危重癥醫(yī)學(xué)科護(hù) 2024 護(hù)理常規(guī)

危重患者基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)⒈將病人安置于重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人或家屬的入院（科）宣教。⒉及時(shí)評(píng)估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性體征、各種管道，藥物治療情況等。急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整氧流量）或呼吸機(jī)支持，心電監(jiān)護(hù)，留置胃管、尿管，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等。臥位與安全（1）據(jù)病情采取合適體位。（2）保持呼吸道通暢，對(duì)昏迷病人應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，給予氧氣吸入。（3）牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后墜。（4）常規(guī)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶，防止墜床及管道意外脫出，確保病人安全。（5）備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)備處于完好備用狀態(tài)。5.嚴(yán)密觀察病情：對(duì)病人生命體征、SpO2、神志、瞳孔、尿量、出血情況、末梢循環(huán)、中心靜脈壓及大小便等進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。6.遵醫(yī)囑給藥，實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無誤后方可使用。7.保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，防止逆行感染。8.保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時(shí)導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌腸。9.視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的基本需求；禁食病人遵醫(yī)囑予以外周靜脈營(yíng)養(yǎng)。10.基礎(chǔ)護(hù)理⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、耳、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭）。⑵晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開護(hù)理每日2次；其他時(shí)間段隨臟隨處理，注意雙眼的保護(hù)。⑶保持肢體功能位，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。⑷做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h翻身、拍背、以助分泌物排出。⑸加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。11.心理護(hù)理：關(guān)心病人，根據(jù)病情作好與患者及家屬溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解?；杳曰颊咦o(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1.生命體征、瞳孔對(duì)光反射及大小。用格拉斯哥昏迷評(píng)分表或歐洲腦卒中評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估意識(shí)水平。2.水、電解質(zhì)代謝情況，觀察尿量，嚴(yán)格記錄24h出入量。3.有無顱腦外傷史，有無耳鼻出血、舌咬傷等。4.有無深、淺反射異常，有無癱瘓、腦膜刺激征等。5.有無并發(fā)癥肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、應(yīng)激性潰瘍（嘔吐物、排泄物、引流物的色、量、味）、壓瘡等。【護(hù)理措施】1.專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，做好搶救準(zhǔn)備。2.保持呼吸道通暢平臥或側(cè)臥位，取下義齒，清除呼吸道分泌物；定時(shí)翻身拍背，幫助咳痰，必要時(shí)行氣管插管。3.基礎(chǔ)護(hù)理(1)眼睛護(hù)理：眼瞼不能閉合時(shí)，涂抗生素軟膏，封閉眼瞼，預(yù)防角膜損傷。(2)口腔護(hù)理：每日口腔護(hù)理2—4次，口唇干燥時(shí)，涂以石蠟油。(3)皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身。保護(hù)骶尾部、足跟、耳廓等粗隆突處及受壓部位。使用氣墊床，預(yù)防壓瘡。每天床上擦浴2次。(4)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：按醫(yī)囑給予鼻飼或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。鼻飼者每次鼻飼前先抽吸胃液，抬高床頭，鼻飼速度要慢，防止返流。4.安全護(hù)理常規(guī)使用床欄，躁動(dòng)不安著，必要時(shí)用約束帶或約束背心；注意保暖防止受涼；避免用熱水袋，防止?fàn)C傷；應(yīng)用牙墊以防舌咬傷，活動(dòng)假牙應(yīng)取下；必要時(shí)用約束手套，以防管道意外脫出及自傷。5.尿失禁護(hù)理做好留置導(dǎo)尿管的護(hù)理。保持會(huì)陰部清潔干燥。定時(shí)更換無菌尿袋。6.康復(fù)護(hù)理進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持肢體于功能位，預(yù)防肢體萎縮和足下垂。7.各種管道護(hù)理妥善固定，標(biāo)識(shí)清楚，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持通暢。嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染。8.遵醫(yī)囑，正確給予藥物治療等。9.心理護(hù)理：主要針對(duì)病人家屬?！窘】到逃?.昏迷病人待其意識(shí)恢復(fù)清醒后給予所患疾病的健康教育。2.指導(dǎo)家屬及探視者經(jīng)常呼喚病人名字，病情允許時(shí)可給予聽適當(dāng)?shù)囊魳?，促進(jìn)病人蘇醒。3.指導(dǎo)家屬協(xié)助病人進(jìn)行言語及肢體運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)訓(xùn)練。休克患者護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1.生命體征，神志變化。2.皮膚色澤、溫度、濕度、是否有出血點(diǎn)、瘀斑、口唇、甲床有無發(fā)紺，四肢是否厥冷，了解微循環(huán)灌流情況。3.水、電解質(zhì)及酸堿平衡，尿量、血常規(guī)、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)狻⒛δ芗案?、腎功能。4.中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）的監(jiān)測(cè)。5.創(chuàng)傷性休克，評(píng)估傷口出血量；感染性休克者，重點(diǎn)觀察體溫；心源性休克者，觀察心率和心律的變化。6.病人的心理反應(yīng)?！咀o(hù)理措施】1.設(shè)專人護(hù)理，詳細(xì)記錄病情變化及治療、護(hù)理措施。2.給予中凹臥位，維持有效循環(huán)血量。頭胸部抬高10°--20°，下肢抬高20°--30°。中凹臥位與平臥位交替，減輕頭部缺血缺氧，改善呼吸。3.保持呼吸道通暢氧濃度為40%--60%的氧氣吸入；昏迷病人平臥位頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除氣道分泌物，避免誤吸、窒息；病情許可時(shí)可鼓勵(lì)病人做深、慢呼吸及有效咳嗽；必要時(shí)行氣管插管或氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸。4.建立靜脈通路，合理補(bǔ)液。