骨髓增殖性腫瘤-2

骨髓增殖性腫瘤Myeloproliferativeeneoplasms

,

MPNs1

骨髓增殖性腫瘤（MPN）?

骨髓增殖性腫瘤（Myeloproliferative

neoplasms,

MPNs），舊稱(chēng)骨髓增

殖性疾?。∕yeloproliferative

diseases,

MPDs），是一類(lèi)干細(xì)胞克隆性

疾病，表現(xiàn)為骨髓增殖過(guò)多成熟細(xì)胞?

1951年美國(guó)血液學(xué)家William

Dameshek（Blood雜志創(chuàng)始人）首先提出

MPDs。?

2008年WHO為了突出此類(lèi)疾病的腫瘤特征而重新命名為MPNs1879189219341951184519601.

Vaquez

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1879;78:475-496.20082008

WHO的MPN分類(lèi)????????慢性粒細(xì)胞白血病，BCR/ABL陽(yáng)性（CML）真性紅細(xì)胞增多癥（

PV）原發(fā)性血小板增多癥（ET）原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）慢性中性粒細(xì)胞白血?。–NL）慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病，非特指型（CEL，NOS）骨髓增殖性腫瘤，不能分類(lèi)（MPN，U）肥大細(xì)胞增生癥3骨髓增殖性腫瘤分類(lèi)2016

WHOClassificationWHO(2016)

MPNs分類(lèi)

骨髓增殖性腫瘤(MPNs)BCR-ABL陽(yáng)性慢性髓性白血病癥(PV)

多癥(ET)?

原發(fā)性骨髓纖維

化

(MF)ü

早期PMFü

顯著PMF

Arber

DA,

et

al.

Blood.

2016;127(20):2391-405.

BCR-ABL陰性?

真性紅細(xì)胞增多

?

慢性中性粒細(xì)胞白血病(CNL)?

原發(fā)性血小板增

?

非特定的慢性嗜

酸性粒細(xì)胞白血

病?

MPN-未分類(lèi)MPN共同特征?

病變發(fā)生在多能造血干細(xì)胞；?

各病以骨髓某系細(xì)胞惡性增殖為主，同時(shí)均有不同程度累及其他造血細(xì)胞的表現(xiàn)；?

各病之間可共同存在或相互轉(zhuǎn)化，最終進(jìn)展為骨髓衰竭或轉(zhuǎn)為急性白血病;?

細(xì)胞增生還可發(fā)生于肝脾淋巴結(jié)等髓外組織。6MPN的演化Ann

Rev

PatholMech

Dis.2016.

11:101–26.共同的臨床特點(diǎn)?

一種或多種血細(xì)胞質(zhì)或量的異常；?

脾腫大；?

出血傾向；?

血栓形成；?

髓外化生。8慢性粒細(xì)胞白血?。╟hronic

myelocytic

leukemia

,CML)CML流行病學(xué)概況?

年發(fā)病率在1-2/10萬(wàn)?

發(fā)病中位年齡67歲?

男多于女，女性似乎比男性有生存優(yōu)勢(shì)?

無(wú)地域和種族差異?

CML占所有成人白血病15%；占所有兒童白血病5%?

中位生存時(shí)間4-6年CML的臨床表現(xiàn)?

~40%患者無(wú)癥狀?

常見(jiàn)癥狀?

乏力,體重減輕?

厭食,

腹脹?

常見(jiàn)體征?

觸診脾腫大CML診斷標(biāo)準(zhǔn)?

臨床表現(xiàn)?

實(shí)驗(yàn)室檢查ü

血常規(guī)：各階段粒細(xì)胞增高，以中晚幼粒為主，嗜堿性粒細(xì)胞增高

ü

骨髓：各階段粒細(xì)胞增高，以中晚幼粒為主，嗜堿性粒細(xì)胞增高

ü

細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：Ph+

ü

分子水平檢測(cè)：bcr/abl+?

排除其它骨髓增殖性疾病

CML的診斷分期分期慢性期（CP）§

外周血或骨髓中原始細(xì)胞<0.10§

未達(dá)到診斷加速期或急變期的標(biāo)準(zhǔn)

§

外周血或骨髓中原始細(xì)胞占0.10~0.19

§

外周血嗜堿粒細(xì)胞≥0.20加速期（AP）

§

與治療不相關(guān)的持續(xù)血小板減少（PLT<100×109/L）或增高（PLT

（符合任何一

>1

000×109/L）

項(xiàng)）

§

治療過(guò)程中出現(xiàn)Ph+細(xì)胞基礎(chǔ)上的其他克隆性染色體異常

（CCA/Ph+）

§

進(jìn)行性脾臟增大或白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。急變期（BP）

§

外周血或骨髓中原始細(xì)胞≥0.20；

（符合任何一

§

骨髓活檢原始細(xì)胞集聚；

項(xiàng)）

§

髓外原始細(xì)胞浸潤(rùn)C(jī)hinJ

Hematol,August2016,Vol.37,No.813

CML三大預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)：均以臨床特征和血液學(xué)指標(biāo)做為評(píng)分因素

積分系統(tǒng)Sokal

積分Euro

積分EUTOS積分

公式exp［0.011

6（年齡-43.4）］+0.034

5（脾臟大小-7.51）+0.188［（PLT/700）2-0.563］+0.0887（原始細(xì)胞-2.1）0.666（當(dāng)年齡≥50歲）+（0.042×脾臟大?。?1.0956（當(dāng)PLT≥1

500

×109/L）+（0.058

4×原始細(xì)胞）+0.203

99（當(dāng)嗜堿粒細(xì)胞>3%）+（0.041

3×嗜酸粒細(xì)胞）×100脾臟大小×4

+

嗜堿粒細(xì)胞×7

預(yù)后評(píng)估低危＜0.8中危0.8~1.2高危＞1.2低?！?80中危781~1

480高危＞1

480低危≤87高危＞87注：PLT單位為×109/L，年齡單位為歲，脾臟大小單位為肋下厘米數(shù)，原始細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞為外周血分類(lèi)百分?jǐn)?shù)。所有數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)在任何慢性髓性白血病相關(guān)治療開(kāi)始前獲得

目前無(wú)明確數(shù)據(jù)判斷三種預(yù)后積分系統(tǒng)的優(yōu)劣，無(wú)論采取何種預(yù)后評(píng)估

方式，建議對(duì)高危患者采用更為積極的治療和監(jiān)測(cè)。Chin

J

Hematol,August

2016,Vol.

