狀附一:低血糖的搶救要點(diǎn)1、早期、輕度低血糖僅有出汗、乏力、心慌、饑餓等癥狀，神志清醒時(shí)，應(yīng)立即測(cè)血糖，同時(shí)可給病人飲用糖水，或進(jìn)食15-20克葡萄糖。2、嚴(yán)重低血糖①病人神志已發(fā)生改變，遵醫(yī)囑予50℅葡萄糖40-60ml靜脈注射，更嚴(yán)重時(shí)，可用10℅葡萄糖持續(xù)靜脈滴注。以防低血糖再次發(fā)生。②血糖低于2.1mmol/l,遵醫(yī)囑50℅葡萄糖40-60ml靜脈注射，以迅速提升血糖，防止造成中樞神經(jīng)不可逆的損害。3、密切監(jiān)測(cè)血糖，了解血糖波動(dòng)情況及生命體征變化。4、低血糖知識(shí)教育5、指導(dǎo)病人臥床休息、隨身備好糖果、餅干等食物，防止低血糖。6、做好心理護(hù)理。7、開(kāi)展健康教育，做好低血糖預(yù)防。8、及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，做好護(hù)理記錄。三、甲狀腺功能亢進(jìn)癥護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1、監(jiān)測(cè)生命體征及T3、T4的結(jié)果。2、評(píng)估甲亢癥狀：消瘦、多汗、疲乏無(wú)力；病人出入量是否平衡：飲水量、進(jìn)食量、尿量等。3、評(píng)估病人的基礎(chǔ)體重值，每周測(cè)量體重；病人的日常行為表現(xiàn)和情緒變化。4、評(píng)估病人突眼和甲狀腺腫大的程度。評(píng)估病人排便次數(shù)、性狀、肛周皮膚情況。5、評(píng)估病人對(duì)日常活動(dòng)的耐受水平和疲勞程度?！咀o(hù)理措施】1、保證適當(dāng)休息，避免過(guò)度勞累。2、突眼、頸粗、消瘦者，鼓勵(lì)適當(dāng)修飾，如戴墨鏡、圍絲巾。白天使用眼藥水，夜晚使用抗生素眼膏，用無(wú)菌紗布覆蓋眼睛；注意眼部衛(wèi)生；定期眼角膜、眼底檢查。3、加強(qiáng)巡視，及時(shí)了解病人的需要；活動(dòng)耐力差的，應(yīng)協(xié)助做好生活護(hù)理。按時(shí)提供高熱量、高蛋白飲食。4、加強(qiáng)心理護(hù)理，多與病人交談，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，避免精神刺激和過(guò)度興奮，安排家屬探視。5、密切觀察病情變化，如T、P、R、HR及肝功能，注意危象的發(fā)生，并及時(shí)通知醫(yī)生。6、加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，讓病人掌握疾病相關(guān)知識(shí)。7、合并低鉀性麻痹癥①給予低鹽飲食。②注意病情變化，觀察有無(wú)呼吸機(jī)麻痹，及時(shí)通知醫(yī)生并配合搶救。③重癥者臥床休息，協(xié)助做好生活護(hù)理。④遵醫(yī)囑給予口服或靜脈補(bǔ)鉀，及留血標(biāo)本監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)變化?！窘】到逃?、講解有關(guān)甲亢疾病的知識(shí)2、飲食指導(dǎo)高熱量、高蛋白、高維生膳食。忌食含碘多的食物，如海帶及海產(chǎn)品。3、詳細(xì)講解藥物的作用及堅(jiān)持服藥的重要性。4、向病人及家屬講解如果發(fā)生甲亢危象應(yīng)立即采取哪些急救措施。附：甲狀腺危象先兆及甲狀腺危象病人護(hù)理常規(guī)1、密切觀察生命體征，并做好記錄，吸氧。2、昏迷者注意口腔、皮膚衛(wèi)生，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡及皮膚感染。