高血壓性腦出血

高血壓腦出血

案例患者郭某，63歲女性，約10小時(shí)前無明顯誘因突然倒地，繼之嘔吐，神志模糊，嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，小便失禁，無抽搐，無高熱?；颊邽榧毙云鸩?，平素精神狀況正常，既往有“高血壓病”史十余年，沒有堅(jiān)持服藥及定期監(jiān)測(cè)血壓，患者有精神抑郁病史數(shù)年，口服藥物控制，否認(rèn)有腦梗塞、腦出血、糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)有煙酒等不良嗜好。入院查體，此患者體溫36.5攝氏度，脈搏106次/分，呼吸20次/分，血壓189/109mmHg，意識(shí)狀態(tài)為淺昏迷，查體時(shí)不能合作，頭部無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左側(cè)瞳孔直徑約2.0mm，對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)瞳孔直徑約2.0mm，對(duì)光反射遲鈍，耳、鼻、口腔未及異常，頸部抵抗陽性；胸廓兩側(cè)對(duì)稱，無胸膜摩擦感，雙肺呼吸音粗，兩肺下部可聞及濕啰音；心率106次/分，律齊，各心臟瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；患者腹平軟，肝脾肋下未及，叩診呈鼓音，腸鳴音5次/分；肛門、直腸、外生殖器未及異常；脊柱四肢無畸形，左上肢肌力1級(jí)，左下肢肌力約2級(jí)，右側(cè)肢體肌力為4級(jí)，四肢肌張力正常，左側(cè)巴賓斯基征陽性，右側(cè)陰性。輔助檢查：頭顱CT示右基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室；胸部CT示兩肺慢性炎癥。概念01病理基礎(chǔ)02臨床表現(xiàn)03診斷04治療05護(hù)理06目錄高血壓腦出血（Hypertensiveintracerebralhemorrhage,HICH）系由腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，又稱高血壓性腦出血。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱，失語甚至意識(shí)障礙為其主要表現(xiàn)。高血壓腦出血是一種高發(fā)病率，高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類健康既常見又嚴(yán)重的疾病。發(fā)病年齡多在50-60歲，但30-40歲的高血壓患者也可發(fā)病。根據(jù)我國6所城市調(diào)查，腦出血的患病率為112/10萬。概念病因高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化——最常見，基底節(jié)出血較常見，出血血管多為豆紋動(dòng)脈。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形其他：腦動(dòng)脈炎、血液病、抗凝溶栓治療、腦腫瘤等病理基礎(chǔ)

高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動(dòng)脈發(fā)生病理性變化，突出的表現(xiàn)是在這些小動(dòng)脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強(qiáng)度，出現(xiàn)局限性的擴(kuò)張，并可形成微小動(dòng)脈瘤。因情緒激動(dòng)、過度腦力與體力勞動(dòng)或其他因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致。其中豆紋動(dòng)脈破裂最為多見，其他依次為丘腦穿通動(dòng)脈、丘腦膝狀動(dòng)脈和脈絡(luò)叢后內(nèi)動(dòng)脈等。前驅(qū)期一般病前無預(yù)感，少數(shù)患者在數(shù)小時(shí)或數(shù)天可有頭痛、頭暈、嗜睡、一過性肢體運(yùn)動(dòng)不便等癥狀，這些癥狀與高血壓有關(guān)發(fā)病期大多數(shù)病人起病急驟，常在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展至高峰，也可在數(shù)分鐘內(nèi)即陷入昏迷。

1、突發(fā)劇烈頭痛：常為首發(fā)癥狀臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

2、嘔吐：多在侯顱凹幕下出血時(shí)發(fā)生；

3、惡心、嘔吐：多因顱內(nèi)壓增高或腦干受損所致；

4、意識(shí)障礙

5、血壓增高：絕大多數(shù)病例的血壓在170~250/100~150之間，這是由于原高血壓或由于顱內(nèi)壓增高、腦干缺血而導(dǎo)致血壓代償性增高。

