神經外科 2024 護理常規(guī)

神經外科護理常規(guī)神經外科二0二四年六月目錄一、一般護理常規(guī)………………1二、腦疝的觀察與搶救…………2三、顱腦外傷………………3四、顱內血腫清除………………4五、顱內腫瘤………………5六、神經外科介入治療…………7七、腦血管造影………………8八、腦動脈支架植入成形術………9九、腦室引流………………10十、腦出血………………10十一、蛛網膜下腔出血…………11十二、靜脈溶栓………………12神經外科一般護理常規(guī)（一）觀察要點1.觀察生命體征及意識、瞳孔、各種刺激反應。2.癥狀觀察：顱內壓增高、電解質紊亂、抽搐、癱瘓、去腦強直。3.壓瘡、肺部、泌尿系并發(fā)癥先兆。4.用藥情況及用藥后反應。（二）護理要點術前護理1.按外科病人一般護理常規(guī)。2.有顱高壓癥狀時，遵醫(yī)囑盡快給予脫水藥物；呼吸驟停者，立即行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。術后護理按外科疾病病人護理常規(guī)。顱高壓清醒及手術后清醒者取頭高位（15°--30°），昏迷者頭偏向一側，休克者平臥位。飲食：術后24小時神志清楚者進食半流質，昏迷者24—48小時后留置胃管，腸內營養(yǎng)。有意識不清、走路不穩(wěn)、視物不清及癲癇病史者，應用床欄、約束帶固定，防止墜床。加強呼吸道管理，做好基礎護理，預防并發(fā)癥。6.顱內高壓者，輸液速度宜慢，使用脫水劑時速度宜快。7.開放性顱腦損傷，保持局部清潔，密切觀察，及時處理。嚴重顱腦損傷，有昏迷高熱者行物理降溫。8.腦部疾患不宜使用嗎啡和哌替啶。（三）健康教育病人應注意保持充足的休息。出院后1月到醫(yī)院進行復診。正確遵醫(yī)囑服藥。出院后1月內保持頭部傷口的清潔。加強營養(yǎng)，保持大便通暢。有肢體活動障礙，要進行肢體的功能鍛煉，防止肌肉萎縮和關節(jié)攣縮。保持良好的心理狀態(tài)。如遇頭痛、嘔吐、視力下降等應及時到醫(yī)院就診。腦疝的觀察與搶救（一）觀察要點有無劇烈頭痛：頭痛進行性加重，且伴惡心、嘔吐。瞳孔變化：觀察兩側瞳孔是否等大等圓，對光反應的靈敏度。意識情況：通過對話、疼痛刺激及肢體活動情況來判斷意識障礙程度。生命體征：血壓升高、脈搏變慢、呼吸深慢，是顱內壓增高的早期癥狀。（二）護理要點按神經外科疾病病人一般護理常規(guī)。發(fā)現(xiàn)腦疝先兆的癥狀，立即告知醫(yī)生，同時給予脫水藥物快速滴入，以降低顱內壓。迅速做好術前準備，以便進行手術治療。呼吸停止應迅速進行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。對顱內壓增高病人一般禁忌作腰穿和高壓灌腸。（三）健康教育向病人及家屬交代腦疝的早期癥狀，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。保持大便通暢，避免一切增加顱內壓的因素。顱腦外傷（一）觀察要點嚴密觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸的變化及肢體活動。嚴密觀察有無顱內壓增高的臨床表現(xiàn)。合并顱底骨折者注意觀察耳、鼻腔有無液體流出。開放性顱腦外傷病人密切觀察，及時處理，并注意保持局部清潔。觀察有無肢體、腹部等其他部位合并癥。（二）護理要點按神經外科病人一般護理常規(guī)。臥位：生命體征平穩(wěn)后床頭抬高15°--30°，腦脊液漏者臥向患側。顱底骨折耳鼻腔有液體流出者，切忌用棉花填塞，不可掏、挖、沖洗，及時更換污染枕巾。保持呼吸道通暢，準備好吸痰用具，隨時準備做好氣管切開的配合和護理。注意口腔內有無松動牙齒，如有應拔去。若有假牙應取下交給家屬保管。躁動病人應加保護性約束，同時做好基礎護理工作。外傷性癲癇病人按癲癇病人護理常規(guī)。