迅速建立2條以上靜脈輸液通路。密切觀察中心靜脈壓的變化。一般先快速輸入晶體液，以增加回心血量和心搏出量；其后輸入膠體液，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。根據(jù)血壓及血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整輸液速度。5.安全護(hù)理煩躁或神志不清的病人應(yīng)防墜床；妥善固定和約束輸液肢體。6.調(diào)節(jié)體溫(1)保暖：休克時(shí)體溫降低，可采用蓋棉被、毛毯等措施予保暖，調(diào)節(jié)病室溫度，切忌用熱水袋、電熱毯等進(jìn)行體表加溫。(2)輸血：輸血前應(yīng)注意將庫(kù)存血復(fù)溫后再輸入。(3)降溫：高熱病人給予物理降溫及藥物降溫。7.用藥護(hù)理(1)血管活性藥物應(yīng)用：開始用升壓藥或更換升壓藥時(shí)，應(yīng)每5—10分鐘測(cè)量血壓一次，根據(jù)血壓的高低調(diào)節(jié)藥物濃度及滴數(shù)。靜滴升壓藥時(shí)，嚴(yán)防藥物外滲。(2)強(qiáng)心藥物應(yīng)用：遵醫(yī)囑使用洋地黃制劑等，增強(qiáng)心肌收縮力，注意觀察心率變化及藥物的不良反應(yīng)。(3)抗生素應(yīng)用：感染性休克盡早應(yīng)用廣譜抗生素，控制感染：一旦確診給有效抗生素治療，應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)遵醫(yī)囑靜脈給予廣譜抗生素治療，早期有效清除病灶，8.預(yù)防并發(fā)癥包括肺部并發(fā)癥、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥、壓瘡等。9.心源性休克給予心電監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)異常時(shí)，立即處理。備好各種控心律失常藥，隨時(shí)做好除顫和起搏的準(zhǔn)備，分秒必爭(zhēng)，以挽救病人的生命。10.過敏性休克的急救措施(1)立即停藥或去除過敏原，使病人平臥。病人未脫離危險(xiǎn)期前不宜搬動(dòng)病人。(2)立即皮下注射0.1%腎上腺素0.5—1ml，小兒劑量酌減。如癥狀不緩解，可每隔半小時(shí)皮下注射或靜脈注射該藥0.5ml，直至脫離危險(xiǎn)期。(3)氧氣吸入，改善缺氧癥狀：呼吸抑制時(shí)，應(yīng)立即人工呼吸，靜脈注射尼可剎米、洛貝林等呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時(shí)，盡快施行氣管插管或氣管切開。(4)抗過敏：遵醫(yī)囑靜脈地塞米松5—10㎎或氫化可的松200㎎加入5%--10%葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜滴。(5)糾正酸中毒和遵醫(yī)囑給予抗組胺類藥物。(6)若發(fā)生心臟驟停，立即行心肺復(fù)蘇?！窘】到逃?.做好病人及家屬的心理疏導(dǎo)，及時(shí)告知病情與治療，注意保護(hù)性醫(yī)療原則。2.告知病人休克時(shí)應(yīng)采取中凹臥位。3.針對(duì)不同病因給予指導(dǎo)。心跳呼吸驟停的急救與復(fù)蘇1．迅速、準(zhǔn)確地判斷病人有無意識(shí)、心跳、呼吸。2．一旦確定病人為心搏、呼吸停止，立即向周圍醫(yī)護(hù)人員呼救，并行心肺復(fù)蘇術(shù)。3．心肺復(fù)蘇術(shù)（1）開放氣道：將病人置于仰臥位，采用仰頭舉頦法開放氣道。（2）人工呼吸（簡(jiǎn)易呼吸器呼吸法）：簡(jiǎn)易呼吸器連接氧氣，氧流量8--10L/min，面罩罩住口鼻，一手以“EC”手法固定面罩，另一手?jǐn)D壓簡(jiǎn)易呼吸器，每次送氣500--600ml，頻率為每分鐘10--12次。（3）人工循環(huán)：1）判斷病人有無脈搏：首先兩次人工呼吸后，一手置于病人前額，使頭部保持后仰，另一手在靠近搶救者一側(cè)觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)。2）胸外心臟按壓：在胸骨中、下1/3交界處（相當(dāng)于兩乳頭間連線與胸骨正中交匯處），有規(guī)律、不間斷的進(jìn)行按壓。頻率每分鐘100次，按壓深度成人4--5㎝，心臟按壓與人工呼吸比例，成人單雙人均為30：2。（4）進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，如出現(xiàn)室顫，選擇能量(雙向波150-200J，單項(xiàng)波360J)，立即行直流電除顫術(shù)，每次除顫后應(yīng)繼續(xù)施行2分鐘CPR后，再檢查心電圖及脈搏。4.建立有效的靜脈通道，按醫(yī)囑迅速準(zhǔn)確給予各種搶救藥物，并密切觀察用藥效果，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。5.行氣管插管術(shù)，使用呼吸機(jī)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血?dú)夥治?、血氧飽和度等?.保護(hù)腦組織，及早使用冰帽，人工降溫至33-34℃，按醫(yī)囑給于脫水劑、激素及促進(jìn)腦細(xì)胞代謝的藥物，從而減輕腦缺氧，降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫。7.嚴(yán)密觀察生命體征的變化，維持呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定，做好各項(xiàng)搶救記錄，同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止繼發(fā)感染。8.復(fù)蘇有效指證1）瞳孔由大變小，對(duì)光反射出現(xiàn)。2）面色、口唇及皮膚等色澤由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。3）能摸到頸動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓大于8.0KPA（小于60mmhg）。4）有自主呼吸出現(xiàn)，或呼吸微弱。發(fā)熱護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1.高熱（體溫39.0-40.9℃）時(shí)生命體征變化。2.熱型及病程，有無伴隨癥狀，如寒戰(zhàn)、黃疸、皮膚粘膜出血、皮疹、咽痛、胸痛、頭痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、惡心、嘔吐等。3.皮膚溫度、濕度、彈性和末梢循環(huán)，及尿液和體重變化，有無抽搐、休克等改變。4.病人的自理能力及心理狀態(tài)，有無恐懼和焦慮?！咀o(hù)理措施】1.休息高熱者絕對(duì)臥床休息，提供適宜的休息環(huán)境，空氣流通。2.降低體溫遵醫(yī)囑予以物理降溫或藥物降溫，半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫。。年老體弱不宜連續(xù)使用退熱藥，以防出汗過多導(dǎo)致虛脫。熟悉退熱藥的藥理作用、不良反應(yīng)及用藥劑量，以免發(fā)生不良反應(yīng)及過敏反應(yīng)。3.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。鼓勵(lì)多飲水，以2500—3000ml∕d為宜，促進(jìn)血液循環(huán)，皮膚及腎臟的排泄。4.口腔護(hù)理協(xié)助清醒病人漱口，必要時(shí)口腔護(hù)理3次。5.皮膚護(hù)理隨時(shí)擦干汗液，更換衣服和床單，保持皮膚的清潔，干燥，提高舒適度，定時(shí)翻身，防止壓瘡的發(fā)生。6.安全護(hù)理譫妄、意識(shí)障礙時(shí)應(yīng)適當(dāng)約束；高熱驚厥時(shí)注意防止舌咬傷，立即配合醫(yī)生予鎮(zhèn)靜等處理。7.采集標(biāo)本最好在使用抗生素之前或抗生素停用5天后。8.心理護(hù)理保持心情愉快，最佳配合治療和護(hù)理?！窘】到逃?.講解發(fā)生高熱的原因、危險(xiǎn)性、初步處理及預(yù)防方法。2.說明正常體溫的范圍，教會(huì)病人及家屬正確測(cè)量體溫和物理降溫的方法。3.為家屬提供病人高熱時(shí)家庭護(hù)理指導(dǎo)。疼痛護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1.疼痛的部位。檢查疼痛的部位有無紅、腫、熱，有無外傷，有無包塊或淋巴結(jié)腫大，有無機(jī)體活動(dòng)受限。2.疼痛性質(zhì)。評(píng)估發(fā)作的特點(diǎn)，有無壓痛、反跳痛或牽涉痛。