6、瞳孔改變：瞳孔不等大

7、其他：眼底檢查可見動(dòng)脈硬化、視網(wǎng)膜出血及視乳頭水腫；出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下而出現(xiàn)腦膜刺激征；血腫占位與破壞腦組織而導(dǎo)致的偏癱、失語和眼位的改變等。基底節(jié)出血（內(nèi)囊出血）：基底節(jié)出血是高血壓出血最常見的部位，其最典型的表現(xiàn)為“三偏征”即偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。腦葉出血：表現(xiàn)為大腦各葉內(nèi)的出血，根據(jù)出血部位不同有不同的臨床表現(xiàn)，一般除突然起病、頭痛、昏迷外，常有相應(yīng)腦葉的癥狀，如額葉、顳葉出血常出現(xiàn)精神癥狀；額葉、頂葉出血常出現(xiàn)偏癱失語等癥狀；枕葉出血常出現(xiàn)偏盲等癥狀常見部位小腦出血：大多數(shù)小腦出血發(fā)生在一側(cè)小腦半球，可導(dǎo)致急性顱內(nèi)壓升高，腦干受壓甚至發(fā)生腦疝。凡高血壓病人突然發(fā)生一側(cè)后枕部劇痛，頻繁嘔吐、嚴(yán)重眩暈、瞳孔縮小、意識(shí)障礙逐步加重，無明顯癱瘓者必須警惕小腦出血的可能。腦室出血：多數(shù)腦室出血是由于大腦基底節(jié)處出血后破入到側(cè)腦室，以致血液充滿整個(gè)腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔所造成的，原發(fā)性腦室出血少見。另外，小腦出血和橋腦出血也可破入到第四腦室，這種情況極為嚴(yán)重，意識(shí)往往在起病后1~2小時(shí)內(nèi)陷入深度昏迷，出現(xiàn)四肢抽搐發(fā)作或四肢癱瘓，如血壓下降、體溫升高則病情危重。常見部位常見部位橋腦出血：橋腦出血常突然起病，頭痛、嘔吐、數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)入昏迷狀態(tài)。出血往往自一側(cè)開始，很快影響到對(duì)側(cè)，出現(xiàn)兩側(cè)面部及四肢癱瘓，瞳孔極度縮小呈針尖樣瞳孔，為其特征性癥狀。另外，橋腦出血常阻斷丘腦下部對(duì)體溫的正常調(diào)節(jié)而使體溫上升，呈持續(xù)高熱狀態(tài)。雙側(cè)橋腦出血病情常極危重，由于腦干呼吸中樞的影響，常常早期出現(xiàn)呼吸困難，呼吸不規(guī)則，有些病人可很快死亡，但一側(cè)橋腦出血病情較輕，預(yù)后良好HICH后意識(shí)狀態(tài)分級(jí)分級(jí)GCS評(píng)分意識(shí)狀態(tài)主要體征I級(jí)14~15清醒或嗜睡偏癱或失語II級(jí)13嗜睡或朦朧偏癱或失語III級(jí)10~12淺昏迷偏癱、瞳孔等大IV級(jí)6~9昏迷偏癱、瞳孔等大或不等V級(jí)3~5深昏迷去大腦僵直或四肢偏癱、單或雙側(cè)瞳孔散大診斷及輔助檢查高血壓腦出血多見于中年以上對(duì)高血壓控制不良的病人，根據(jù)其特征、既往史及臨床表現(xiàn)多數(shù)病人可作出初步的臨床診斷輔助檢查：1、CT檢查：臨床疑診腦出血首選檢查，為圓形或卵圓形高密度影

2、MIR檢查：可發(fā)現(xiàn)CT不能確定的腦干或小腦小量出血，能分辨病程4－5周后CT不能辨認(rèn)的腦出血區(qū)別陳舊性腦出血與腦梗死，顯示血管畸形流空現(xiàn)象?？筛鶕?jù)血腫信號(hào)的動(dòng)態(tài)變化（受血腫內(nèi)紅血蛋白變化的影響）判斷出血時(shí)間。

3、腦脊液檢查：腦壓增高，多成均勻血性注意與腦梗塞、高血壓腦病、糖尿病性昏迷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、肝性昏迷、低血糖、藥物中毒等鑒別。診斷及輔助檢查非手術(shù)治療0102手術(shù)治療治療治療非手術(shù)治療包括絕對(duì)臥床，鎮(zhèn)靜與穩(wěn)定血壓，應(yīng)用脫水藥、止血藥，保持水電解質(zhì)平衡。支持療法，并注意保持呼吸道通暢。適應(yīng)證：1、出血量較小者。一般認(rèn)為殼核出血或大腦皮質(zhì)下出血小于30ml或血腫直徑在3cm以下可進(jìn)行內(nèi)科治療。