37,No.814

成人

CML慢性期

CML-CP患者初始診療流程圖依據(jù)患者個(gè)體狀況、基礎(chǔ)疾病、合并用藥以及治療目標(biāo)選擇恰當(dāng)?shù)囊痪€治療藥物

癥狀體征：脾大情況?

血常規(guī)?

血生化?

HLA配型?

骨髓穿刺及活檢?

骨髓評(píng)價(jià)?

原始細(xì)胞比例?

嗜堿粒細(xì)胞比例?

細(xì)胞遺傳學(xué)分析Ph染色體陰性BCR-ABL融合基因陰性Ph染色體陽(yáng)性BCR-ABL融合基因陽(yáng)性排除CML診斷考慮治療方案：

1.

TKI

2.

造血干細(xì)胞移植

3.

臨床試驗(yàn)伊馬替尼400mg每日1次尼洛替尼300mg每日2次

定期隨訪

?

分子遺傳學(xué)分析ChinJ

Hematol,August2016,Vol.37,No.815TKI一線治療CML治療反應(yīng)評(píng)估16治療策略調(diào)整17二代TKI*

耐藥不耐受伊馬替尼失敗患者的藥物治療選擇

選擇尼洛替尼：

n

存在

F317L/L、V299L、T315A突變n

水鈉潴留、胸腔積液、肺動(dòng)脈高壓、胸科病史、免疫病史、出血事件、心臟疾病病史

選擇達(dá)沙替尼：

n

存在

Y253H、E255K/V、F359C/V突變

n

胰腺炎、糖尿病、電解質(zhì)紊亂*

若為T(mén)315I突變，則選擇allo-HSCT或臨床試驗(yàn)

BaccaraniM,

et

al.

2009;27(35):6041-6051.

NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology?:ChronicMyelogenousLeukemia.v.1.2011.細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)治療時(shí)間最佳反應(yīng)

分子學(xué)

反應(yīng)

（BCR-

ABL

IS）

警告細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)分子學(xué)反

（BCR-ABL

IS）治療失敗

分子學(xué)反應(yīng)

（BCR-ABL

IS）3個(gè)月-至少達(dá)mCyR（Ph

+細(xì)胞≤65%）≤10%-未達(dá)mCyR（Ph

+細(xì)胞66%~95%）>10%-無(wú)CHR-無(wú)任何CyR（Ph

+細(xì)胞>

95%）-新發(fā)突變6個(gè)月-至少達(dá)PCyR（Ph

+

細(xì)胞≤35%）≤10%-達(dá)mCyR但未達(dá)PCyR（Ph

+細(xì)胞36%~65%）-未達(dá)到mCyR（Ph

+細(xì)胞>

65%）-新發(fā)突變>

10%<1%>

10%

12個(gè)月任何時(shí)間-達(dá)CCyR穩(wěn)定或達(dá)到MMR-達(dá)到PCyR（Ph

+細(xì)胞1%~35%）-CCA/Ph–（–7或7q–）1%~10%

>

0.1%-未達(dá)到PCyR（Ph

+細(xì)胞>

35%）-新發(fā)突變-喪失CHR或CcyR或PCyR或MMR-新發(fā)耐藥性突變-出現(xiàn)CCA/Ph

+首次提出：

二線TKI

治療CML-CP患者治療反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

19中華血液學(xué)雜志，2013年5月第34卷第5期，464-470CML-CP治療反應(yīng)的定義治療反應(yīng)定義完全CyR（CCyR）部分CyR（PCyR）次要CyR（mCyR）微小CyR（miniCyR）無(wú)CyR分子學(xué)反應(yīng)主要分子學(xué)反應(yīng)（MMR）分子學(xué)反應(yīng)MR4分子學(xué)反應(yīng)MR4.5分子學(xué)反應(yīng)MR5分子學(xué)無(wú)法檢測(cè)（UMRD）血液學(xué)反應(yīng)

PLT<450×109/L

WBC<10×109/L

完全血液學(xué)反應(yīng)（CHR）

外周血中無(wú)髓性不成熟細(xì)胞，嗜堿粒細(xì)胞<0.05

無(wú)疾病的癥狀、體征

可觸及的脾腫大已消失細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)（CyR）Ph+細(xì)胞=0Ph+細(xì)胞1%~35%Ph+細(xì)胞36%~65%Ph+細(xì)胞66%~95%Ph+細(xì)胞>

95%BCR-ABL1IS

≤

0.1%（ABL1轉(zhuǎn)錄本>10000）BCR-ABL1IS

≤

0.01%（ABL1轉(zhuǎn)錄本>10000）BCR-ABL1IS

≤

0.0032%（ABL1轉(zhuǎn)錄本>32000）BCR-ABL1IS

≤0.001%（ABL1轉(zhuǎn)錄本>100000）在可擴(kuò)增ABL1轉(zhuǎn)錄本水平下無(wú)法檢測(cè)到BCR-ABL1轉(zhuǎn)錄本

注：IS：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化

20Chin

J

Hematol,August

2016,Vol.

37,No.8CML-CP伊馬替尼血液學(xué)不良反應(yīng)的處理或PLTs≥75,000/mm3繼續(xù)停用伊馬替尼繼續(xù)伊馬替尼400mg/d治療伊馬替尼劑量減少25%-33%

（不低于300mg/d）伊馬替尼初始

400mg/d

ANC<1,000/mm3

和/或PLTs<50,000/mm3*

停用伊馬替尼和/或PLTs<50,000/mm3*

或PLTs

≥

50,000/mm3

<

2周ANC≥1,500/mm3

>

2周ANC

≥

1,000/mm3

3-4級(jí)貧血輸注紅細(xì)胞

>

2周ANC<1,000/mm3

*血小板計(jì)數(shù)<30,000/mm3應(yīng)輸注血小板；ANC=中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)；PLTs=血小板計(jì)數(shù)n