必要時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。3.疼痛的程度。用視覺模擬評(píng)分（VAS）、口述描繪評(píng)分（VRS）、表情評(píng)估等方法評(píng)估。4.詢問誘發(fā)疼痛或加重疼痛的因素。5.觀察疼痛有無伴隨癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、吞咽困難、咳嗽、皮疹、血尿、視力障礙、呼吸困難等。6.評(píng)估病人的精神心理狀態(tài)，有無緊張，焦慮、睡眠障礙等?！咀o(hù)理措施】1.建立良好的護(hù)患關(guān)系，尊重病人，保持病室安靜，積極采取對(duì)癥措施。2.指導(dǎo)病人了解有關(guān)疼痛的知識(shí)和緩解疼痛的方法。3.對(duì)性質(zhì)明確、原因清楚的疼痛，遵醫(yī)囑選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療，并及時(shí)評(píng)估，觀察療效。4.運(yùn)用護(hù)理技能幫助病人緩解疼痛。5.做好心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)病人分散注意力、自我放松?！窘】到逃?.教會(huì)病人用放松、轉(zhuǎn)移、臆想等干預(yù)方法，緩解焦慮和疼痛。2.指導(dǎo)病人正確使用止痛藥，緩解病人的恐懼，使病人積極參與自我護(hù)理?？┭o(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1、觀察咯血顏色和量、持續(xù)時(shí)間及頻率。2、病人的呼吸、血壓、血氧、脈搏、心率、神志、尿量、皮膚及甲床色澤。3、窒息的先兆癥狀咯血停止、發(fā)紺、自感胸悶、心慌、大汗淋漓、喉癢有血腥味及精神高度緊張等情況。4、有無易引起咯血的基礎(chǔ)疾病，如支氣管、肺部疾病、心血管疾病、血液病等。詢問有無咯血史、有無不良嗜好?！咀o(hù)理措施】1、絕對(duì)臥床休息，保持安靜，避免不必要的交談。及時(shí)清除血污物品，保持單元整潔。2、心理護(hù)理，耐心做心理疏導(dǎo)，使其放松，配合治療，教會(huì)并鼓勵(lì)病人將血輕輕咯出。3、一般病人靜臥休息，使小量咯血自行停止。大咯血病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，減少翻動(dòng)，協(xié)助病人取患側(cè)臥位，頭側(cè)向一邊，有利于健側(cè)肺通氣，對(duì)肺結(jié)核病人還可防止病灶擴(kuò)散。4、保證靜脈通路通暢，并正確記算每分鐘滴速。5、準(zhǔn)確記錄出血量和每小時(shí)尿量。6、應(yīng)備齊急救藥品及器械。如止血?jiǎng)?，?qiáng)心劑，呼吸中樞興奮劑等藥物。此外應(yīng)備開口器、壓舌板、舌鉗、氧氣筒或氧氣枕、電動(dòng)吸引器等急救器械。7、應(yīng)用藥物并觀察療效（1）止血藥物；咯血量較大者常用腦垂體后葉素18單位加入生理鹽水100毫升靜脈泵入10毫升每小時(shí)（高血壓、冠心病病人及孕婦禁用），可用立其丁10毫克加入生理鹽水100毫升靜脈泵入10毫升每小時(shí)，注意觀察用藥不良反應(yīng)。(2)鎮(zhèn)靜劑；對(duì)煩躁不安者常用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮5-10毫克肌注。禁用嗎啡、哌替啶、以免抑制呼吸。(3)止咳劑：大咯血伴劇烈咳嗽時(shí)可用少量止咳藥。8、大咯血者暫禁食，小咯血者宜進(jìn)食少量涼或溫的流質(zhì)飲食，避免濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料，多飲水及食富含纖維素食物，以保持大便通暢。便秘時(shí)可給緩瀉劑以防誘發(fā)其咯血。9、窒息的預(yù)防及搶救配合（1）應(yīng)向病人說明咯血時(shí)不要屏氣，否則易誘發(fā)喉頭痙攣，引起出血引流不暢形成血塊，將造成呼吸道阻塞。應(yīng)盡量將血輕輕咯出。以防窒息。（2）準(zhǔn)備好搶救用品如搶救藥、氣管插管及氣管切開包等。（3）一旦出現(xiàn)窒息，開放氣道是搶救的關(guān)鍵一環(huán)，上開口器，立即清除口腔、鼻腔內(nèi)血凝塊，用吸引器吸出呼吸道內(nèi)的血液及分泌物。（4）迅速抬高病人床腳，使成頭低足高位。（5）如病人神志清楚，鼓勵(lì)用力咳嗽，并用手輕拍背部幫助支氣管內(nèi)淤血排出。（6）如病人神志不清則應(yīng)迅速將病人上半身垂于床邊并一手托扶，另一手輕拍患側(cè)背部。（7）清除病人口、鼻腔內(nèi)之淤血。用壓舌板刺激其咽喉部，引起嘔吐反射，使能咯出阻塞咽喉部的血塊，對(duì)牙關(guān)緊閉者用開口器及舌鉗協(xié)助。（8）如以上措施不能使血塊排出，則應(yīng)立即用吸引器吸出淤血及血塊，必要時(shí)立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。氣道通暢后，若病人自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼吸，給高流量吸氧或按醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑。【健康教育】1、遵醫(yī)囑服藥，治療原發(fā)疾病。2、保持心情舒暢，生活規(guī)律。戒煙、酒、忌辛辣，保持大便通暢。3、適當(dāng)鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和勞累，避免劇烈咳嗽。4、出現(xiàn)痰中帶血絲、劇烈咳嗽、胸部不適等咯血先兆，應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，患側(cè)臥位，頭側(cè)向一邊，不要因害怕咯血而不將咯出，但避免過分用力咳嗽，在家中則由家屬送往醫(yī)院搶救與診治。氣管切開護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】在24小時(shí)內(nèi)1.有無出血、皮下氣腫、氣胸。2.氣管切開套管有無移位。24-48小時(shí)后1.切開處是否感染。2.有無氣道阻塞、吞咽困難、氣管食管瘺。3.病人全身情況，有無呼吸困難、聲音嘶啞、面色情況等。4.氣道痰液性狀、量、顏色及氣味。5.生命體征、血氧飽和度及傷口情況。6.有無咳嗽，是否有效咳痰。7.病人心理狀況，對(duì)疾病了解情況?！咀o(hù)理措施】1.適宜環(huán)境病室安靜、清潔、空氣新鮮，室內(nèi)保持在18-22℃，濕度保持50%-60%，氣管套口覆蓋2-2.術(shù)后體位抬高床頭30-45度，使頭部舒展（全麻下行氣管切開者應(yīng)去枕平臥6小時(shí)）。要經(jīng)常轉(zhuǎn)動(dòng)體位，防止壓瘡。給病人翻身時(shí)，應(yīng)使其頭、頸、軀干處于同一軸線，防止套管旋轉(zhuǎn)角度太大，影響通氣而導(dǎo)致窒息。3.飲食護(hù)理術(shù)后進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)。4.加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔。5.保持呼吸道通暢及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物，鼓勵(lì)、教會(huì)病人咳嗽、排痰，防止肺部感染和套管阻塞。吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。吸痰前，高濃度給氧2-3分鐘，用聽診器聽痰鳴音，確定痰液位置，然后快速、準(zhǔn)確、輕柔地用吸痰管抽吸分泌物，禁忌將吸痰管上下提插。一次吸痰時(shí)間不超過15秒，兩次至少間隔3~5分鐘，壓力為33.2-53.2kPa。備好搶救藥品等。6.妥善固定氣管套管。扣套管的繃帶松緊適宜，以通過一指為宜，以防套管脫出而導(dǎo)致呼吸困難。7.帶氣囊的氣管套管，注意久置后損傷氣管黏膜，致氣管壁壞死，導(dǎo)致術(shù)后氣管狹窄。遵醫(yī)囑定時(shí)放氣或更換金屬套管。8.加強(qiáng)呼吸道濕化，遵醫(yī)囑滴入濕化液、霧化吸入等。9.預(yù)防局部感染金屬內(nèi)套管每班取出清潔消毒，先用過氧化氫浸泡軟化干痰痂，徹底清洗，然后用消毒液浸泡，再用無菌生理鹽水沖洗方可使用。經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無感染或濕疹，每班消毒并更換紗布?jí)|，保持清潔干燥，遇污染隨時(shí)更換。10.術(shù)后遵醫(yī)囑，酌情使用抗生素。11.心理護(hù)理病人經(jīng)氣管切開后不能發(fā)聲，需專人陪護(hù)訓(xùn)練其用手語和筆談等方式表達(dá)其需要，常見實(shí)物可使用語言牌，以利于溝通交流，預(yù)防病人因煩躁而自己將套管拔出，必要時(shí)用約束帶固定雙手。