2、出血后意識(shí)一直清楚或僅嗜睡者；

3、發(fā)病后即陷入深昏迷或病情已發(fā)展至晚期，昏迷不宜手術(shù)治療；

4、患者年齡太大且有心、肺、腎臟疾病，或有嚴(yán)重糖尿病者。治療手術(shù)治療目的：消除血腫，降低顱內(nèi)壓，解除腦疝的發(fā)生和發(fā)展，改善腦循環(huán)，促進(jìn)受壓腦組織的及早恢復(fù)。手術(shù)方法：開顱血腫清除術(shù)鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)小腦減壓術(shù)腦室出血腦室引流術(shù)護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理健康指導(dǎo)術(shù)前護(hù)理一般護(hù)理：（1）安靜臥床，床頭抬高，保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背，預(yù)防肺部感染、壓瘡等；（2）對(duì)煩躁不安或癲癇者，給予鎮(zhèn)靜劑；（3）頭部降溫，降低顱內(nèi)新陳代謝，有利于減輕腦水腫及顱內(nèi)高壓。控制血壓降低顱內(nèi)壓：（1）脫水劑（2）利尿劑注意補(bǔ)充熱量及維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，冬眠低溫療法，激素治療在溶栓、抗凝治療期間，注意觀察藥物效果及不良反應(yīng)術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密觀察生命體征，每半小時(shí)測(cè)一次，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生有血腫腔引流的病人應(yīng)觀察引流液的量、顏色、性狀，引流袋每24小時(shí)更換一次觀察肢體活動(dòng)情況特別注意血壓情況，血壓超過160/100mmHg應(yīng)給予降壓處理，血壓下降應(yīng)注意補(bǔ)充液體入量，注意有無心臟合并癥及消化道出血等不能進(jìn)食者術(shù)后3-5天開始鼻飼，嚴(yán)密觀察有無消化道出血，特別用激素者應(yīng)注意有無腹脹、血壓下降、腸鳴音亢進(jìn)；消化道出血者可鼻飼止血藥保證各種藥物按時(shí)輸入其他同術(shù)前護(hù)理并發(fā)癥的觀察和護(hù)理腦脊液漏：注意觀察切口敷料及引流情況。病人取半臥位，抬高頭部以減少漏液；為防止顱內(nèi)感染，使用無菌繃帶包扎頭部，枕上墊無菌巾并經(jīng)常更換，定時(shí)觀察有無浸濕，并在敷料上標(biāo)記浸濕范圍，以估計(jì)漏出液量。顱內(nèi)壓增高、腦疝：術(shù)后均有腦水腫反應(yīng)，應(yīng)適當(dāng)控制輸液量和輸液速度；遵醫(yī)囑按時(shí)使用脫水劑和激素；維持水電解質(zhì)平衡；觀察生命體征、意識(shí)狀況、瞳孔、肢體活動(dòng)情況；監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化；及時(shí)處理咳嗽、便秘、躁動(dòng)等使顱內(nèi)壓增高的因素，避免誘發(fā)腦疝。顱內(nèi)出血：術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后24-48小時(shí)。主要原因是術(shù)中止血不徹底或電凝止血痂脫落；病人呼吸道不通暢、二氧化碳蓄積、躁動(dòng)不安、用力掙扎等引起顱內(nèi)壓驟然增高也可造成術(shù)后出血。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，避免增高顱內(nèi)壓的因素，一旦發(fā)現(xiàn)病人有顱內(nèi)出血征象，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并作好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。并發(fā)癥的觀察和護(hù)理感染：常見的感染有切口感染，肺部感染，腦膜腦炎。表現(xiàn)為術(shù)后3-4日外科熱消退后再次出現(xiàn)高熱，或術(shù)后體溫持續(xù)升高，伴頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、譫妄和抽搐，腦膜刺激征陽性。腰椎穿刺見腦脊液渾濁、膿性、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。預(yù)防術(shù)后感染的主要措施是常規(guī)使用抗生素、嚴(yán)格無菌操作、加強(qiáng)營養(yǎng)及基礎(chǔ)護(hù)理。中樞性高熱：多出現(xiàn)在術(shù)后12-48小時(shí)，體溫達(dá)40℃以上，常伴有意識(shí)障礙、瞳孔縮小、呼吸急促等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，一般物理降溫效果差，需及時(shí)采用冬眠低溫治療。癲癇發(fā)作：多發(fā)生在術(shù)后2-4日腦水腫高峰，系因術(shù)后腦組織缺氧及皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)受激惹所致，當(dāng)腦水腫消退、腦循環(huán)改善后，癲癇?？勺杂?。