對(duì)于頑固性中性粒細(xì)胞減少與血小板減少的患者，可以采用生長(zhǎng)因子與伊馬替尼聯(lián)合應(yīng)用腹瀉支持治療水腫利尿，支持治療漿膜腔積液利尿，支持治療，減量、暫停或中斷治療考慮超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)胃腸道反應(yīng)餐中服藥并飲一大杯水送下肌肉痙攣補(bǔ)鈣，運(yùn)動(dòng)飲料皮疹局部或全身應(yīng)用類(lèi)固醇激素，藥物減量、藥物減量、中斷用藥或停藥≥2級(jí)肝臟不良反應(yīng)暫停用藥直至癥狀恢復(fù)至≤1級(jí)，減量25%-33%（不少于300mg重新開(kāi)始治療評(píng)價(jià)其他可能具有肝毒性的藥物，包括對(duì)乙酰氨基酚可以考慮換用尼洛替尼或者參加臨床試驗(yàn)伊馬替尼非血液學(xué)不良反應(yīng)的處理）伊馬替尼治療中，女性患者妊娠的處理???女性患者在伊馬替尼治療期間應(yīng)該避懷孕和哺乳。發(fā)現(xiàn)意外妊娠后，患者需要咨詢(xún)醫(yī)生，權(quán)衡藥物對(duì)胎兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)（特別是在妊娠的前三個(gè)月內(nèi)）和停藥對(duì)母親疾病的不利。立即中斷服用伊馬替尼，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母親疾病狀況，必要時(shí)時(shí)采取白細(xì)胞分離術(shù)（適用于妊娠全程）和/或干擾素α（妊娠3個(gè)月后）等治療，直至分娩。生產(chǎn)后，避免哺乳，盡早重新開(kāi)始服用伊馬替尼。孕3個(gè)月以上者繼續(xù)服用伊馬替尼并繼續(xù)妊娠，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育情況，一旦發(fā)現(xiàn)可識(shí)別的異常則終止妊娠。伊馬替尼治療中，男性患者配偶的妊娠???一般情況下，男性患者為使配偶受孕無(wú)需停藥。計(jì)劃妊娠前，男女雙方應(yīng)首先除外影響受孕的男科或婦科疾病但據(jù)報(bào)道，患者服用伊馬替尼后精子數(shù)量明顯減少。所以，對(duì)于有生育意向的男性患者可在TKI治療前凍存精子。Bcr-ABL陰性的典型MPN原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）真性紅細(xì)胞增多癥(PV)原發(fā)性血小板增多癥（ET）25疾病發(fā)病率（/10萬(wàn)人）中位診斷年齡(歲)PV0.4-2.865-74ET0.38-1.764-73MF0.1-159-76Post-PVMFMehta

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1992年01期

.26典型MPN的發(fā)病率

§

PV發(fā)病率最高，其次為ET，PMF發(fā)病率最低，約為0.4-0.6/10萬(wàn)（國(guó)內(nèi)CML發(fā)病率

約為0.65/10萬(wàn)，急性白血病約為2.3/10萬(wàn)）。

§

PV和ET患者向MF轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)分別為每10年10%和4%歐洲統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（2000-2012年）10.12400.21.2

10.80.60.42010美國(guó)MarketScan統(tǒng)計(jì)各疾病發(fā)病率（每10萬(wàn)

人）

EurJ

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PMF0.275Post-ETMFJAK1707921*中國(guó)人群發(fā)病年齡較輕，約為55-65歲NEJM

2013;369(25):2391-405;NEJM2013;369(25):2379-9027MPN驅(qū)動(dòng)基因?

分布原發(fā)性骨髓纖維化（primary

myelofibrosis

,PMF)中華血液學(xué)雜志2015年9月第36卷第9期29中國(guó)首部PMF診療共識(shí)?

《原發(fā)性骨髓纖維化診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2015年版）》于

2015年9月發(fā)表于《中華血液學(xué)雜志》?

我國(guó)首部PMF診療共識(shí)目錄30?PMF診斷?PMF預(yù)后評(píng)估?PMF治療?PMF療效評(píng)價(jià)PMF診斷31診斷流程中華血液學(xué)雜志2015年9月第36卷第9期32病史采集???外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)骨髓穿刺涂片和外周血涂片分類(lèi)計(jì)數(shù)骨髓活檢病理細(xì)胞學(xué)分析和網(wǎng)狀纖維染色??染色體核型分析JAK2、MPL和CALR基因突變和BCR-ABL基因檢測(cè)，TET2、ASXLl、SRSF2、EZH2、IDH1／2、DNMT3A等基因突變作為備選檢查推薦??血清EPO水平肝臟、脾臟超聲或CT檢查，有條件時(shí)使用MRI測(cè)定脾臟容積實(shí)驗(yàn)室檢查（必檢項(xiàng)目）PMF診斷???年齡栓塞病史心血管高危因素（高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、充血性心力衰竭）??家族史MPN-SAF-TSS評(píng)估癥狀負(fù)荷PMF臨床表現(xiàn)多樣?

PMF最顯著的臨床表現(xiàn)包括貧血、癥狀性脾腫大和全身消耗性癥狀33病史采集癥狀負(fù)荷評(píng)估量表不斷發(fā)展

2009

MF-SAF

是一項(xiàng)含有20個(gè)問(wèn)題的問(wèn)卷，用于臨床研究中評(píng)

估MF癥狀負(fù)擔(dān)

2011MPN-SAF

是一項(xiàng)含有18個(gè)問(wèn)題的問(wèn)卷，作為MF-SAF的改進(jìn)版，用于評(píng)估PV,ET,MF癥狀負(fù)擔(dān)

MPN-SAF

TSS

含有10個(gè)問(wèn)題，是

MPN-SAF的簡(jiǎn)略版，關(guān)注最有代表性

和臨床最相關(guān)的癥狀，可用于臨床研

究和日常診療342012

MPN-SAF

TSS可監(jiān)測(cè)癥狀，評(píng)估療效

簡(jiǎn)稱(chēng)

MPN

10§

MPN-SAF

TSS

量化評(píng)估ü

癥狀負(fù)擔(dān)ü

疾病進(jìn)展ü

治療應(yīng)答§üüü

MPN-SAF

TSS可加強(qiáng)醫(yī)

患溝通隨訪時(shí)方便填寫(xiě)患者可更全面報(bào)告癥狀醫(yī)生可發(fā)現(xiàn)變化以更好管理疾病每題評(píng)分范圍為0（無(wú)，很好）-10（極差）分?