12.拔管前需試行堵管，注意觀察病人的呼吸情況。如發(fā)聲正常，呼吸平穩(wěn)，可于24-48小時(shí)后拔管，拔管后繼續(xù)觀察1-2日，傷口處以蝶形膠布拉緊皮膚，一般不需縫合?！窘】到逃?.向病人講解手術(shù)前后注意事項(xiàng)及手術(shù)進(jìn)程中如何與醫(yī)務(wù)人員配合。2.指導(dǎo)長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)的病人加強(qiáng)自我呼吸鍛煉，爭(zhēng)取早日脫機(jī)，早日拔管。3.促使病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多飲水，避免到人多或空氣污染重的地方，防止肺部感染和套管阻塞。4.告知病人及家屬不可用手拔掉氣管套管，以防套管脫出而導(dǎo)致呼吸困難。5.對(duì)出院病人，應(yīng)教會(huì)家屬每日消毒氣管內(nèi)套管；防止分泌物結(jié)痂、阻塞套管；分泌物咳出及時(shí)擦拭，保持清潔。氣管插管的護(hù)理【目標(biāo)】需氣管插管的病人維持人工氣道開放，并使可能發(fā)生的并發(fā)癥減至最少?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】1、向病人及（或）家屬解釋病因、過程及可能的并發(fā)癥。2、注意以下易出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素(1)定時(shí)觀察刻度標(biāo)記（正常成人一般女性：氣管開口至平門齒處為20-22CM,男性：為24-26CM；），評(píng)估氣管插管的位置或通過其他的方法如拍攝胸片來確定。（2）用固定帶固定氣管插管，防止其移位及脫出。（3）根據(jù)需要通過口咽或氣管插管吸痰，保持氣道通暢及清潔。（4）定期或必要時(shí)檢查氣囊壓力。3、觀察病人，注意任何異常變化（1）呼吸模式（2）SAO2/SPO2（3）分泌物的性狀、量、顏色。（4）生命體征及總體狀況。4、應(yīng)早期觀察（1）氣管插管并發(fā)癥的征象；扭曲、阻塞、移位。(2)嘴角及舌部的壓力傷。5在特護(hù)單上記錄護(hù)理干預(yù)?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1、維持病人氣道開放。2、并發(fā)癥的發(fā)生減至最少，如嘴角的壓力傷、氣管插管的移位、阻塞。3、準(zhǔn)確記錄。使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)【目標(biāo)】行IPPV病人得到足夠的通氣，并發(fā)癥減至最小。【標(biāo)準(zhǔn)程序】1.向病人及家屬解釋病因、過程及可能的并發(fā)癥。2.注意以下易出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素(1)病人的安全：A進(jìn)行呼吸機(jī)功能檢測(cè)。B對(duì)潛在的氣體、氧氣及電危險(xiǎn)采取安全防范措施。C.保持氣管插管及呼吸機(jī)管路安全在位。D設(shè)置適當(dāng)?shù)膱?bào)警范圍。(2)氣管插管的護(hù)理：A維持病人氣道通暢。B充分濕化。C確保氣管插管的位置正確。D必要時(shí)隨時(shí)檢查氣囊壓力。3.觀察病人生命體征，呼吸模式和力度，機(jī)械通氣和氧合狀況。4.記錄設(shè)置的呼吸機(jī)參數(shù)和病人的呼吸周期特點(diǎn)。5.觀察病人，注意任何異常變化如A通氣不足、通氣過度。B血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定。C持續(xù)高氣道壓。D低潮氣量。E精神狀態(tài)的變化。6.注意呼吸機(jī)的功能失常。7.記錄護(hù)理干預(yù)?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1.病人的通氣及氧合狀態(tài)得到提高。2.在IPPV期間無并發(fā)癥發(fā)生，如過度通氣/通氣不足或氣壓傷。3.準(zhǔn)確記錄。無創(chuàng)機(jī)械通氣（BVM）護(hù)理常規(guī)【目標(biāo)】病人經(jīng)無創(chuàng)通氣支持后獲得足夠的通氣及氧合。【標(biāo)準(zhǔn)程序】1.評(píng)估病人病情及機(jī)械通氣的需要。2.向病人及家屬解釋原因、過程及可能的并發(fā)癥。3.注意以下易出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素（1）選擇合適型號(hào)的面罩，并配置好合適的BVM裝置通路。（2）確保氧供通暢開放。（3）觀察機(jī)械通氣的效果：1)BVM裝置不漏氣。2）充分吸入氣體。3）明顯的胸部遠(yuǎn)動(dòng)。4）SaO2/SPO2水平提高。4.觀察病人，注意任何異常及潛在的危險(xiǎn)1）通氣不足2）上呼吸道阻塞致病情惡化3）胃脹氣4）返流及誤吸。5.準(zhǔn)備好氣管插管。6.在特護(hù)單上記錄下護(hù)理干預(yù)?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1.病人氣道保持通暢。2.病人氧合狀況得到改善。3.準(zhǔn)確記錄。中心靜脈導(dǎo)管的置入【目標(biāo)】安全置入病人的中心靜脈導(dǎo)管，正確連接壓力換能器【標(biāo)準(zhǔn)程序】1.向病人及（或）家屬解釋病因，過程及可能的并發(fā)癥。2.注意以下易出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素。=1\*GB2⑴正確并緊密連接換能器與電纜線。=2\*GB2⑵確保換能器與心臟在同一水平，歸零。=3\*GB2⑶確保整個(gè)系統(tǒng)無氣泡,，無扭曲。=4\*GB2⑷以足夠的壓力維持系統(tǒng)通暢開放。=5\*GB2⑸設(shè)立適當(dāng)?shù)膱?bào)警范圍。3觀察異常，注意任何異常狀況，如：=1\*GB3①炎癥與感染的跡象與癥狀。=2\*GB3②出血及血腫。=3\*GB3③并發(fā)癥如氣胸。4記錄并報(bào)告=1\*GB3①日期和置入導(dǎo)管的部位及刻度。=2\*GB3②中心靜脈壓。=3\*GB3③置入部位的狀況如：出血等。【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1安全置入病人的中心靜脈導(dǎo)管。2正確連接換能器與電纜線。3整個(gè)過程無并發(fā)癥發(fā)生。4準(zhǔn)確記錄。中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)【目標(biāo)】經(jīng)CVP監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確測(cè)得病人中心靜脈壓力，以反映血流動(dòng)力學(xué)狀況。【標(biāo)準(zhǔn)程序】1向病人及家屬解釋病因，過程及可能的并發(fā)癥。2注意以下易出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素=1\*GB2⑴對(duì)于持續(xù)CVP監(jiān)測(cè)：=1\*GB3①正確并緊密連接換能器與電纜線。=2\*GB3②確保換能器與心臟在同一水平，歸零。=3\*GB3③確保整個(gè)系統(tǒng)無氣泡，無扭曲。=4\*GB3④使用適當(dāng)?shù)臎_洗裝置維持系統(tǒng)通暢開放。=5\*GB3⑤設(shè)立適當(dāng)?shù)膱?bào)警范圍。=6\*GB3⑥注意觀察異常波形。=2\*GB2⑵非持續(xù)性CVP監(jiān)測(cè)：=1\*GB3①正確緊密連接液體壓力系統(tǒng)。=2\*GB3②確保整個(gè)系統(tǒng)無氣泡，無扭曲。=3\*GB3③使零點(diǎn)與心臟在同一水平，測(cè)量CVP。=4\*GB3④觀察隨著呼吸運(yùn)動(dòng)壓力計(jì)內(nèi)液體的水平擺動(dòng)。3觀察病人，注意任何異常狀況，如：=1\*GB3①監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的脫落，阻塞。=2\*GB3②導(dǎo)管所致膿毒血癥。=3\*GB3③氣體栓塞。4記錄護(hù)理干預(yù)?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1病人的中心靜脈壓得到準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)。2早期發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)并采取適當(dāng)措施。3準(zhǔn)確記錄。