呼吸胸腔積液病案護(hù)理健康教育

胸腔積液患者護(hù)理

主要內(nèi)容概念臨床表現(xiàn)護(hù)理診斷/問題護(hù)理措施概念胸膜腔(pleuralspace)是位于肺和胸壁之間的潛在腔隙。胸液—胸膜腔內(nèi)的少量液體。正常:13~15ml潤滑作用胸腔積液:

任何原因使得胸膜腔內(nèi)液體形成過多或吸收過少時，均可導(dǎo)致胸液異常積聚，稱為胸腔積液。(pleuraleffusion簡稱胸水)。胸部X線:在胸片上判斷胸腔積液的標(biāo)準(zhǔn)為:1、在第4前肋間以下為少量胸腔積液2、第4前肋與第2前肋之間，屬于中等量胸腔積液積液3、位于第2前肋以上者，為大量胸腔積液。胸腔積液:（1）較小量積液:胸部X線檢查不易發(fā)現(xiàn)。（2）積液量300-500ml，可出現(xiàn)肋膈角變鈍。（3）積液量>500ml，表現(xiàn)為凹面向上，外側(cè)高內(nèi)側(cè)低的弧形積液影。（4）大量胸腔積液:整個患側(cè)胸部呈致密影，縱隔和氣管向健側(cè)偏移.（5）包裹性積液:可發(fā)生于胸腔任何部位,以葉間積液多見，呈梭形，不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿。胸腔積液的病因胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高——漏出液如充血性心衰，上腔靜脈受阻胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低——漏出液如肝硬化低蛋白血癥胸膜通透性增高——滲出液如胸膜炎癥壁層胸膜淋巴回流障礙——滲出液如腫瘤引起淋巴管阻塞臨床表現(xiàn)癥狀的輕重:取決于積液量和原發(fā)疾病呼吸困難程度與積液量成正比胸痛單側(cè)銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射伴隨癥狀:發(fā)熱、干咳——結(jié)核性胸膜炎消瘦——胸部惡性腫瘤心功能不全——充血性心衰表現(xiàn)肝區(qū)疼痛、發(fā)熱——肝膿腫臨床表現(xiàn)體征少量積液胸膜摩擦音或無明顯體征中~大量積液*視:患側(cè)呼吸運(yùn)動受限，肋間隙飽滿*觸:語顫減弱或消失，氣管、縱膈偏向健側(cè)。*叩:積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰?聽:積液區(qū)呼吸音減弱或消失鑒別滲出液與漏出液鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥/腫瘤/理化刺激外觀淡黃，透明渾濁，血性/膿性/乳糜性凝固不自凝能自凝細(xì)胞計數(shù)<500X10~6/L>500X10~6/L細(xì)胞組成淋巴/間皮細(xì)胞中性粒/淋巴細(xì)胞PH7.6左右<7.6糖含量=血糖<血糖蛋白含量<30g/L>30g/L胸液蛋白/血清蛋白<0.5>0.5主要護(hù)理問題1、氣體交換功能受損與炎癥使呼吸膜增厚有關(guān)2、清理呼吸道無效與炎癥使分泌物增多、粘稠及咳嗽無力有關(guān)3、體溫過高

與肺部炎癥有關(guān)4、營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與胸膜炎、積液引起高熱、消耗狀態(tài)有關(guān)5、胸痛與胸膜摩擦或胸腔穿刺術(shù)有關(guān)6、焦慮與疾病時間長、病情反復(fù)有關(guān)7、舒適度改變

與胸腔閉式引流術(shù)有關(guān)護(hù)理措施1、一般護(hù)理：休息與活動大量胸水或中毒癥狀者休息，取舒適的體位，一般患側(cè)臥位或半臥位，或坐位，減少胸水對健側(cè)肺的壓迫。休息能減少氧耗，減輕呼吸困難癥狀。

2、飲食：宜高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。補(bǔ)充產(chǎn)生胸水和中毒癥狀所引起的消耗，糾正或防止產(chǎn)生低蛋白血癥，有利于胸水的消失。

3、心理護(hù)理:向患者和家屬，告之病情、治療方法和效果，結(jié)核性者一般可徹底治愈，消除其恐懼心理，配合治療。

護(hù)理措施4、給氧：大量胸水影響呼吸時按患者的缺氧情況給予吸氧，增加氧氣吸入以彌補(bǔ)氣體交換面積的不足，改善患者的缺氧狀態(tài)。

5、呼吸鍛煉：胸腔積液的患者在恢復(fù)期，每天督導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢的腹式呼吸，以減少胸膜粘連的發(fā)生，提高通氣量。大量胸水且病程較長者，可通過吹氣球或吹蠟燭以促進(jìn)肺的復(fù)張和增加肺活量。

鼓勵患者進(jìn)行有效咳嗽，翻身、拍背每2-4小時一次。

6、病情觀察：注意觀察患者胸痛及呼吸困難的程度、體溫的變化。對胸腔穿刺抽液后患者，應(yīng)密切觀察其呼吸、脈搏、血壓的變化，注意穿刺處有無滲血或液體滲出。胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)1.保持管道的密閉和無菌:使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)人胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。2.體位:胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。3.維持引流通暢:閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm.定時擠壓引流管，每30~60分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞;正常水柱上下波動4~6cm.4.妥善固定:運(yùn)送患者時雙錯夾管,下床活動時,引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。5.準(zhǔn)確記錄:每日更換水封瓶，作好標(biāo)記，記錄引流量,如是一次性引流瓶無需每日更換。手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80ml/h,開始時為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量>500ml或每小時引流量在100ml以上顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動性出血。胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)6.呼吸功能的鍛煉:指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢吸氣直到擴(kuò)張，然后緩慢呼氣，重復(fù)10次/分鐘左右，3~5次/日，每次以患者能耐受為宜。7.脫管處理:若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)-步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個裝置。胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)8.技管指征:48