癲癇發(fā)作時(shí)應(yīng)給予抗癲癇藥物控制；病人臥床休息，給氧，保證睡眠，避免情緒激動(dòng)，注意保護(hù)病人，避免意外受傷，觀察發(fā)作時(shí)表現(xiàn)并詳細(xì)記錄。健康指導(dǎo)急性腦出血所致的功能障礙主要為運(yùn)動(dòng)障礙及語言障礙。運(yùn)動(dòng)障礙最常見的是病變對(duì)側(cè)肢體的中樞性偏癱。語言障礙可以表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)性失語,感覺性失語及混合性失語。而腦出血后的功能恢復(fù),在其病后的前3個(gè)月內(nèi),特別是最初幾周內(nèi)變化最快。6個(gè)月時(shí)基本達(dá)到最大恢復(fù),發(fā)病2年后,不會(huì)有明顯變化。所以早期的功能鍛練,特別是急性期患者的康復(fù)是否得當(dāng),直接影響患者遠(yuǎn)期效果和生活質(zhì)量。健康指導(dǎo)一、休息、活動(dòng)指導(dǎo)1、急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息(4-6周),不宜長(zhǎng)途運(yùn)送及過多搬動(dòng),翻身時(shí)應(yīng)保護(hù)頭部,動(dòng)作輕柔得體,以免加重出血。2、神志不清,躁動(dòng)及合并精神癥狀者,加護(hù)欄并適當(dāng)約束,防止跌傷。3、抬高床頭15度-30度,以利于靜脈回流,使顱內(nèi)壓下降,減輕腦水腫。4、昏迷病人平臥,頭側(cè)臥位,取下活動(dòng)性假牙,以防誤吸,確保呼吸道通暢。5、生命體征平穩(wěn)后應(yīng)開始在床上、床邊、下床的主動(dòng)訓(xùn)練,時(shí)間從5-10分鐘/次開始,漸至30-45分鐘/次,如無不適,可作2-3次/日,不可過度用力憋氣。健康指導(dǎo)二、飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)病人進(jìn)行必要的食療,可以提高機(jī)體的抗病能力,改善腦循環(huán)。（1）不食刺激性食物,囑病人戒煙,減少飲酒,避免食用肥肉、豬肉、蛋黃、帶魚和動(dòng)物內(nèi)臟等高脂類食物,肉類以魚蝦、瘦肉、禽肉等為佳。（2）為使病人保持大便通暢,可多食雪梨、香蕉、蜂蜜等果品及粗纖維食物。（3）急性期病人給予高蛋白、高維生素、高熱量(2300-2800卡/日)飲食。（4）限制鈉鹽攝入(少于3g/日),因鈉潴留會(huì)加重腦水腫。食物溫度適宜,過熱可能燙傷口腔黏膜,過冷易致腹瀉,影響吸收。（5）對(duì)于尚能進(jìn)食者,喂飲食物時(shí)不宜過急,遇嘔吐或反嗆時(shí)應(yīng)暫停休息,防止食物嗆入氣管引起窒息或吸入性肺炎?；杳圆荒苓M(jìn)食者鼻飼流質(zhì)4-5次/日,200-300ml/次,如牛奶、豆?jié){、藕粉、蒸蛋或混合勻漿等,流質(zhì)應(yīng)煮沸消毒,消毒冷卻后再喂?；謴?fù)期病人予以清淡、低鹽、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維食物,多食蔬菜及水果,避免辛辣食物,戒煙酒,保持大便通暢。體胖者應(yīng)適當(dāng)減輕體重,減少熱量攝入,忌食純糖。健康指導(dǎo)三、功能鍛煉和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：腦出血后的半身不遂、語言不利等后遺癥,要通過功能鍛煉及適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng),改善機(jī)體的循環(huán)和代謝,以促進(jìn)病體的康復(fù)。要做到有計(jì)劃、定時(shí)、定量加強(qiáng)癱瘓肢體的被動(dòng)活動(dòng)與主動(dòng)鍛煉,病人病情穩(wěn)定即可開始協(xié)助病人被動(dòng)運(yùn)動(dòng),肌力開始恢復(fù)時(shí),幫助鼓勵(lì)病人自主運(yùn)動(dòng)。功能鍛煉按臥位-坐位-站位-步行,循序漸進(jìn),同時(shí)配合針灸、按摩等。一般上肢麻木灸肩骨禺、曲池、合谷,下肢麻木灸環(huán)跳、風(fēng)市、懸中等穴位。并指導(dǎo)家屬幫助按摩,一般病人在起病數(shù)月甚至更長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi),只要能堅(jiān)持鍛煉,癱瘓肢體的功能都可以有所恢復(fù)。對(duì)失語或語言不利的病人,每日上、下午要有一定的時(shí)間進(jìn)行語言訓(xùn)練,逐步恢復(fù)語言功能。語言功能的訓(xùn)練:(1)運(yùn)動(dòng)性失語:字-詞-短句;(2)感覺性失語:用手勢(shì)、表情來表達(dá)用意;(3)

命名性失語:用物品反復(fù)教病人說出其名稱。另外可讓病人跟著預(yù)先錄制好的標(biāo)準(zhǔn)語進(jìn)行逐字逐句的語言再訓(xùn)練,但要注意防止病人過度疲勞。健康指導(dǎo)四、做好心理疏導(dǎo)1、急性期病人生命危重,家屬十分著急,應(yīng)主動(dòng)與家屬詳細(xì)解釋病情及預(yù)后,消除其緊張焦慮心理,告之合理安排陪護(hù)及探視,保持病室環(huán)境安靜的重要性,減少一切不良刺激,使其樹立信心,積極配合搶救與治療。2、恢復(fù)期腦出血病人因長(zhǎng)期臥床,生活不能自理而出現(xiàn)悲觀、憂郁,在進(jìn)行功能鍛煉時(shí),往往有