中心靜脈導(dǎo)管的拔除【目標(biāo)】采用無菌技術(shù)安全舒適拔除病人的中心靜脈導(dǎo)管?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】1向病人及家屬解釋病因、過程及可能的并發(fā)癥。2注意以下易出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素撕開敷料，拔除導(dǎo)管時(shí)注意采取防范措施。在拔管處施以人工壓力維持至少5分鐘或根據(jù)需要止血為止。用0.5%碘伏消毒拔管處后以繃帶或無菌紗布覆蓋3定期觀察穿刺部位，防止出血。4教會(huì)病人發(fā)現(xiàn)任何出血應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。5記錄護(hù)理干預(yù)。【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】整個(gè)拔管過程病人經(jīng)歷的不適減至最小。早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)處理。準(zhǔn)確記錄。動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)【目標(biāo)】經(jīng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)持續(xù)測(cè)得病人動(dòng)脈血壓，準(zhǔn)確的反應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)狀況?！緲?biāo)準(zhǔn)程序】1.向病人及（或）家屬解釋原因、過程及可能的并發(fā)癥。2.注意以下可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素（1）正確并緊密連接換能器與電纜線。（2）確保換能器與心臟在同一水平，歸零。（3）確保整個(gè)系統(tǒng)無氣泡，無扭曲。（4）使用適當(dāng)?shù)臎_洗裝置維持系統(tǒng)通暢開放。（5）設(shè)立適當(dāng)?shù)膱?bào)警范圍。3.觀察異常，注意任何異常情況，如：1）系統(tǒng)連接不良。2）動(dòng)脈循環(huán)堵塞。3）置管部位的感染。4.觀察波形及數(shù)值的異常。5.記錄護(hù)理干預(yù)。【結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1.病人的動(dòng)脈血壓得到持續(xù)監(jiān)測(cè)。2.早期發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)并采取適當(dāng)措施。胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)【目標(biāo)】經(jīng)胸腔閉式引流系統(tǒng)將病人胸膜腔內(nèi)的氣及（或）液體安全有效地引流出來。【標(biāo)準(zhǔn)程序】1.向病人及家屬解釋病因、發(fā)病過程及可能的并發(fā)癥及保持胸腔引流正常功能的重要性。2.注意以下易出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素(1)保持引流系統(tǒng)功能正常，如果需要可遵醫(yī)囑連接吸引器。(2)確保病人體內(nèi)的引流管安全在位。(3)維持水封瓶的密封性。3.處理血及體液時(shí)采取全面防范措施。4.定時(shí)輔助病人做咳嗽及深呼吸運(yùn)動(dòng)。5.評(píng)估病人的疼痛水平，需要時(shí)給予麻藥。6.評(píng)估病人的呼吸模式。7.觀察、記錄、報(bào)告引流物的量及性狀。8.觀察并發(fā)癥并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】1.病人胸膜腔內(nèi)的氣/液體被有效地引出。2.維持水封瓶的密封性。3.準(zhǔn)確記錄。（血）氣胸的護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1.觀察病人的呼吸、脈搏、血壓、血氧及面色變化；胸痛、咳嗽、呼吸困難的程度，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系采取相應(yīng)措施。2.胸腔閉式引流術(shù)后應(yīng)觀察創(chuàng)口有無出血、漏氣、皮下氣腫及胸痛情況?！咀o(hù)理措施】1.盡量避免咳嗽，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止咳劑。減少活動(dòng)，保持大便通暢，避免用力屏氣，必要時(shí)采取相應(yīng)的通便措施。胸痛劇烈病人，可遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的止痛劑。2.根據(jù)病情準(zhǔn)備胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)的物品及藥物，并及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行有關(guān)處理。胸腔閉式引流術(shù)時(shí)按胸腔引流病人護(hù)理常規(guī)。3.絕對(duì)臥床休息半臥位，給予吸氧，氧流量一般在3L/min以上。給予高蛋白，適量粗纖維飲食?！窘】到逃?.飲食護(hù)理，多進(jìn)食高蛋白飲食，不挑食，不偏食，適當(dāng)進(jìn)食粗纖維素食物。2.氣胸痊愈后，1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免抬、舉重物，避免屏氣。3.預(yù)防上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽。保持大便通暢，2日以上未解大便應(yīng)采取有效措施。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)1.檢查制劑出產(chǎn)日期，閱讀說明書。配制液常溫下放置時(shí)間不宜超過24小時(shí)。2.使用前要先搖勻，并仔細(xì)檢查管道連接是否正確。營(yíng)養(yǎng)液溫度應(yīng)控制在37-40℃之間。3.每日更換輸液管道，持續(xù)輸注時(shí)，用30-50mI生理鹽水每8小時(shí)沖洗1次。4.應(yīng)從低濃度（8%-12%）、慢速度開始，一般濃度不超過25%；滴速以每小時(shí)40ml開始，一般不宜超過120ml,可用腸道營(yíng)養(yǎng)泵調(diào)控。保持喂養(yǎng)管在位通暢。5.在營(yíng)養(yǎng)液輸注過程中，注意觀察療效及并發(fā)癥：①腹瀉：宜選擇低脂制劑，加用收斂藥物。②便秘：選擇含纖維制劑，并保證足夠的水分?jǐn)z入，增加病人活動(dòng)。③監(jiān)測(cè)血糖，注意尿量變化。④輸注過程中若出現(xiàn)呼吸急促、心率加快、吐泡沫痰，應(yīng)考慮吸入性肺炎，立即停止輸入，通知醫(yī)生。⑤定期查血常規(guī)、血生化、尿素氮等。6.常規(guī)將床頭抬高20°-30°，以減少返流誤吸的可能。7.有造瘺口病人，按造瘺口護(hù)理常規(guī)護(hù)理。腸外、全靜脈營(yíng)養(yǎng)（TPN）護(hù)理常規(guī)【護(hù)理要點(diǎn)】1．配制必須在嚴(yán)格無菌條件下混合，現(xiàn)用現(xiàn)配。營(yíng)養(yǎng)液放置時(shí)間不宜超過24小時(shí)。2．靜脈營(yíng)養(yǎng)過程中，注意觀察療效及有無并發(fā)癥（1）監(jiān)測(cè)體溫，如病人出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)做細(xì)菌和霉菌培養(yǎng)。（2）記錄液體出入量，維持水、電解質(zhì)平衡。3．用輸液泵輸注時(shí)，嚴(yán)防空氣輸入，定期檢測(cè)泵的性能。4．每天觀察、記錄插管局部有無紅、腫、熱、疼痛以及導(dǎo)管置入長(zhǎng)度，每周2次消毒局部穿刺部位并更換敷料，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)拔除導(dǎo)管并做培養(yǎng)。保持導(dǎo)管通暢。5．監(jiān)測(cè)血糖，防止并發(fā)癥發(fā)生。腦疝的觀察與搶救【觀察要點(diǎn)】有無劇烈頭痛：頭痛進(jìn)行性加重，且伴惡心、嘔吐，可考慮為腦疝。瞳孔變化：觀察兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反應(yīng)的靈敏度。意識(shí)情況：通過談話、疼痛刺激及肢體活動(dòng)情況來判斷意識(shí)障礙程度。