心血管內(nèi)科 2024 護(hù)理常規(guī)

一般護(hù)理常規(guī)【觀察要點(diǎn)】1.觀察病人情緒、心理狀態(tài)。注意病人面色、神情、呼吸、生命體征的變化，特別是脈搏、心率。2.注意觀察病人用藥后的反應(yīng)，有無(wú)不良反應(yīng)。3.觀察病人進(jìn)食、睡眠、排泄情況。4.注意病人口腔、皮膚的清潔，全身營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)口腔粘膜及皮膚破損。5.注意病人出入量的平衡，觀察體重、尿量。【護(hù)理措施】1.根據(jù)病人的護(hù)理等級(jí)、囑病人臥床休息或下床活動(dòng)。2.做好心理疏導(dǎo)工作，消除不良情緒。3.給予低熱量、清淡、易消化飲食、少食多餐，不宜吃得過(guò)飽、過(guò)快。4.遵醫(yī)囑測(cè)量心率、心律、血壓、呼吸及尿量、體重并記錄，呼吸困難者給予氧氣吸入。5.巡視病房，了解并滿足病人生活所需。6.注意病人口腔、皮膚清潔，保持床鋪整潔、預(yù)防壓瘡。7.使用洋地黃及降壓藥的病人，注意觀察其有無(wú)惡心、嘔吐、頭昏等不良反應(yīng)。8.保持環(huán)境安靜、舒適、避免不良刺激，保證病人充分休息?！窘】到逃扛嬖V病人等級(jí)護(hù)理的意義，要求及認(rèn)識(shí)遵醫(yī)囑的重要性。向病人介紹疾病的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制及常規(guī)治療方法。指導(dǎo)病人了解藥物的作用、服用方法、注意事項(xiàng)及藥物的不良反應(yīng)。指導(dǎo)病人掌握正確的飲食原則。指導(dǎo)病人掌握正確的鍛煉方法，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉。慢性心力衰竭【觀察要點(diǎn)】1.血壓、心率、脈搏、血氧飽和度及脈壓的變化。2.病人的呼吸情況，有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、發(fā)紺等癥狀及聽診肺部濕啰音的情況。3.周圍血管灌注不足的癥狀：出汗、脈細(xì)速、皮膚發(fā)涼、失眠、頭暈、毛細(xì)血管充盈度差。4.右心衰竭產(chǎn)生的體循環(huán)淤血征象：水腫、頸靜脈怒張、腹水、眼眶水腫、肝大。5.腎灌注減少的特征：尿少、體重增加、水腫情況。6.電解質(zhì)紊亂癥狀：頭暈、發(fā)力、口渴、心電圖變化。7.應(yīng)用強(qiáng)心藥有無(wú)不良反應(yīng)：如惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視及心律失常。8.病人活動(dòng)耐力情況:以確定病人的心功能分級(jí)。9.觀察皮膚情況：有無(wú)水腫、發(fā)紅、破潰等。【護(hù)理措施】讓病人臥床休息，并根據(jù)病情協(xié)助病人取適當(dāng)?shù)捏w位。遵醫(yī)囑嚴(yán)格限制液體及鹽入量。準(zhǔn)確測(cè)量并記錄尿量，必要時(shí)稱體重。稱體重時(shí)應(yīng)注意：在早飯前同一時(shí)間排尿后，穿等量的衣服、拖鞋?？刂戚斠核俣龋糠昼姴怀^(guò)20~30滴。提供病人安靜、舒適的環(huán)境、限制探視、保證病人充分休息。根據(jù)病情給病人吸氧。遵醫(yī)囑給予利尿劑、強(qiáng)心劑、擴(kuò)血管藥物及抗心律失常藥物。遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、地高辛濃度并記錄，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。保護(hù)皮膚：保持床單元的清潔、柔軟、干燥、病人皮膚的清潔，定時(shí)更換體位，嚴(yán)重水腫可給予氣墊床。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，采用運(yùn)動(dòng)與藥物治療相結(jié)合。心理護(hù)理：樹立信心，穩(wěn)定情緒?！窘】到逃糠e極治療原發(fā)病：按時(shí)、準(zhǔn)確服用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行劑量調(diào)整。