3、高熱者予物理降溫，必要時(shí)行人工冬眠，避免使用阿司匹林類(lèi)解熱藥。4、準(zhǔn)備好急救藥品和器械。5、已出現(xiàn)危象者，遵醫(yī)囑給予以下措施：⑴立即口服或鼻飼抑制甲狀腺素合成的藥物。⑵立即建立靜脈通道，補(bǔ)液。⑶如病人處于興奮狀態(tài)，可給予鎮(zhèn)靜劑。⑷緩慢滴注抑制甲狀腺激素釋放的藥物。⑸使用降低周?chē)M織對(duì)甲狀腺激素反應(yīng)的藥物。⑹適當(dāng)給予糖皮質(zhì)激素，以提高應(yīng)激能力。⑺降低TH濃度。⑻支持治療。⑼危象控制后。根據(jù)具體病情，配合適當(dāng)?shù)募卓褐委煼桨福A(yù)防危象再次發(fā)生。四、甲狀腺功能減退患者的護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1、監(jiān)測(cè)生命體征。2、評(píng)估甲減癥狀：怕冷、體重增加、記憶力減退、智力低下、反應(yīng)遲鈍、嗜睡等。3、評(píng)估病人的基礎(chǔ)體重值，每周測(cè)量體重；病人的日常行為表現(xiàn)和情緒變化。4、了解病人對(duì)治療、疾病發(fā)展和預(yù)后的真實(shí)想法，對(duì)疾病的了解情況，對(duì)治療和護(hù)理的了解程度?！咀o(hù)理措施】1、飲食護(hù)理：高蛋白、高維生素、低鈉低脂飲食，細(xì)嚼慢咽，少量多餐。2、養(yǎng)成規(guī)律排便的的習(xí)慣，適度運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑等。3、用藥護(hù)理：必要時(shí)給予輕瀉劑，觀察有無(wú)腸梗阻；4、體溫過(guò)低：注意保暖，冬天外出時(shí)，戴手套、穿棉襪，避免受涼。5、潛在并發(fā)癥：1.避免誘因；2.病情監(jiān)測(cè)；3.粘液性水腫昏迷：⑴建立靜脈通道；⑵保持呼吸道通暢，吸氧；⑶監(jiān)測(cè)生命體征；⑷注意保暖避免局部熱敷，以免燙傷；【健康教育】1、講解甲減疾病的知識(shí)。2、配合治療對(duì)需終身替代治療者，向其解釋終身堅(jiān)持服藥的重要性和必要性。不可隨意停藥或變更劑量3、給予心理疏導(dǎo)，幫助病人樹(shù)立對(duì)疾病的正確心態(tài)。4、注意保暖，晨練宜晚不宜早：患者身體產(chǎn)熱量下降，免疫力較差比一般人容易感冒，所以要注意防寒保暖。因體內(nèi)缺乏甲狀腺激素，體溫較低在清晨和傍晚時(shí)就不宜外出活動(dòng)，避免受寒。5、適量的運(yùn)動(dòng)鍛煉：活動(dòng)鍛煉可以使經(jīng)絡(luò)通暢、氣血流通，增強(qiáng)甲減患者的抵抗力和產(chǎn)熱量，但要注意防止運(yùn)動(dòng)過(guò)于激烈，過(guò)度運(yùn)動(dòng)不僅無(wú)益于健康，還可能誘發(fā)老年人的心腦血管疾病。甩手、捶背、散步、太極拳等鍛煉方法，很適合中老年甲減患者。6、多搓手腳促進(jìn)血液循環(huán)：甲減患者末梢循環(huán)不好，容易手足發(fā)涼。手上有許多穴位，經(jīng)常搓揉按摩可活動(dòng)關(guān)節(jié)，有利氣血經(jīng)脈通暢，并提陽(yáng)氣防寒保暖。寒從腳起，護(hù)好腳身上就暖，甲減患者每天晚上睡前用一盆熱水泡腳15-20分鐘，邊泡邊搓，不僅能促進(jìn)血液循環(huán)，還能改善睡眠。五、痛風(fēng)護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1、關(guān)節(jié)表現(xiàn)：疼痛、腫脹、晨僵、畸形關(guān)節(jié)功能障礙。