≥

7

分為嚴(yán)重?

≥

4

至

≤

6

為中度?

<

4

為輕度

10

個(gè)癥狀評(píng)分相加為總分

?區(qū)間在0-100分，100分表示最嚴(yán)重的癥

狀水平35

疲勞

早飽感腹部不適

活動(dòng)力不佳注意力不集中

夜間盜汗

皮膚瘙癢

骨痛

發(fā)熱

體重下降中華血液學(xué)雜志2015年9月第36卷第9期36實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓活檢病理分析?

MF的診斷有賴(lài)于骨髓活檢，為了保證準(zhǔn)確病理分析，活檢組織長(zhǎng)度

至少應(yīng)1.5cm，采用石蠟包埋，切片厚度為3-4μm。?

MF分級(jí)采用歐洲MF分級(jí)共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)

歐洲骨髓纖維化（MF）分級(jí)共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)骨髓纖維化病理分級(jí)1Thiele

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37實(shí)驗(yàn)室檢查38PMF基因突變?

PMF基因突變可分為“表型驅(qū)動(dòng)突變”和“非表型驅(qū)動(dòng)突變”?

表型驅(qū)動(dòng)突變主要包括JAK2突變、MPL突變和CALR突變，可導(dǎo)致

JAK/STAT信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路異?；罨c骨髓增殖直接相關(guān)?

非表型驅(qū)動(dòng)突變通過(guò)修飾表型驅(qū)動(dòng)突變功能參與疾病過(guò)程R.C.

Skoda

et

al./

Experimental

Hematology

2015;43:599–608基因突變檢測(cè)項(xiàng)目必檢項(xiàng)目?TET2

ASXL1

SRSF2EZH2

IDH1/2

DNMT3A

...

備選項(xiàng)目39

?JAK2?...MPL

CALRBCR-ABL診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO

PMF的診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷改進(jìn)

PMF診斷標(biāo)準(zhǔn)

CALR

MPL

突變

2001WHO

診斷標(biāo)準(zhǔn)建立

骨髓形態(tài)被認(rèn)為是重要

因素2

2008WHO

診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂

納入JAK2

突變和其

他克隆標(biāo)志物1

2016WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂分別制定prePMF與overtPMF診斷標(biāo)準(zhǔn)41.

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JW.

Blood.

2002;100:2292-2302.

3.

Tefferi

A,

et

al.

Leukemia.

2014.28:1407-1413.4.

Blood.

2016

May19;127(20):2391-405.

40

2014WHO

診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂

包括CALR、MPL突變3診斷需符合3條主要標(biāo)準(zhǔn)，或第1和第2條主要標(biāo)準(zhǔn)和所有3條次要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)1.有巨核細(xì)胞增生和異型巨核細(xì)胞，常常伴有網(wǎng)狀纖維或膠原纖維，或無(wú)顯著的網(wǎng)狀纖維增多（≤MF-1），巨核細(xì)胞改變必須伴有以粒細(xì)胞增生且常有紅系造血減低為特征的骨髓增生程度增高；2.不能滿足真性紅細(xì)胞增多癥、慢性髓性白血?。˙CR-ABL融合基因陰性）、骨髓增生異常綜合征（無(wú)粒系和紅系病態(tài)造血）或其他髓系腫瘤的WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)；3.有JAK2V617F、CALR、MPL基因突變次要標(biāo)準(zhǔn)1.有一個(gè)克隆性標(biāo)志（如克隆性染色體核型異常）或無(wú)繼發(fā)性骨髓纖維化證據(jù)2.貧血或可觸及的脾臟腫大3.幼粒幼紅血象或血清乳酸脫氫酶水平增高中國(guó)PMF診斷標(biāo)準(zhǔn)41采用2014年修訂的

WHO（2008）診斷標(biāo)準(zhǔn)3+0或2+3PV,ET排除和鑒別其他骨髓疾病

優(yōu)先排除的疾病或異常

CML：BCR-ABL陽(yáng)性

MDS：粒系和紅系病態(tài)造血

排除其他特定疾病或異常是診斷PMF的

必要條件

反應(yīng)性骨髓纖維化

MDS合并MF

其他髓系腫瘤4243綜合多領(lǐng)域臨床專(zhuān)家意見(jiàn)以幫助診斷

多領(lǐng)域醫(yī)生合作可更準(zhǔn)確有效診斷PMF

大內(nèi)科醫(yī)生,

血液科醫(yī)生

診斷PMF遺傳學(xué)醫(yī)生組織病理學(xué)醫(yī)生PMF預(yù)后評(píng)估44PMF預(yù)后評(píng)估45?

PMF預(yù)后評(píng)估常用IPSS，DIPSS和DIPSS-Plus。前者用于初診患者，后兩者可用于病程中任意時(shí)間Blood，2012，119(11)：2469—2473．46中國(guó)PMF患者特征與白人不同?

624例中國(guó)PMF患者對(duì)比白人為主的1054例PMF患者特征

年輕

全身癥狀少

脾大少

肝大少

Hb低

WBC高

PLT低

原始細(xì)胞少

JAK2V617F突變多預(yù)后因素IPSS-Chinese或DIPSS-Chinese積分IPSS或DIPSS低危0IPSS或DIPSS中危-11觸診脾臟腫大19PLT<100x10／L1IPSS或DIPSS中危-22IPSS或DIPSS高危3預(yù)后分?jǐn)?shù)低危0-1中危2-3高危4-5中華血液學(xué)雜志2015年9月第36卷第9期47中國(guó)修訂的IPSS或DIPSS積分基于中國(guó)患者特征?

針對(duì)中國(guó)PMF患者特征修訂的IPSS-Chinese或DIPSS-Chinese積分PMF治療48?蘆可替尼??羥基脲低劑量病?針對(duì)脾臟腫?蘆可替尼灶局部放PMF

患者面臨

?