生命體征：血壓升高、脈搏變慢有時(shí)達(dá)40-50次/分，呼吸深慢，是顱內(nèi)壓增高的早期癥狀?！咀o(hù)理措施】1．按神經(jīng)外科疾病一般護(hù)理常規(guī)。2．發(fā)現(xiàn)腦疝先兆的癥狀，立即告知醫(yī)生，同時(shí)予脫水藥物（20%甘露醇）快速滴入，以降低顱內(nèi)壓。3．迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，以便進(jìn)行手術(shù)治療。4．呼吸停止應(yīng)迅速進(jìn)行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。5．對(duì)慢性硬膜下血腫或膿腫部位已確定的病人，情況緊急時(shí)配合醫(yī)生先做好穿刺臨時(shí)降低顱內(nèi)壓。6．對(duì)顱內(nèi)壓增高病人一般禁忌做腰穿和高壓灌腸。【健康教育】1．向病人及家屬交代腦疝的早期癥狀，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。2.觀察病人大便情況，保持大便通暢，必要時(shí)給予緩瀉藥或人工排便，每日開窗通風(fēng)，預(yù)防感冒，避免一切增加顱內(nèi)壓的因素。顱腦外傷護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸的變化及肢體活動(dòng)，注意有無偏癱、失語、癲癇等。嚴(yán)密觀察有無顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)，并注意觀察低血鉀征象。合并顱底骨折者注意觀察耳、鼻腔有無液體流出。開放性顱腦外傷病人密切觀察，及時(shí)處理，并注意保持局部清潔。觀察有無肢體、腹部等其他部位合并癥。【護(hù)理措施】按神經(jīng)外科病人一般護(hù)理常規(guī)。臥位：生命體征平穩(wěn)后床頭抬高15-30度，腦脊液漏者臥向患側(cè)。顱底骨折耳鼻腔有液體流出者，用消毒紗布覆蓋，切忌用棉花填塞，不可掏、挖、沖洗、及時(shí)更換污染枕巾。保持呼吸道通暢，準(zhǔn)備好吸痰用具，隨時(shí)準(zhǔn)備做好氣管切開的配合和護(hù)理。注意口腔內(nèi)有無松動(dòng)牙齒，如有應(yīng)拔去，若有假牙應(yīng)取下交給家屬保管。躁動(dòng)病人應(yīng)加保護(hù)性約束，同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。外傷性癲癇病人按癲癇病人護(hù)理常規(guī)。【健康教育】飲食以高蛋白、高維生素、低脂肪易消化的食物（如魚、瘦肉、雞肉、蔬菜、水等）為宜。注意勞逸結(jié)合，保證睡眠，可適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行戶外活動(dòng)（顱骨缺損者要戴好帽子外出，并有家屬陪伴，防止發(fā)生意外）。告訴病人顱骨缺失的修補(bǔ)，一般需要在腦外傷術(shù)后半年后進(jìn)行。按醫(yī)囑服藥不得擅自停藥，出院后一個(gè)月門診隨訪。加強(qiáng)功能鍛煉，必要時(shí)可行一些輔助治療，如高血氧等。癲癇護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1.觀察生命體征，意識(shí)、瞳孔變化情況。2.詢問了解疾病史、用藥史。3.觀察了解發(fā)作類型、時(shí)間、頻率。4.監(jiān)測(cè)血藥濃度，血生化及藥物效果。5.觀察發(fā)作前驅(qū)癥狀和伴發(fā)癥狀?！咀o(hù)理措施】1．急性發(fā)作期護(hù)理迅速將患者平放，解開衣領(lǐng)和褲帶，摘下眼鏡、義齒，將柔軟之物墊于病人頭下，移去身邊危險(xiǎn)之物。放低病人頭部偏向一側(cè)，清除呼吸道分泌物，用牙墊或厚紗布?jí)|在上下磨牙間，切不可用力按壓肢體。給予高流量吸氧，必要時(shí)氣管切開或人工呼吸。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑緩慢注射地西泮，速度不超過2mg/分，準(zhǔn)確及時(shí)給予脫水劑。密切監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、心率、血壓，禁用口表體溫計(jì)測(cè)溫。2．間歇期一般護(hù)理（1）減少?gòu)?qiáng)烈聲、光刺激，保持平穩(wěn)情緒，避免誘發(fā)因素。（2）按時(shí)服藥，不可間斷，定期檢測(cè)血藥濃度。（3）鼓勵(lì)患者多與病友交流，積極面對(duì)疾病。3．癲癇持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理預(yù)防外傷+防止并發(fā)癥+迅速制止發(fā)作：在給氧、防護(hù)的同時(shí)，應(yīng)從速制止發(fā)作，可依次選用安定、苯妥英鈉、水合氯醛?！窘】到逃?.向患者及家屬介紹本病的基本知識(shí)及發(fā)作時(shí)家庭緊急處理辦法。2.告知患者按時(shí)服藥及定時(shí)復(fù)查，禁止自行停藥、減藥。3.鼓勵(lì)患者參加社交活動(dòng)，禁止從事帶有危險(xiǎn)性的活動(dòng)。4.隨身攜帶個(gè)人信息卡。上消化道出血護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】?jī)?nèi)出血的征象如BP下降，脈搏增快且細(xì)滑、面色蒼白、皮膚濕冷、出虛汗、頭暈、黑曚、神志淡漠等，若有出血立即與醫(yī)生聯(lián)系。嘔血、黑便的顏色、量、性狀并記錄，必要時(shí)留取大便潛血標(biāo)本送檢。皮膚黏膜、甲床顏色、肢體溫度。失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀；靜脈充盈程度及尿量的變化，注意聽取病人的不適主訴，隨時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。【護(hù)理措施】活動(dòng)性出血期，絕對(duì)臥床休息，病情平穩(wěn)后指導(dǎo)病人適當(dāng)床上活動(dòng)，防止出現(xiàn)體位性低血壓。出血期禁食，出血停止24小時(shí)后可進(jìn)行低溫流質(zhì)，72小時(shí)后可進(jìn)無渣半流質(zhì)；恢復(fù)期宜進(jìn)軟食，少量多餐，忌辛辣刺激性食物。出血嚴(yán)重時(shí)，用靜脈留置針或內(nèi)腔較大的針頭建立靜脈通路快速有效的補(bǔ)充血容量，留取血標(biāo)本，以備交叉配血。按時(shí)完成輸血、輸液的總量，記錄24小時(shí)出入量。保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，出血時(shí)頭偏向一側(cè)，床頭備吸引器。注意保暖，出血期禁用熱水袋，以免加重休克。觀察用藥后的反應(yīng)，特別是使用垂體后葉素。觀察有無腹瀉、腹痛、心悸等不良反應(yīng)，嚴(yán)防外滲。行急診胃鏡檢查及治療時(shí)應(yīng)備好搶救物品、藥品，并做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的配合及觀察。做好心理護(hù)理，出血期安慰病人，消除恐懼、緊張情緒?！窘】到逃繋椭∪思凹覍僬莆沼嘘P(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療知識(shí)，以減少再度出血的危險(xiǎn)。指導(dǎo)病人合理飲食避免再出血，應(yīng)注意飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律，進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物，避免暴飲暴食，避免粗糙、刺激性食物，或過冷過熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料等。生活規(guī)律、勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，保證身心休息。戒煙酒，避免長(zhǎng)期精神緊張、過度勞累，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。學(xué)會(huì)早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施出現(xiàn)嘔血或黑便時(shí)立即臥床休息，保持安靜，減少活動(dòng)；嘔吐時(shí)取側(cè)臥位以免誤吸；立即送醫(yī)院治療。慢性病者應(yīng)定期門診隨訪。