2、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：包括類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)、類(lèi)風(fēng)濕血管炎、心臟病變、肺病變等?！咀o(hù)理措施】1、休息與體位：臥床，抬高患肢，在床上安放支架支托蓋被。2、局部護(hù)理：手腕或肘關(guān)節(jié)受累時(shí)，用夾板固定；維持患部清潔，避免發(fā)生感染。3、飲食護(hù)理:避免進(jìn)食含嘌呤高的飲食；忌辛辣和刺激性食物；戒煙、嚴(yán)禁飲酒,進(jìn)食堿性食物,熱量不宜過(guò)高。4、病情觀察：觀察病人受累關(guān)節(jié)有無(wú)紅、腫熱、痛和功能障礙。監(jiān)測(cè)血、尿酸水平變化。5、心理護(hù)理：做好患者疾病知識(shí)健康指導(dǎo)。6、用藥護(hù)理:指導(dǎo)病人正確用藥，觀察藥物療效，注意用藥反應(yīng)。【健康教育】1、知識(shí)宣教2、飲食指導(dǎo)指導(dǎo)病人嚴(yán)格控制飲食，避免進(jìn)食含嘌呤高的食物，多飲水。3、避免各種誘因，如精神刺激、過(guò)度疲勞、寒冷潮濕、感染等。4、強(qiáng)調(diào)休息、正確體位和治療性鍛煉的重要性。六、骨質(zhì)疏松癥護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1、骨痛和肌無(wú)力2、身高變矮，椎體骨折可引起駝背和身材變矮。3、骨折，多見(jiàn)于脊柱、髖部、前臂骨折，髖部骨折最常見(jiàn)；【護(hù)理措施】保持環(huán)境安靜，預(yù)防跌倒，加強(qiáng)生活護(hù)理，指導(dǎo)患者維持良好姿勢(shì)、動(dòng)作緩慢，衣物、鞋襪大小適宜；2、緩解疼痛：①、使用硬甲板，取仰臥位或側(cè)臥位；②、使用骨科輔助物，支持脊柱；③、疼痛部位局部按摩和濕熱敷；④、必要時(shí)使用止痛劑；3、飲食：增加含鈣和維生素D，補(bǔ)充足夠維生素A、維生素C和含鐵食物。適度攝入蛋白質(zhì)和脂肪。4、用藥護(hù)理:指導(dǎo)病人正確用藥，觀察藥物療效，注意用藥反應(yīng)；5、、定期進(jìn)行骨密度、血清鈣、性激素和尿液鈣檢測(cè)?！窘】到逃?、疾病預(yù)防指導(dǎo)2、合理膳食應(yīng)攝入富含鈣質(zhì)的食物，如乳制品、海產(chǎn)品等。3、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，刺激骨細(xì)胞的活性，有利于骨質(zhì)疏松的防治。4、用藥指導(dǎo)，囑病人按時(shí)服用各種藥物，學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。5、預(yù)防跌倒。七、肥胖護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】體型表現(xiàn)：脂肪堆積是肥胖的基本表現(xiàn)，以頸部，軀干部為主稱蘋(píng)果型，女性型脂肪主要在腰部以下、臀部、大腿部為主稱梨型。心血管表現(xiàn)：肥胖病人血容量增加易引起左心室肥厚，擴(kuò)大，心肌脂肪沉積導(dǎo)致心肌勞損，易發(fā)生心力衰竭，由于靜脈回流障礙病人易發(fā)生下肢靜脈曲張。內(nèi)分泌及代謝變化，肥胖癥導(dǎo)致代謝紊亂易患糖尿病，冠心病等。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：缺氧引起呼吸困難?！咀o(hù)理措施】1、飲食護(hù)理：①評(píng)估患者肥胖原因。②制定飲食計(jì)劃和減輕體重目標(biāo)；③教導(dǎo)患者改變不良飲食習(xí)慣。