（三）健康教育飲食以高蛋白、高維生素、低脂肪易消化的食物為宜。注意勞逸結合，保證睡眠，可適當?shù)剡M行戶外活動。告訴病人顱骨缺損的修補，一般需在腦外傷術后的半年后進行。按醫(yī)囑服藥，不得擅自停藥，出院后1個月門診隨訪。加強功能鍛煉，必要時可行一些輔助治療，如高壓氧等。顱內血腫清除術（一）觀察要點密切觀察病情變化如血壓、意識、瞳孔等。嚴密觀察有無顱內壓增高的臨床表現(xiàn)。注意引流裝置妥善固定，防止脫落。保持引流管通暢。（二）護理要點按神經外科疾病病人一般護理常規(guī)。保持呼吸道通暢，準備好吸痰用具。妥善固定引流管，保持引流通暢，保持引流管周圍敷料干燥，注意引流液顏色及量的變化，詳細記錄。顱內壓增高清醒者及手術后清醒者取頭高位（15°--30°），昏迷者頭偏向一側，休克者平臥位。（三）健康教育同顱腦外傷顱內腫瘤(一)觀察要點嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征及肢體活動情況。嚴密觀察顱內壓增高等臨床表現(xiàn)，并注意觀察電解質紊亂現(xiàn)象。垂體瘤病人觀察視力障礙、視野缺損，垂體功能，下丘腦損害的表現(xiàn)，尿量變化，電解質變化。后顱窩手術病人，觀察有無面癱、吞咽困難、眼瞼能否閉合、有無聲音嘶啞、聽力下降。觀察有無壓瘡及肺部并發(fā)癥。嚴密觀察引流管是否通暢，引流管周圍敷料是否干燥，引流液的量、色、性質。（二）護理要點術前護理按神經外科疾病病人一般護理常規(guī)。經鼻蝶垂體瘤切除術病人，術前1日剪清鼻毛，術前3日用漱口液漱口，滴鼻液滴鼻。術后護理按神經外科疾病病人一般護理常規(guī)。顱內壓增高清醒者及手術后清醒者取頭高位（15°--30°），昏迷者頭偏向一側，休克者平臥位。垂體瘤病人術后觀察鼻腔傷口滲液情況，記錄尿量。后顱窩手術病人：①首次喂食應由醫(yī)務人員進行，視吞咽功能良好方可進食。如有嗆咳應用鼻飼供給營養(yǎng)。②如有角膜感覺消失、眼瞼閉合不全，應每日滴眼藥水或眼膏1—2次，并覆蓋凡士林紗布，防止發(fā)生角膜潰瘍。③保持口腔清潔。注意引流裝置妥善固定，防止脫落。保持引流管通暢，觀察引流液顏色及量的變化。（三）健康教育對疾病要有充分認識，積極配合術后治療和護理。加強營養(yǎng)，增強體質。術后仍有眼瞼閉合不全者按時滴眼藥水或涂金霉素眼膏，加用眼罩或紗布覆蓋；有行走不穩(wěn)、吞咽困難等癥狀的病人，需按時門診隨訪，定時服藥，加強功能鍛煉。戶外活動須有人陪護，防止發(fā)生意外。定期門診隨訪。六、神經外科介入治療（一）觀察要點1.觀察生命體征、意識瞳孔、肢體活動度，注意有無偏癱、失語、癲癇等。2.觀察穿刺部位有無滲血、血腫，穿刺測趾端的溫度、顏色、足背動脈搏動。3.特殊用藥觀察：（1）脫水劑：盡可能在30分內滴完，觀察用藥后尿量、血壓情況。（2）降壓藥：監(jiān)測血壓。（3）尼莫通：應用微量泵泵入2—4ml/h。應用過程中還可能出現(xiàn)頭暈、頭痛、胃腸不適、皮膚發(fā)紅、多汗、心動過緩或過速等反應。4.應用抗凝治療病人做好并發(fā)癥的觀察。（二）護理要點術前護理1.按神經外科病人一般護理常規(guī)。出血活動期絕對臥床休息。2.心理護理：安慰病人，消除恐懼心理。3.完成術前常規(guī)檢查、手術部位備皮。4.術前禁食8小時。5.保持大便通暢，練習床上排便。術后護理1.按神經外科病人一般護理常規(guī)。術后取平臥位，穿刺側肢體伸直并制動24小時，穿刺點加壓包扎12小時。2.全麻病人次日進食，麻醉未醒者去枕平臥，保持呼吸道通暢，全麻清醒血壓平穩(wěn)后，抬高床頭15°--30°，以利顱內靜脈回流，減輕腦水腫。3.遵醫(yī)囑給予肝素、尼莫通、抗生素等藥物治療。4.術后48小時如無并發(fā)癥，可鼓勵病人下床活動。（三）健康教育定期復查。養(yǎng)成良好的生活習慣。保持充足睡眠，避免過度勞累。