指導(dǎo)病人應(yīng)用利尿劑，通常清晨或上午為宜，防止夜間頻繁排尿影響睡眠，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)變化。指導(dǎo)病人服用強(qiáng)心類藥物前，必須數(shù)脈搏，如出現(xiàn)脈搏＜60次/分，或有惡心、嘔吐、黃綠視應(yīng)來(lái)院診治。消除誘因：指導(dǎo)病人及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制感染，避免過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、鈉鹽攝入過(guò)多等心功能不全的誘發(fā)因素。指導(dǎo)病人選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式，以不引起心慌、氣短為宜。堅(jiān)持低鹽、清淡飲食，忌暴飲暴食，多食蔬菜水果，防止便秘。教會(huì)病人及時(shí)準(zhǔn)確測(cè)量并記錄尿量，家中備有體重秤，每日定時(shí)稱體重。提高對(duì)治療的依從性，教育病人家屬給予病人積極的支持，幫助其樹立信心，積極配合治療。定期檢查，告知復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)、聯(lián)系方式。急性心力衰竭【觀察要點(diǎn)】監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸頻率、深度、有無(wú)氣促及全肺系統(tǒng)的呼吸音。分泌物的情況，粉紅色泡沫痰是肺水腫的特點(diǎn)。監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥⒀躏柡投鹊淖兓?。意識(shí)狀態(tài)：病人有無(wú)煩躁不安和易激怒現(xiàn)象。病人皮膚顏色、溫度及出入量是否平衡。觀察有無(wú)藥物的不良反應(yīng)，如：呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、頭痛、惡心等。【護(hù)理措施】讓病人取端坐位，雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。協(xié)助病人咳嗽、咳痰、必要時(shí)吸痰。遵醫(yī)囑給病人20%~50%的乙醇濕化吸氧，以保證足夠的血氧分壓。遵醫(yī)囑給藥：?jiǎn)岱取⑾跛嶂?、利尿藥、氨茶堿、洋地黃制劑，并注意調(diào)節(jié)輸液速度。準(zhǔn)確測(cè)量并記錄出入量。安撫病人情緒，消除緊張、恐懼心理。遵醫(yī)囑測(cè)量病人生命體征并記錄。做好基礎(chǔ)護(hù)理和日常生活護(hù)理?！窘】到逃肯虿∪思凹覍俳榻B急性心力衰竭的病因、誘因等，指導(dǎo)其繼續(xù)針對(duì)病因和誘因進(jìn)行治療。輸液前主動(dòng)告知控制輸液量和速度的重要性。向病人簡(jiǎn)要解釋使用設(shè)備的必要性及其作用。鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心的恐懼不安。告知病人藥物的不良反應(yīng)，如有頭痛、惡心、出汗等應(yīng)及時(shí)訴說(shuō)。鼓勵(lì)家屬適當(dāng)?shù)奶揭?，以幫助病人擺脫恐懼與焦慮。指導(dǎo)病人注意保暖、預(yù)防感冒。出院后遵醫(yī)囑按時(shí)服藥并定期復(fù)診。心絞痛【觀察要點(diǎn)】病人胸痛發(fā)作的部位、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、誘因及緩解方式。病人胸痛前、后的血壓、呼吸、脈搏變化情況。監(jiān)測(cè)心電圖變化，注意有無(wú)形態(tài)及節(jié)律變化。監(jiān)測(cè)有無(wú)灌注不足的癥狀和體征：血壓低、皮膚濕冷、發(fā)紺、脈弱、尿量減少等。同時(shí)監(jiān)測(cè)有無(wú)進(jìn)一步演化為心肌橫死的表現(xiàn)，如口服硝酸甘油后疼痛30分鐘以上仍無(wú)法緩解，心電圖ST段抬高，出現(xiàn)病理性Q波等。觀察和記錄藥物的作用及不良反應(yīng)?！咀o(hù)理措施】疼痛發(fā)作時(shí)，立即停止活動(dòng)，給予舍下含服硝酸甘油，并監(jiān)測(cè)生命體征變化，直至緩解。病人感胸悶時(shí)可給予間斷吸氧，氧流量2~4Lmin，發(fā)作頻繁時(shí)應(yīng)臥床休息，協(xié)助病人滿足生活需要。