2、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：①制定每日活動(dòng)計(jì)劃；②固定每日活動(dòng)時(shí)間，充分利用一切增加活動(dòng)機(jī)會(huì)；③如出現(xiàn)頭暈、胸悶、呼吸困難、喪失肌肉控制能力等應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)；3、用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人正確用藥，觀察藥物療效，注意用藥反應(yīng)，肛門(mén)常有脂滴溢出而溢出污染內(nèi)褲，指導(dǎo)病人及時(shí)更換，并注意肛周皮膚護(hù)理?！窘】到逃?、積極預(yù)防要阻止肥胖癥的流行，應(yīng)從預(yù)防開(kāi)始2、宣講肥胖的危害，宣講基本的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、飲食衛(wèi)生，避免不良的飲食習(xí)慣。3、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)八、Cushing綜合征【觀察要點(diǎn)】1、脂肪代謝障礙皮質(zhì)醇促進(jìn)脂肪的動(dòng)員和合成，引起脂肪代謝紊亂及脂肪重新分布，導(dǎo)致病人面部和軀干脂肪堆積。2、蛋白質(zhì)代謝障礙、糖代謝障礙。3、電解質(zhì)紊亂大量皮質(zhì)醇有潴鈉、排鉀的作用。4、心血管病變、性功能異常、神經(jīng)、精神障礙。5、感染長(zhǎng)期皮質(zhì)醇分泌增多使免疫功能減弱，病人容易發(fā)生各種感染。【護(hù)理措施】1、身體意象紊亂提供心理支持，恰當(dāng)修飾，建立良好的家庭互動(dòng)關(guān)系，促進(jìn)病人社會(huì)交往。2、體液過(guò)多①合理的休息可避免加重水腫，平臥時(shí)抬高雙下肢，有利于靜脈回流。②合理飲食，進(jìn)低鈉、高鉀、高蛋白、低碳水化合物、低熱量的食物，預(yù)防和控制水腫。③應(yīng)用利尿劑。④病情監(jiān)測(cè)每天測(cè)量體重的變化，記24小時(shí)液體出入量。3、預(yù)防感染保持病室環(huán)境清潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，教導(dǎo)病人和家屬預(yù)防感染的知識(shí)。4、協(xié)助病人做好個(gè)人衛(wèi)生，避免皮膚擦傷和感染?！窘】到逃?、疾病知識(shí)宣教，指導(dǎo)病人正確用藥，了解激素替代治療的有關(guān)注意事項(xiàng)。2.身心調(diào)適，教會(huì)病人自我護(hù)理措施，增強(qiáng)病人的自信心和自尊感。3、指導(dǎo)病人避免感染。九、糖尿病足潰爛和壞疽的護(hù)理【觀察要點(diǎn)】臨床通常用Wagner分級(jí)法對(duì)糖尿病足的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)：一、0級(jí)為又發(fā)生潰瘍的危險(xiǎn)因素，目前無(wú)潰瘍，避免誘因：1.既往破潰史；2.有神經(jīng)病變癥狀，如足部麻木，觸覺(jué)、痛覺(jué)減退或消失，足發(fā)熱，皮膚不出汗，肌肉萎縮、皮膚發(fā)亮變薄，足部動(dòng)脈減弱皮下組織萎縮；3.足部畸形；4.視力下降、鞋襪過(guò)硬過(guò)緊；5.個(gè)人因素：社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件差，老人或獨(dú)居老人二、1級(jí)為表面潰瘍，臨床上無(wú)感染：積極治療表面潰瘍，促使?jié)冇?，預(yù)防發(fā)生深部潰瘍