七、腦血管造影（一）觀察要點1.觀察穿刺部位有無滲血、血腫，穿刺側趾端溫度、顏色、足背動脈搏動。觀察生命體征、意識、瞳孔。2.觀察肢體活動度，注意有無偏癱、失語。（二）護理要點術前護理說明造影相關知識，解除不良情緒，取得配合。更衣，練習床上排尿，備齊術中用藥。術后護理1.術后平臥位，穿刺側肢體伸直位，24小時后可下床活動。2.遵醫(yī)囑用藥，指導病人多飲水，以利造影劑盡快排除，適當進食。（三）健康教育定期復查。養(yǎng)成良好的生活習慣。八、腦動脈支架置入成形術（一）觀察要點觀察生命體征、意識、瞳孔、尤其是血壓波動情況。觀察穿刺部位有無滲血、血腫，穿刺側趾端溫度、顏色、足背動脈搏動。觀察血管活性藥物使用情況。觀察肢體活動度、肌力，注意有無偏癱、失語，抗凝治療病人并發(fā)癥觀察。（二）護理要點術前護理按神經外科一般護理常規(guī)。說明相關知識，消除不良情緒。術前常規(guī)檢查，執(zhí)行術前醫(yī)囑，備好術中用物。術后護理觀察神志、瞳孔、生命體征及足背動脈搏動，末梢循環(huán)情況，鞘管未拔者，絕對制動，以防鞘管脫位引發(fā)大出血甚至危及生命。術后平臥，穿刺側肢體伸直位，24小時后可下床活動。做好血管活性藥物使用的護理，保持血壓穩(wěn)定至關重要，防止血壓下降，引起腦組織缺血、壞死?？鼓委煵∪耍^察并發(fā)癥。術后多飲水，以利于造影劑盡快排除。（三）健康教育定期復查。術后長期口服抗凝劑，指導自查全身皮膚黏膜有無出血點及皮下出血。頸動脈支架置入術后，囑不可做頸部按摩，以免刺激頸動脈竇引起血壓波動。低鹽、低脂飲食，適當活動，保持良好生活習慣。九、腦室引流（一）觀察要點觀察有無出現(xiàn)頭昏、嘔吐、虛脫，防止顱內低壓綜合征。觀察有無顱內血腫，要密切觀察頭痛、意識改變等癥狀。注意引流裝置妥善固定，防止脫落。保持引流管通暢。觀察腦脊液的顏色、量的變化。（二）護理要點術前按常規(guī)準備，并做好病人的思想工作。術后按神經外科病人護理常規(guī)。每日晨記錄腦脊液的引流量，并注意顏色變化。引流瓶液體排出口高度應高于病人頭部10-15cm處，防止位置低，腦脊液大量流出，引起低顱壓或顱內出血。十、腦出血（一）觀察要點1.神志、瞳孔、生命體征。2.觀察有無頭痛、嘔吐，肢體障礙有無加重，皮膚完整性。3.進食情況，有無吞咽困難，嗆咳等。大小便情況。4.特殊用藥反應：如降壓藥觀察血壓下降情況。5.繼發(fā)癥及合并癥觀察。（二）護理要點1.昏迷者平臥，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。2.躁動不安者用床欄，留陪護，適當約束，必要時鎮(zhèn)靜。3.做好基礎護理。5.預防并發(fā)癥。（三）健康教育1.心理指導：正確引導病人或家屬保持穩(wěn)定情緒。2.飲食指導：急性期高蛋白、高熱量、高維生素，限鈉飲食，恢復期清淡、低鹽、低脂飲食?；杳哉咦龊帽秋曌o理。3.休息、活動指導：急性期絕對臥床，恢復期循序漸進適當運動。4.用藥指導：脫水藥、降壓藥、止血藥等用藥指導。5.護理方法指導：癥狀護理（昏迷、排泄、預防并發(fā)癥）及血壓管理。6.出院指導：生活規(guī)律，情緒平穩(wěn)，適當運動，堅持康復訓練，定期復查。十一、蛛網膜下腔出血（一）觀察要點1.頭痛有無加重或減輕，有無嘔吐。2.神志、瞳孔、生命體征及情緒。3.特殊用藥反應。（二）護理要點1.絕對臥床休息，保持大便通暢。2.保持情緒穩(wěn)定。（三）健康教育1.心理指導：鼓勵病人保持情緒穩(wěn)定。2.飲食指導：清淡、易消化、有營養(yǎng)的飲食為宜。3.用藥指導：如尼莫地平、降壓藥、止血劑等。4.特殊檢查指導：如腰穿、腦血管造影檢查等。5.出院指導：保持良好生活習慣，保持樂觀心情。確診為動脈瘤或血管畸形按神經外科術前準備指導。十二、靜脈溶栓（一）觀察要點1.密切觀察生命體征、神志、瞳孔，尤其血壓波動。2.密切觀察