保證病人充足的睡眠。合理安排每日活動(dòng)計(jì)劃，并鼓勵(lì)病人自行設(shè)計(jì)活動(dòng)計(jì)劃表。做好心理護(hù)理，安慰病人消除緊張情緒。心絞痛嚴(yán)重時(shí)遵醫(yī)囑靜滴硝酸甘油，注意滴速及血壓的變化，必要時(shí)給予嗎啡3mg。保持大便通暢，以免用力排便誘發(fā)心絞痛?！窘】到逃勘苊庹T發(fā)因素：告訴病人及家屬過(guò)勞、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷刺激等都是心絞痛的誘因，應(yīng)盡量避免。指導(dǎo)病人掌握活動(dòng)量最大活動(dòng)量需逐漸增加，以不引起不適癥狀為原則。避免重體力勞動(dòng)或劇烈活動(dòng)，可以選擇散步、騎車、太極拳等輕柔的活動(dòng)項(xiàng)目。在任何情況下，心絞痛發(fā)作時(shí)，應(yīng)立即停止活動(dòng)就地休息。指導(dǎo)病人隨身攜帶“保健盒”，學(xué)會(huì)正確使用藥物，提供醫(yī)生所開藥物的書面材料。指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)控制自己的情緒，避免情緒激動(dòng)過(guò)度緊張，注意睡眠充足。合理膳食，避免暴飲暴食及進(jìn)食高脂肪高熱量食物，控制體重，控制食鹽攝入量（每日不超過(guò)5g），增加飲食中的纖維素含量，保持大便通暢。大便時(shí)避免用力，必要時(shí)可使用緩瀉劑或開塞露。戒煙酒、不飲濃茶和咖啡。避免寒冷刺激，注意衣著保暖，如洗澡時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。水溫不宜過(guò)高或過(guò)低。教病人識(shí)別心肌梗死的先兆癥狀，如心絞痛發(fā)作頻繁或程度加重，含硝酸甘油無(wú)效時(shí)，應(yīng)立即就診。急性心肌梗死【觀察要點(diǎn)】嚴(yán)密觀察病人面色、心律、心率、呼吸血壓及體溫的變化，注意有無(wú)大汗或惡心、嘔吐等伴隨癥狀。觀察病人疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間。觀察病人用藥后的效果及有無(wú)不良反應(yīng)。注意有無(wú)心肌梗死潛在并發(fā)癥，如：心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏驟停等。觀察心電圖的變化?！咀o(hù)理措施】

1.囑病人絕對(duì)臥床休息1周，日常生活有護(hù)理人員協(xié)助完成。2.予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征變化每小時(shí)1次并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。3.發(fā)作時(shí)應(yīng)禁食，2天內(nèi)宜進(jìn)流質(zhì)飲食，少量多餐，以低熱量、低脂肪、低鈉、少產(chǎn)氣的食物為宜。4.吸氧：最初2~3天內(nèi)，間斷或持續(xù)性鼻塞、鼻導(dǎo)管（4~6L/min）或面罩給氧（6~8L/min）。5.保持大便通暢，協(xié)助病人使用床邊便椅解便，避免用力排便，如便秘可用緩瀉劑。6.遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗凝及硝酸脂類藥物。7.對(duì)于需行介入及手術(shù)療法的病人，應(yīng)做好響應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理。8.溶栓治療的護(hù)理溶栓前仔細(xì)詢問(wèn)病史，并抽血化驗(yàn)備用，遵醫(yī)囑予溶栓藥物，密切觀察溶栓的療效。9.心理護(hù)理，建立有效的護(hù)患支持系統(tǒng)，給予心理支持。【健康教育】應(yīng)指導(dǎo)病人調(diào)整和改變不良的生活方式，包括飲食、活動(dòng)、戒煙、防止便秘，按醫(yī)囑規(guī)則服藥，定期復(fù)查。告訴家屬給予病人積極配合和支持，并創(chuàng)造一個(gè)良好的身心休養(yǎng)環(huán)境。