一

脾切除臨床問(wèn)題，

大的治療

、脾臟腫

療

大、體質(zhì)性癥狀

險(xiǎn)

、失免

癥狀性髓外造血等，應(yīng)盡早確認(rèn)這些臨床問(wèn)題并給予適當(dāng)處理

的不良因中國(guó)PMF診療共識(shí)治療推薦中華血液學(xué)雜志2015年9月第36卷第9期49非肝脾內(nèi)造血貧血脾腫大體質(zhì)性癥狀????中位生存期短于5年且符合移植條件糖皮質(zhì)激素

?

權(quán)衡allo-?EPO

系列

如貧血

癥風(fēng)

和?

脾區(qū)照射

素，決定是雄激素

HSCT合并

疫調(diào)節(jié)劑

敗

否移植貧血?

HGB<100

g/L

時(shí)應(yīng)開(kāi)始貧血治療?

現(xiàn)今已證實(shí)對(duì)PMF貧血有效的藥物有：????糖皮質(zhì)激素雄激素EPO免疫調(diào)節(jié)劑?

所有這些藥物均有不足之處，目前尚未進(jìn)行臨床對(duì)照試驗(yàn)

50貧血治療51雄激素與糖皮質(zhì)激素?

雄激素可使1/3~1/2

患者的貧血得到改善，糖皮質(zhì)激素可使1/3

嚴(yán)重貧血或血小板減少的患者得到改善?

伴貧血和（或）血小板減少的患者初治時(shí)可聯(lián)合雄激素（司坦唑醇6

mg/d

或達(dá)那唑200

mg每日3

次口服）和糖皮質(zhì)激素（潑尼松30

mg/d），至少3

個(gè)月。?

如果療效好，雄激素繼續(xù)使用，糖皮質(zhì)激素逐漸減量。貧血治療52EPO?

EPO

治療PMF

的觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一。?

有作者對(duì)已發(fā)表文獻(xiàn)進(jìn)行Meta

分析的結(jié)論是EPO治療PMF貧血的有效率為30%~40%。?

主要適用于血清EPO<100

U/L

的貧血患者，常用劑量為每周30000~50

000

U。貧血治療53免疫調(diào)節(jié)劑?

沙利度胺單藥用量為100~400

mg/d。小劑量沙利度胺（50

mg/d）

聯(lián)合潑尼松（0.5

mg·kg-1·d-1）較單用沙利度胺能提高療效并減少

不良反應(yīng)。?

來(lái)那度胺單藥治療MF的Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，貧血、脾大和血小板減少的有效率分別為22%、33%和50%。?

在來(lái)那度胺（PLT<100×109/L

患者起始劑量為5

mg/dPLT≥100×109/L

患者起始劑量為10

mg/d，連續(xù)服用21

d、停藥7

d，28

d

為1

周期）聯(lián)合潑尼松（30

mg/d）的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，貧血和脾大的有效率分別為30%和42%。脾大治療????

羥基脲

脾區(qū)照射

脾切除術(shù)

蘆可替尼54脾大治療55羥基脲?

有癥狀的脾臟腫大患者可使用羥基脲治療，該藥也用于控制有癥狀的血小板增多和（或）白細(xì)胞增多。?

羥基脲縮脾的有效率約為40%。?

羥基脲無(wú)效：可改用其他骨髓抑制劑，如靜脈克拉屈濱（5

mg·m-

2·d-1，輸注2

h，連用5

d，1

個(gè)月為1

個(gè)療程，重復(fù)4~6

個(gè)療程），

口服馬法蘭（2.5

mg每周3

次）或口服白消安（2~6

mg/d，密切監(jiān)

測(cè)血常規(guī)）。相對(duì)而言，在PMF治療中，干擾素-α的耐受性差且療

效有限。脾大治療脾區(qū)照射?

脾區(qū)照射只能暫時(shí)獲益。?

受累區(qū)放射治療可緩解肝、脾腫大所致的飽脹癥狀，但癥狀

緩解時(shí)間較短（中位期間3~6

個(gè)月）。脾區(qū)照射的總劑量為

0.1~0.5Gy（分為5~10

次照射），可出現(xiàn)因血細(xì)胞減少而致

的10%以上的死亡率?

脾切除術(shù)仍為藥物治療無(wú)效的脾臟腫大患者可行的治療選擇。

考慮脾切除的患者須體能狀況良好且無(wú)彌漫性血管內(nèi)凝血的

臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)。?

PMF脾切除術(shù)的圍手術(shù)期死亡率為5%~10%，術(shù)后并發(fā)癥見(jiàn)于

約50%的患者。并發(fā)癥包括手術(shù)部位出血、血栓形成、膈下膿

腫、肝臟加速腫大、血小板極度增多和伴原始細(xì)胞過(guò)多的白

細(xì)胞增多。脾切除術(shù)5757§

蘆可替尼：一種強(qiáng)效、高

選擇性的JAK1/2抑制劑脾大與體質(zhì)性癥狀治療——蘆可替尼

§

JAK通路異常：

–導(dǎo)致細(xì)胞因子調(diào)節(jié)紊亂

–MF的全身癥狀

–干擾正常造血

–脾腫大及相關(guān)癥狀1.

Quintás-Cardama

A,

et

al.

Blood.

2010;115(15):3109-31172.

Vainchenker

W,

et

al.

Semin

Cell

Dev

Biol.

2008;19(4):385-3933.

JAKAVI,

Summary

of

Product

Characteristics.研究名稱(chēng)類(lèi)型結(jié)果Study251I/II期蘆可替尼v快速、持續(xù)縮脾v顯著改善癥狀和生活質(zhì)量v延長(zhǎng)生存v改善或穩(wěn)定骨髓纖維化ComfortIIII期ComfortIIIII期A2202II期蘆可替尼治療MF的療效及安全性58?

多個(gè)研究證實(shí)了蘆可替尼治療MF的療效和安全性疾病地區(qū)適應(yīng)證MFFDA（2011.11中?；蚋呶F,包括PMF,PostPV-MF和PostET-MF.EMA（2012.8治療成人PMF，PostPV-MF和PostET-MF的疾病相關(guān)脾大或癥狀蘆可替尼是第一個(gè)獲得FDA和EMA批準(zhǔn)用于MF的藥物59中華血液學(xué)雜志2015年9月第36卷第9期60中國(guó)PMF診療共識(shí)推薦蘆可替尼適用人群?