多發(fā)傷護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1．氣道情況：有無氣道阻塞。2．呼吸情況：呼吸頻率、節(jié)律及深淺度。是否存在反常呼吸、胸廓塌陷、縱隔擺動(dòng)及皮下氣腫。3．循環(huán)情況：有無活動(dòng)性出血；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間；血壓。4．中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況：意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反射，有無偏癱或截癱。5．體溫及尿量。【護(hù)理措施】1．V─Ventilation(通氣)：指保證病人有通暢的氣道及正常的通氣和給氧2．I─Infusion(灌注）：指通過輸液、輸血補(bǔ)充血容量，防止休克發(fā)生和惡化。3．P─Pulsation(博動(dòng))：指對(duì)心泵功能的監(jiān)測(cè)4．C─Controlbleeding(控制出血)：控制明顯外出血，使用敷料加壓包扎；控制隱蔽性出血，對(duì)凝有胸腹腔大出血者，應(yīng)配合醫(yī)生行胸腹腔穿刺或診斷性腹腔灌洗，一經(jīng)確診需立即手術(shù)；大血管壓迫止血后因迅速手術(shù)進(jìn)行結(jié)扎和吻合。5．O─Operation(手術(shù)）：嚴(yán)重多發(fā)傷往往最終需要手術(shù)治療，因此在急救的同時(shí)還需要做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，搶在傷后1小時(shí)內(nèi)的黃金時(shí)間進(jìn)行手術(shù)處理。腹部損傷護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1．生命體征。2．有無腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、內(nèi)出血。3．有無腹膜刺激征。4．引流液的顏色、性狀及量?！咀o(hù)理措施】1．保守治療密切監(jiān)測(cè)生命體征和腹部B超、查血常規(guī)，對(duì)比血細(xì)胞比容，必要時(shí)進(jìn)行診斷性腹穿和腹腔灌洗。2．保持呼吸道通暢，吸氧；建立靜脈通路，如有休克，給予快速補(bǔ)液。3．禁食；胃腸減壓，觀察有無出血。4．腹痛或腹膜刺激征進(jìn)行性加重，腸鳴音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹，白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸上升等腹膜炎征象及脈率增快，血壓不穩(wěn)定，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降等內(nèi)出血現(xiàn)象，做好術(shù)前準(zhǔn)備。5．術(shù)后血壓穩(wěn)定取半臥位。6．觀察出血、腸瘺、膽瘺情況；觀察腸蠕動(dòng)及腸排氣情況。7．維持營(yíng)養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡，記錄出入量。8．維持引流管及維持減壓管通暢，觀察記錄引流液的性狀及量。【健康宣教】1．飲食指導(dǎo)：待通氣后進(jìn)食流質(zhì)半流質(zhì)普食。每次進(jìn)食不宜過飽，宜多餐少食。2．防管路滑脫宣教。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理常規(guī)醫(yī)護(hù)人員在接觸病人和操作前后必須遵循我院手衛(wèi)生制度和采取必要的防護(hù)措施，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。正確管理病人的體位，如無禁忌癥，應(yīng)將床頭抬高30-400。對(duì)存在HAP高危因素的患者，建議用洗必泰漱口或口腔沖洗，每2-4小時(shí)一次。鼓勵(lì)術(shù)后患者（尤其胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動(dòng)。指導(dǎo)患者正確咳嗽，按時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流。嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)癥，使用呼吸機(jī)輔助呼吸患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。建議使用可吸引的氣管導(dǎo)管，定期（通常每小時(shí)）作聲門下分泌物引流。呼吸機(jī)螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時(shí)則應(yīng)及時(shí)更換；濕化器添加水可使用蒸餾水，每天更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，防止冷凝水流向患者氣道。對(duì)于人工氣道、機(jī)械通氣患者，每天評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)。10.其它呼吸機(jī)及相關(guān)配件的消毒:按照《消毒供應(yīng)室管理規(guī)范》、《消毒供應(yīng)室清洗消毒及滅菌操作技術(shù)規(guī)范》、《清洗消毒機(jī)滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》及有關(guān)產(chǎn)品使用說明書執(zhí)行。11.消毒呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭，每天一次，有污染隨時(shí)消毒；耐高溫的物品如呼吸機(jī)螺紋管，金屬接頭、濕化罐等，送供應(yīng)室清潔消毒，干燥封閉保存。不耐高溫的物品如某些材質(zhì)的呼吸機(jī)螺紋管，霧化器等，應(yīng)選擇高水平的消毒方式，如2%戊二醛、氧化電位水、過氧乙酸或含氯消毒劑等侵泡消毒，流動(dòng)水沖洗、晾干密閉保存。也可以選擇低溫等離子或環(huán)氧乙烷滅菌處理。12.不宜常規(guī)采用選擇性消化道脫污染來預(yù)防HAP\VAP；不必對(duì)呼吸機(jī)的內(nèi)部進(jìn)行常規(guī)消毒。13.盡量減少使用或盡早停用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物，包括H2受體阻滯劑如西咪替丁和（或）制酸劑。14.對(duì)于器官移植、粒細(xì)胞減少癥等嚴(yán)重免疫功能抑制患者，應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離，包括安置于層流室，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室時(shí)須戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣，嚴(yán)格無菌操作等。15.醫(yī)務(wù)人員包括護(hù)工應(yīng)該定期參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)。呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】神志、血壓、血氧、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤、尿量及糞便顏色等，有無上消化道出血。有無肺性腦病癥狀及休克。各類藥物作用和不良反應(yīng)（尤其是呼吸興奮劑）。動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黝惢?yàn)指數(shù)變化?！咀o(hù)理措施】飲食護(hù)理鼓勵(lì)病人多進(jìn)高蛋白、高維生素食物（置胃管病人按胃管病人護(hù)理常規(guī)）。保持呼吸道通暢1）鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。2）每2～3小時(shí)翻身拍背1次，幫助排痰。如建立人工氣道病人，應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，必要時(shí)機(jī)械吸痰。3）遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每日2～3次，每次10～20分鐘。合理用氧對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給以低濃度（25%～29%），低流量（2L/min）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。如配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度，流量5L/min以上。