教會(huì)病人定期檢測(cè)脈搏和了解異常癥狀、體征，如胸痛發(fā)作頻繁，程度較重、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，服用硝酸脂類藥物療效差時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。無(wú)并發(fā)癥的病人，心肌梗死6~8周后可恢復(fù)性生活，并注意適度?？祻?fù)指導(dǎo)建議病人出院后予康復(fù)訓(xùn)練，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以提高病人的心理健康水平和生活質(zhì)量，延長(zhǎng)存活時(shí)間。照顧者指導(dǎo)心肌梗死是心臟性猝死的高危因素，應(yīng)教會(huì)家屬心肺復(fù)蘇的基本技術(shù)以備用。高血壓【觀察要點(diǎn)】密切觀察病人的心率、血壓、脈搏、呼吸變化。對(duì)于血壓急劇增高的病人應(yīng)注意有無(wú)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐癥狀及瞳孔變化情況。觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。【護(hù)理措施】遵醫(yī)囑給予降壓藥或鎮(zhèn)靜劑。協(xié)助病人取舒適的體位，改變體位或姿勢(shì)時(shí)動(dòng)作要緩慢。保持病室內(nèi)安靜、光線輕柔、盡量減少探視。進(jìn)行各項(xiàng)治療護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作輕柔，減少不良刺激。病人入廁或外出檢查時(shí)安排人員陪伴。做好晨晚間護(hù)理，協(xié)助病人洗漱，保持個(gè)人衛(wèi)生。血壓急劇升高者，應(yīng)立即臥床休息，保持鎮(zhèn)靜，并遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓變化及時(shí)調(diào)整降壓藥物。做好心理護(hù)理，避免精神緊張、情緒激動(dòng)，幫助病人認(rèn)識(shí)病情。【健康教育】向病人講解堅(jiān)持服藥的意義，應(yīng)避免精神緊張及大量吸煙、飲酒、高鈉飲食、肥胖等危險(xiǎn)因素。向病人講解自身病變的程度及個(gè)體化治療的意義。講解常用降壓藥物的不良反應(yīng)。教會(huì)病人及家屬正確測(cè)量血壓，建議購(gòu)買血壓計(jì)，在家中保證每日測(cè)量血壓1~2次。指導(dǎo)病人選擇正確的活動(dòng)方式：散步、騎車、太極拳、保健操等，體弱及血壓較高者，活動(dòng)后增加的脈率次數(shù)不超過(guò)每分鐘20次，老年人每分鐘不超過(guò)30~40次為宜。指導(dǎo)病人合理飲食搭配三餐熱量分配：早餐30%。午餐40%，晚餐30%。限鈉：全日食鹽量限制在5g以下。避免高脂肪、高膽固醇飲食，增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。選用含鉀高的蔬菜、水果，如：橘子、香蕉和芹菜等合理安排生活，保證足夠的睡眠。指導(dǎo)病人定期復(fù)查，告知復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)、聯(lián)系方式。心臟瓣膜病【觀察要點(diǎn)】1.觀察生命體征變化。2.注意有無(wú)咳嗽、咯血、聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀及有無(wú)發(fā)紺、水腫等體征。3.觀察有有無(wú)心力衰竭、心律失常、栓塞、肺部感染等并發(fā)癥。4.觀察有無(wú)活動(dòng)性風(fēng)濕。【護(hù)理措施】監(jiān)測(cè)體溫以確定有無(wú)活動(dòng)性風(fēng)濕，體溫過(guò)高者給予物理或藥物降溫。飲食護(hù)理在心功能代償期，應(yīng)給予以標(biāo)準(zhǔn)體重為準(zhǔn)則的適宜熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素，少量多餐、易消化飲食；心力衰竭病人應(yīng)限制鈉鹽攝入。根據(jù)心功能情況合理休息及活動(dòng)，無(wú)癥狀者也應(yīng)避免劇烈活動(dòng)。保持大便通暢。