參考英國(guó)骨髓纖維化研究和診治指南（2014）推薦：?癥狀性脾臟腫大?影響生活質(zhì)量的MF相關(guān)癥狀?MF導(dǎo)致的肝臟腫大和門(mén)脈高壓蘆可替尼使用建議61劑量及調(diào)整?

起始劑量：治療前PLT>200×109/L

患者推薦起始劑量為20

mg

每日2

次；PLT（100~200）×109/L

患者推薦起始劑量

為15

mg

每日2

次；PLT（50~<100）×109/L

患者推薦起始

劑量為5

mg

每日2

次。?

劑量調(diào)整：前4

周不應(yīng)增加劑量，調(diào)整劑量間隔至少2

周，

最大用量為25

mg

每日2

次。治療過(guò)程中PLT<100×109

/L

應(yīng)考慮減量；PLT<50×109/L

或中性粒細(xì)胞絕對(duì)值

<0.5×109

/L

應(yīng)停藥61停止治療?

NCCN

指南–

如果蘆可替尼治療

6

個(gè)月后無(wú)效或癥狀無(wú)改善，則停用–

在蘆可替尼療效消失的情況下，NCCN

指南建議使用

IFN

或參與臨床試驗(yàn)（或重新開(kāi)始蘆可替尼治療）–

在根據(jù)

2013

年

ELN

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判斷為次優(yōu)療效的情況下，建議由臨床醫(yī)生決定是否繼續(xù)蘆可替尼治療蘆可替尼使用建議63不良反應(yīng)及處理?

蘆可替尼最常見(jiàn)的血液學(xué)不良反應(yīng)為3/4

級(jí)的貧血、血小板減少以及中性粒細(xì)胞減少，但極少導(dǎo)致治療中斷。?

治療過(guò)程中出現(xiàn)貧血的患者可加用EPO

或達(dá)那唑。?

停藥應(yīng)在7~10

d

內(nèi)逐漸減停，應(yīng)避免突然停藥，推薦停藥過(guò)程中加用潑尼松20~30

mg/d。63非肝脾內(nèi)造血治療64?

胸椎椎體是PMF患者非肝脾性髓外造血（EMH）的最常見(jiàn)部位。其他的部位包括淋巴結(jié)、肺、胸膜、小腸、腹膜、泌尿生殖道和心臟。?

當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，可采用低劑量病灶局部放療（0.1~1.0

Gy，分為5~10

次照射）。目前，低劑量放療是PMF相關(guān)非

肝脾EMH的治療選擇。64異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）65?

allo-HSCT

是目前唯一可能治愈PMF的治療方法，但有相當(dāng)高的治療相關(guān)死亡率和罹病率。?

常規(guī)強(qiáng)度預(yù)處理的allo-HSCT患者的1

年治療相關(guān)死亡率約

30%，總體生存率為50%。減低強(qiáng)度預(yù)處理者，5年中位生存

率約為45%，與治療相關(guān)和復(fù)發(fā)相關(guān)死亡率相近。?

與之相比，最近的一項(xiàng)研究顯示，符合移植條件（IPSS

高危

或中危-2

患者，<60

歲）但未行HSCT

的PMF患者，1

年和3

年生存率分別為71%~95%和55%~77%。?

對(duì)于預(yù)計(jì)中位生存期短于5

年且符合移植條件者，應(yīng)權(quán)衡allo-HSCT相關(guān)合并癥的風(fēng)險(xiǎn)。?

如選擇allo-HSCT，應(yīng)咨詢(xún)有豐富HSCT經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。急變期治療?

該期患者的任何治療效果都很差，應(yīng)考慮試驗(yàn)性或姑息性治療。?

應(yīng)考慮對(duì)有選擇的患者進(jìn)行強(qiáng)烈誘導(dǎo)化療，然后行allo-

HSCT進(jìn)行鞏固。對(duì)于擬行HSCT

的患者，HSCT

前只要疾

病逆轉(zhuǎn)至慢性期，也許不需達(dá)完全緩解。66療效評(píng)估67療效評(píng)估采用2013

年的EUMNET

和IWG-MRT

共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)?

2005

年歐洲骨髓纖維化網(wǎng)（EUMNET）提出了一項(xiàng)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，將療效分為臨床血液學(xué)療效、骨髓組織學(xué)療效和細(xì)胞遺傳學(xué)療效3

個(gè)層面進(jìn)行判斷。?

2006

年IWG-MRT

針對(duì)該療效判斷標(biāo)準(zhǔn)的不足，又提出了一個(gè)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。?

中國(guó)共識(shí)療效標(biāo)準(zhǔn)采用2013

年的EUMNET

和IWG-MRT共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)。68療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)69小結(jié)?

PMF的診斷包括采集病史和開(kāi)展必檢的實(shí)驗(yàn)室檢查：ü病史采集：重視患者癥狀負(fù)荷評(píng)估ü實(shí)驗(yàn)室檢查：重視骨髓病理檢查和基因檢測(cè)?

PMF患者應(yīng)進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，常用的包括IPSS，DIPSS和DIPSS-Plus積分，目前已形成針對(duì)中國(guó)PMF患者特征的積分。?

目前PMF的治療主要針對(duì)臨床問(wèn)題，如貧血、脾臟腫大、體質(zhì)性癥狀、癥狀性髓外造血等進(jìn)行處理。盡管干細(xì)胞移植可治愈PMF，但仍存在諸多問(wèn)題。?

蘆可替尼是JAK1/2抑制劑，是治療PMF的新藥物：ü縮小脾臟體積ü減輕全身癥狀ü改善生存ü改善或穩(wěn)定骨髓纖維化70真性紅細(xì)胞增多癥（

polycythemia

vera,

PV)真性紅細(xì)胞增多癥Polycythemia

vera,

PV臨床表現(xiàn)(1)1.

神經(jīng)癥狀：占71.4％。頭痛最常見(jiàn)。與血粘度升高、血小板增多及腔隙性腦梗塞有關(guān)。2.

多血質(zhì)表現(xiàn)：占60%。皮膚紅紫，結(jié)膜充血。呈現(xiàn)“酒醉”面容。3.

出血：占40%。皮膚粘膜出血。與血管內(nèi)膜損傷、組織缺氧、血小板及凝血因子異常有關(guān)。1.