危重病人或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄，并保持床單元平整、干燥，預(yù)防發(fā)生壓瘡。使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者，做好該項(xiàng)護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)。病情危重病人建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求。用藥護(hù)理1）遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。2）遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過量；對(duì)煩躁不安、夜間失眠病人，使用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制?！窘】到逃拷虝?huì)病人做縮唇腹式呼吸以改善通氣。鼓勵(lì)病人適當(dāng)家務(wù)活動(dòng)，盡可能下床活動(dòng)。預(yù)防上呼吸道感染，保暖，季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少去公共場(chǎng)所。勸告戒煙，如有感冒盡量就醫(yī)，防止感染加重。嚴(yán)格控制陪客和家屬探望。急性心力衰竭護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1.監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸頻率、深度，有無氣短及全肺系統(tǒng)的呼吸音。2.分泌物的情況，粉紅色泡沫樣痰是肺水腫的特點(diǎn)。3.監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥⒀躏柡投鹊淖兓?.意識(shí)狀態(tài)病人有無煩躁不安和易激怒現(xiàn)象。5.病人皮膚顏色溫度及出入量是否平衡。6.觀察有無藥物的不良反應(yīng)，如：呼吸抑制、心動(dòng)過緩、頭疼、惡心等?！咀o(hù)理措施】1.讓病人取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。2.協(xié)助病人咳嗽、咳痰、必要時(shí)吸痰。3.遵醫(yī)囑給病人20%-50%的乙醇濕化吸氧，以保證足夠的血氧分壓。4.遵醫(yī)囑給藥：?jiǎn)岱?、硝酸酯類、利尿藥、氨茶堿、洋地黃制劑，并注意調(diào)節(jié)輸液速度。5.準(zhǔn)確測(cè)量并記錄出入量。6.安撫病人情緒，消除緊張、恐懼心理。7.密切觀察病人生命體征并記錄。8.做好基礎(chǔ)護(hù)理和日常生活護(hù)理?！窘】到逃?.向病人及家屬介紹急性心力衰竭的原因、誘因等，指導(dǎo)其繼續(xù)針對(duì)病因和誘因進(jìn)行治療。2.輸液前主動(dòng)告知控制輸液量和速度的重要性。3.向病人簡(jiǎn)要解釋使用設(shè)備的必要性及其作用。4.鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心的恐懼不安。（1）告知病人藥物的不良反應(yīng)，如有頭痛、惡心、出汗等應(yīng)及時(shí)訴說。（2）鼓勵(lì)家屬適當(dāng)?shù)奶揭?，以幫助病人擺脫恐懼與焦慮。5.指導(dǎo)病人注意保暖，預(yù)防感冒。6.出院后應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)服藥并定期復(fù)診。急性腎衰竭護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1．少尿、無尿和多尿期少尿?yàn)槟蛄可儆?7ml/h或400ml/24h,無尿?yàn)槟蛄可儆?00ml/24h.。少尿期一般持續(xù)5--7天。多尿期一般持續(xù)1--3周，每日尿量可高達(dá)3000--5000ml。2．電解質(zhì)紊亂嗜睡、肌張力低下、心律失常、惡心、嘔吐等高鉀血癥，伴低血鈉、高磷血癥、低鈣血癥。3．高氮質(zhì)血癥厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、出血傾向，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)嗜睡、躁動(dòng)、譫妄，甚至出現(xiàn)抽搐、昏迷。4．水中毒全身水腫、高血壓、肺水腫、腦水腫，甚至抽搐、昏迷或并發(fā)心力衰竭而死亡。5．監(jiān)測(cè)體溫變化，注意有無局部或全身感染癥狀?！咀o(hù)理措施】1．一般護(hù)理少尿期、多尿期囑病人絕對(duì)臥床休息，恢復(fù)期可適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。2．飲食少尿期給低鉀、低鈉、高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入，每日小于0.5g/kg，透析時(shí)病人蛋白質(zhì)攝入量要增加到1.0--1.3g/kg。限制入水量，每日入量為前一天液體的排出量加500ml；多尿期根據(jù)病情逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量，及時(shí)補(bǔ)充鈉鹽和鉀鹽；恢復(fù)期可以給與高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食。3．少尿期準(zhǔn)確記錄液體出入量，按醫(yī)囑準(zhǔn)確給予補(bǔ)液、利尿劑。如有水腫，翻身或搬動(dòng)肢體時(shí)動(dòng)作輕柔，以防皮膚擦傷。4．預(yù)防感染，做好口腔及皮膚護(hù)理，護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，以防感染。5．如行腹膜透析或血透治療，按腹透、血透病人護(hù)理常規(guī)?！窘】到逃?．注意增加營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)參加活動(dòng)，避免過度勞累。2．避免各種對(duì)腎臟有害的因素如妊娠、創(chuàng)傷、避免使用對(duì)腎臟有害的藥物如慶大霉素、撲熱息痛、消炎痛等。3．定期門診復(fù)查。4.準(zhǔn)確記錄。肝臟衰竭護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】觀察病人的神志及言行表現(xiàn)，以便及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。觀察患者的生命體征。呼吸節(jié)律，頻率及氣味。準(zhǔn)確記錄出入量?！咀o(hù)理措施】1.嚴(yán)密觀察生命體征及意識(shí)的變化，定期復(fù)查血象肝功能電解質(zhì)等，準(zhǔn)確記錄患者出入量，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。2.做好生活護(hù)理和皮膚護(hù)理，保持床單位的整潔。黃疸患者一出現(xiàn)皮膚瘙癢干燥，可使用柔和的潤(rùn)膚品，切勿抓撓，以免皮膚破損感染。3.患者臥床休息，晚期患者采取被動(dòng)體位時(shí)，注意觀察患者皮膚有無壓紅，破損等，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。4.忌食堅(jiān)硬、辛辣、熱燙等食物，食物應(yīng)清淡、新鮮、易消化，以流質(zhì)和半流質(zhì)飲食為主；忌食牛奶、糖類等產(chǎn)氣產(chǎn)酸食物，嚴(yán)格限制煙酒的攝入；保持大便通暢，必要時(shí)給予藥物通便。5.指導(dǎo)用藥方法和不良反應(yīng)，觀察用藥后的效果，給予降溫藥和利尿劑后，注意觀察有無低鉀血癥，以免加重肝損害。6.給予患者心理支持，幫助樹立治病信心，保持愉悅心情?！窘】到逃?.忌食堅(jiān)硬、辛辣、熱燙等食物，食物應(yīng)清淡、新鮮、流質(zhì)和半流質(zhì)的飲食為主；嚴(yán)格限制煙酒的攝入。2.按時(shí)遵醫(yī)囑用藥，并注意用藥后的反應(yīng)。3.定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。MODS護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫。1.循環(huán)系統(tǒng)：血壓，心率及心律，CVP，PAWP的監(jiān)測(cè)2.呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率及節(jié)律，動(dòng)脈血?dú)夥治觯?jīng)