積極預(yù)防和控制感染病人應(yīng)避免與上呼吸道感染病人接觸，如果病人的口腔，上呼吸道發(fā)生急性、慢性感染都應(yīng)積極治療；長(zhǎng)期臥床者經(jīng)常翻身，預(yù)防皮膚壓瘡和肺部感染。預(yù)防栓塞：長(zhǎng)期臥床者應(yīng)進(jìn)行下肢的主動(dòng)和被動(dòng)性活動(dòng)。心理護(hù)理做好心理安慰疏導(dǎo)工作：幫助其改變不良生活方式，給予支持、鼓勵(lì)、改善認(rèn)識(shí)觀念，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。音樂及放松訓(xùn)練：使病人進(jìn)入放松狀態(tài)，消除緊張、緩解焦慮、恐懼心理。【健康教育】1.疾病知識(shí)指導(dǎo)告訴病人及家屬本病的病因和病程進(jìn)展特點(diǎn)，鼓勵(lì)病人樹立信心，做好長(zhǎng)期與疾病作斗爭(zhēng)以控制病情進(jìn)展的思想準(zhǔn)備。2.避免增加心臟負(fù)荷的因素。3.堅(jiān)持服藥，定期門診隨訪，積極控制并發(fā)癥。4.預(yù)防風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作，注意環(huán)境條件和抗鏈球菌感染。5.避免誘因避免重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)。6.育齡婦女發(fā)生風(fēng)濕性心瓣膜病如心功能尚處于Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，可以妊娠，但需做好孕期監(jiān)護(hù)。心功能Ⅲ級(jí)或Ⅳ的婦女，則不宜妊娠，以免心臟負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重，造成生命危險(xiǎn)。心律失?！居^察要點(diǎn)】觀察引起心律失常的原因，有無(wú)心臟的基礎(chǔ)病變。監(jiān)測(cè)心電圖的變化及心律失常的類型。觀察心律失?？赡芤鸬陌Y狀：脈搏加快或細(xì)弱、血壓下降、頭暈、黑曚、暈厥、氣短、胸痛等。觀察抗心律失常藥物的療效及不良反應(yīng)。觀察活動(dòng)耐力情況。觀察病人的心理變化。【護(hù)理措施】體位與休息心律失常發(fā)作時(shí)采取舒適臥位，盡量避免左側(cè)臥位，充分休息。對(duì)病人進(jìn)行安慰，告訴病人較輕的心律失常通常不會(huì)威脅生命，以保持其情緒穩(wěn)定。遵醫(yī)囑給氧。進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，以檢查有無(wú)短暫的心律失常。調(diào)節(jié)ECG導(dǎo)聯(lián)至P波最明顯的導(dǎo)聯(lián)，如：Ⅱ?qū)?、胸部?dǎo)聯(lián)。如為急性心律失常予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)并記錄。遵醫(yī)囑給予藥物治療，注意觀察藥效及不良反應(yīng)。對(duì)于室顫等嚴(yán)重的心律失常，立即給予心肺復(fù)蘇，并遵醫(yī)囑進(jìn)一步給予生命支持療法。心律失常發(fā)作或治療時(shí)，護(hù)士要陪伴病人，減輕病人的焦慮?！窘】到逃?.疾病知識(shí)指導(dǎo)向病人及家屬講解心律失常的常見病因、誘因及防治知識(shí)，指導(dǎo)其嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥。2.指導(dǎo)病人避免攝入刺激性食物，如：咖啡、乙醇、煙草。3.如為室性心動(dòng)過(guò)速而病人意識(shí)存在，讓病人頻繁用力咳嗽，這種方法偶爾能使心律轉(zhuǎn)復(fù)。4.對(duì)于緩慢心律失常，應(yīng)指導(dǎo)病人避免興奮迷走神經(jīng)的活動(dòng)。5.告訴病人藥物的不良反應(yīng)，低鉀病人應(yīng)多吃含鉀高的食物。6.指導(dǎo)病人或家屬測(cè)量脈搏的方法，告訴其正常心率的范圍及何時(shí)需要報(bào)告醫(yī)生。7.遵醫(yī)囑或按照常規(guī)，告訴病人控制心動(dòng)過(guò)速的方法。8.教會(huì)心動(dòng)過(guò)緩的病人避免排便時(shí)屏氣，必要時(shí)使用緩瀉劑。9.告訴病人由腹瀉、脫水等引起的體液丟失，可能引起電解質(zhì)失衡性心律失常。10.