肝脾腫大：PV的重要體征之一。1.

血栓形成和栓塞：占25%，其中腦血栓形成最多見(jiàn)。2.

高尿酸血癥、痛風(fēng)及尿路或膽道尿酸性結(jié)石：少數(shù)臨床表現(xiàn)(2)鑒別診斷1.相對(duì)性紅細(xì)胞增多癥因血漿容量減少，血液濃縮所致，如嚴(yán)重腹瀉、大量出汗、大面積燒傷等2.

繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥出現(xiàn)于慢性缺氧狀態(tài)，如高山居住，COPD；各種腫瘤等。

指標(biāo)病因

脾腫大

白細(xì)胞增多

血小板增多

血小板功能異常

紅細(xì)胞容積

動(dòng)脈血氧飽和度

血清維生素B12

中性粒細(xì)胞ALP

骨髓

EPO水平

自發(fā)CFU-E生長(zhǎng)

PV

不明

有

有

有

有

↑

正常

↑

↑

三系↑↓/正常

有

繼發(fā)性組織缺氧和異

常EPO增加

無(wú)

無(wú)

無(wú)

無(wú)

↑

↓∕正常

正常

正常

僅紅系↑

↑

無(wú)

相對(duì)性血液濃縮，見(jiàn)于脫

水、燒傷等

無(wú)

無(wú)

無(wú)

無(wú)

正常

正常

正常

正常

正常

正常

無(wú)三種紅細(xì)胞增多癥的鑒別一、診斷程序1.

病史采集:有無(wú)心血管高危因素（如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙和充血性心力衰竭）;采用骨髓增殖性腫瘤總癥狀評(píng)估量表（MPN-10）進(jìn)行癥狀負(fù)荷評(píng)估。Business

Use

Only77一、診斷程序1.

實(shí)驗(yàn)室檢查

：①外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)；②骨髓穿刺涂片和外周血涂片分類(lèi)計(jì)數(shù)；③骨髓活檢切片病理細(xì)胞學(xué)分析和網(wǎng)狀纖維（嗜銀）染色；④血清紅細(xì)胞生成素（EPO）水平測(cè)定；⑤JAK2

V617F和JAK2

第12外顯子基因突變檢測(cè)。有家族病史者建議篩查EPOR、VHL、EGLN1/PHD2、EPAS1/HIF2α、HGBB、HGBA和BPGM等基因突變；⑥肝臟、脾臟超聲或CT

檢查。78

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

WHO（2008）標(biāo)準(zhǔn)1.

主要標(biāo)準(zhǔn)：①男性

HGB>185

g/L，女性

HGB>165

g/L，或其

他紅細(xì)胞容積增高的證據(jù)［HGB或紅細(xì)胞比容（HCT）大于

按年齡、性別和居住地海拔高度測(cè)定方法特異參考范圍百分

度的第99位，或如果血紅蛋白比在無(wú)缺鐵情況下的基礎(chǔ)值肯

定且持續(xù)增高至少20

g/L的前提下男性HGB>170

g/L，女性

HGB>150

g/L］；②有JAK2

V617F突變或其他功能相似的突

變（如JAK2第12外顯子突變）。2.

次要標(biāo)準(zhǔn)：①骨髓活檢：按患者年齡來(lái)說(shuō)為高度增生，以紅

系、粒系和巨核細(xì)胞增生為主；②血清EPO水平低于正常參

考值水平；③骨髓細(xì)胞體外培養(yǎng)有內(nèi)源性紅系集落形成。3.

符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)和1條次要標(biāo)準(zhǔn)或第1條主要標(biāo)準(zhǔn)和2條次要

標(biāo)準(zhǔn)則可診斷PV。Business

Use

Only792014WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：①男性HGB>165

g/L、女性>160

g/L，或男性HCT>49%、女性>48%；②骨髓活檢示三系高度增生伴多形性巨核細(xì)胞；③有JAK2突變。次要標(biāo)準(zhǔn)：血清EPO水平低于正常參考值水平。PV診斷需符合3條主要標(biāo)準(zhǔn)或第1、2條主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)。Business

Use

Only80三、預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)采用Tefferi等

提出的預(yù)后分組積分系統(tǒng)：依年齡（≥67歲為5分，57~66歲為

2

分）、WBC＞15×10

9

/L（1

分）靜脈血栓（1分）分為低危組（0分）、中危組（1或2分）和高危組（≥3分）。Business

Use

Only81治療治療目標(biāo)：PV的治療目標(biāo)是避免初發(fā)或復(fù)發(fā)的血栓形成、控制疾病相關(guān)癥狀、預(yù)防post-PV

MF和（或）急性白血病轉(zhuǎn)化。多血癥期治療目標(biāo)是控制HCT<45%Business

Use

Only82一線治療選擇（1）對(duì)癥處理：靜脈放血和骨髓抑制藥物對(duì)皮膚瘙癢常無(wú)效。由于熱水洗澡可使之加重，應(yīng)告誡患者減少洗澡次數(shù)或避免用過(guò)熱的水洗澡。阿司匹林和塞庚定有一定療效，但抗組胺藥物無(wú)效。（2）血栓預(yù)防：由于栓塞是PV患者的主要死亡原因，因此，確診患者均應(yīng)進(jìn)行血栓預(yù)防。首選口服低劑量阿司匹林（100

mg/d），不能耐受的患者可選用口服潘生丁。Business

Use

Only83一線治療選擇（3）靜脈放血：一般來(lái)說(shuō)，開(kāi)始階段每2~4

d靜脈放血400~500

ml，HCT降至正常或稍高于正常值后延長(zhǎng)放血間隔時(shí)間，維持紅細(xì)胞數(shù)正常（HCT<45%）。HCT>64%的患者初期放血間隔期應(yīng)更短，體重低于50

kg的患者每次放血量應(yīng)減少，合并心血管疾患的患者應(yīng)采用少量多次放血的原則。靜脈放血可使頭痛等癥狀得到改善，但不能降低血小板和白細(xì)胞數(shù)，對(duì)皮膚瘙癢和痛風(fēng)等癥狀亦無(wú)效。年齡<50歲且無(wú)栓塞病史患者可首選此種治療方法。Business

Use

Only84一線治療（4）降細(xì)胞治療：高?；颊邞?yīng)接受降細(xì)胞治療。對(duì)靜脈放血不能耐受或需頻繁放血、有癥狀或進(jìn)行性脾臟腫大、有嚴(yán)重的疾病相關(guān)癥狀、PLT>1

500×10

9

/L以及進(jìn)行性白細(xì)胞增高亦為降細(xì)胞治療指征。羥基脲或α干擾素（IFN-α）為任何年齡PV患者降細(xì)胞治療的一線藥物。在年輕患者（<40歲）中，羥基脲應(yīng)慎用。年長(zhǎng)患者（>70歲）可考慮間斷口服白消安

。IFN-α用藥量為（9~25）×10

6

U/周（分3次皮下注射）。85羥基脲耐藥或不耐受標(biāo)準(zhǔn)Business

Use

Only86

二線治療選擇（1）

32

P：

32

P治療最大的不良反應(yīng)是遠(yuǎn)期發(fā)生治療相關(guān)性白血病或骨髓增生異常綜合征（MDS）及腫瘤。（2）白消安：2~4

mg/d（3）蘆可替尼：被FDA批準(zhǔn)用于治療羥基脲療效不佳或不耐受的PV患者。推薦起始劑量為20

mg/d，在開(kāi)始治療的前4周不進(jìn)行劑量調(diào)整，每次劑量調(diào)整間隔不應(yīng)少于2周，最大劑量不超過(guò)50

mg/d。Business

Use

Only87原發(fā)性血小板增多癥(Essential

Thrombocytosis,ET)88一、診斷流程?

1．病史采集：?

有無(wú)心血管高危因素（如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙和充血性心力衰竭）?

有無(wú)血管栓塞病史（中風(fēng)、短暫性缺血發(fā)作、心肌梗死、外周動(dòng)脈血栓和下肢靜脈、肝靜脈、門(mén)靜脈和腸系膜靜脈等深靜脈血栓）?

建議在初診時(shí)及治療過(guò)程中評(píng)估患者療效時(shí)采用骨髓增殖性腫瘤總癥狀評(píng)估量表（MPN-SAF

TSS）對(duì)患者進(jìn)行癥狀負(fù)荷評(píng)估。

一、診斷流程?

1．實(shí)驗(yàn)室檢查：?

①外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)；?

②骨髓穿刺涂片和外周血涂片分類(lèi)計(jì)數(shù)；?

③骨髓活檢病理細(xì)胞學(xué)分析和網(wǎng)狀纖維（嗜銀）染色；?

④JAK2、CALR和MPL基因突變檢測(cè)；?

⑤BCR-ABL融合基因；?

⑥C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、總鐵結(jié)合力和血清鐵蛋白；?

⑦肝臟、脾臟超聲或CT檢查。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

WHO（2016）1.

主要標(biāo)準(zhǔn)：①血小板計(jì)數(shù)（PLT）≥

450×109/L；②骨髓活檢示巨核細(xì)胞高度增生，胞體大、核過(guò)分葉的成熟巨核細(xì)胞數(shù)量增多，粒系、紅系無(wú)顯著增生或左移，且網(wǎng)狀纖維極少輕度（1級(jí)）增多；③不能滿足BCR-ABL+慢性髓性白血病、真性紅細(xì)胞增多癥（PV）、原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）、骨髓增生異常綜合征和其他髓系腫瘤的WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)；④有JAK2、CALR或MPL基因突變。2.

次要標(biāo)準(zhǔn)：有克隆性標(biāo)志或無(wú)反應(yīng)性血小板增多的證據(jù)。符合4條主要標(biāo)準(zhǔn)或前3條主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷ET91三、鑒別診斷1．反應(yīng)性血小板增多癥：最常見(jiàn)的反應(yīng)性血小板增多的原因有感染、炎癥和缺鐵性貧血等。2．其他伴血小板增多的血液系統(tǒng)疾?。篜V、PMF、慢性髓性白血病、慢性粒單核細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征中的5q-綜合征、骨髓增生異常綜合征/骨髓增殖性腫瘤伴環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞和血小板增多（MDS/MPN-RS-T）等。92四、預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)1．ET血栓國(guó)際預(yù)后積分（IPSET-thrombosis）系統(tǒng)：年齡>60歲（1分），有心血管危險(xiǎn)因素（CVR）（1分），此前有血栓病史（2分），Jak2V617F突變陽(yáng)性（2分）。低危（0~1分）、中危（2分）和高危（≥3分）。各危度組患者血栓的年發(fā)生率分別為1.03%、2.35%和3.56%。Business

Use

Only93四、預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)2．ET國(guó)際預(yù)后積分（IPSET）系統(tǒng)：1.

年齡（<60歲0分；≥60歲，2分）；2.

白細(xì)胞計(jì)數(shù)（<11×10E9/L

0分，≥11×10E9/L，1分）；3.

血栓病史（無(wú)0分，有1分）。依累計(jì)積分預(yù)后危度分組：低危組（0分），中危組（1~2分），高危組（≥3分）。各危度組患者中位生存期依次為沒(méi)有達(dá)到、24.5年和13.8年。Business

Use

Only94五、治療1.治療目標(biāo)是預(yù)防和治療血栓合并癥;2.現(xiàn)今治療的選擇主要是依據(jù)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)分組來(lái)加以制定;3.血小板計(jì)數(shù)應(yīng)控制在<600

×

109/L，理想目標(biāo)值為400×109/L。95

1．治療選擇的原則：（1）無(wú)血栓病史：

①年齡＜60歲、無(wú)CVR或JAK2V617突變者，可采用觀察隨診策略；②年齡<

60歲、有CVR或JAK2V617突變者，給予阿司匹林100mg每日1次；③年齡＜60歲、有CVR和JAK2V617突變且PLT<1000×109/L者，給予阿司匹林100

mg每日1次；④年齡≥60歲、無(wú)CVR或JAK2V617突變者給予降細(xì)胞治療＋阿司匹林100

mg每日1次；⑤年齡≥60歲、有CVR或JAK2V617突變者給予降細(xì)胞治療＋阿司匹林100

mg每日2次；⑥任何年齡、PLT>1

500×109/