骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核XXXXXXXXXXX

概述繼發(fā)性的感染性疾病

（肺結(jié)核，消化道或淋巴結(jié)核）兒童或青少年多見多為單發(fā)，脊柱最常見50%15%15%病理松質(zhì)骨結(jié)核密質(zhì)骨結(jié)核干骺端結(jié)核局限滑膜發(fā)病率高關(guān)節(jié)腫脹骨結(jié)核結(jié)核菌無法抑制，迅速繁殖，形成病灶滑膜結(jié)核全關(guān)節(jié)結(jié)核骨滑膜進(jìn)展全關(guān)節(jié)受累關(guān)節(jié)功能差發(fā)病隱匿，緩慢低熱、盜汗、乏力、食欲缺乏、體重減輕等兒童可伴夜啼臨床表現(xiàn)全身癥狀早期癥狀不明顯

局部表現(xiàn)多無特異性局部表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（局部）疼痛功能受限脊髓壓迫畸形腫脹位置淺表的關(guān)節(jié)腫脹明顯后凸畸形、屈曲攣縮、肢體不等長逐漸加重深部病變不明顯全關(guān)節(jié)、脊柱結(jié)核功能受限明顯癱瘓寒性膿腫沒有紅、熱，稱為冷膿腫。可形成流注膿腫，晚期形成破潰，米湯樣濃汁，伴干酪樣物質(zhì)及死骨，可發(fā)生混合感染局部輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：

血沉加快混合感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高影像學(xué)檢查：*X-ray:特異性強(qiáng)、簡單方便CT、MRI:較好顯示病變破壞程度及與周圍組織的關(guān)系X線表現(xiàn)1、單純滑膜結(jié)核滑膜腫脹關(guān)節(jié)間隙增寬可伴周圍骨質(zhì)疏松X線表現(xiàn)2、單純松質(zhì)骨結(jié)核早期骨小梁模糊（磨砂玻璃樣）晚期可見死骨、空洞

邊緣型可見骨缺損，軟組織內(nèi)有膿腫陰影X線表現(xiàn)3、單純骨干結(jié)核溶骨性破壞骨膜新骨形成

X線表現(xiàn)4、全關(guān)節(jié)結(jié)核早期關(guān)節(jié)間隙稍變窄，關(guān)節(jié)面模糊，骨端松質(zhì)骨侵襲性破壞晚期關(guān)節(jié)軟骨面和骨端破壞嚴(yán)重，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄或消失，常合并脫位或畸形。X線表現(xiàn)5、脊柱結(jié)核松質(zhì)骨結(jié)核表現(xiàn)椎間隙變窄

椎體壓縮形變椎旁軟組織膿腫陰影臨床診斷結(jié)核病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查早期診斷比較困難，病理學(xué)檢查是金標(biāo)準(zhǔn)需鑒別類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)脊、化膿性關(guān)節(jié)炎骨髓炎、骨腫瘤等影像學(xué)治療局部治療抗結(jié)核藥物治療支持治療控制病情發(fā)展、保留關(guān)節(jié)功能、避免畸形和殘疾早期診斷、早期治療抗結(jié)核藥物治療確診即用藥常用抗結(jié)核藥異煙肼利福平乙胺丁醇吡嗪酰胺鏈霉素防止耐藥性2-3種藥物聯(lián)合應(yīng)用，臨床已應(yīng)用5聯(lián)用藥抗菌機(jī)制不同，藥理廣泛，有效防止耐藥注意副作用藥量及時(shí)間足夠（18個(gè)月）鏈霉素：耳毒性利福平：肝損害乙胺丁醇：腎損害聯(lián)合足量早期局部治療局部制動局部注藥（穿刺）手術(shù)治療（病灶清除）手術(shù)指證：1、明顯死骨或較大膿腫不易自行吸收2、竇道流膿經(jīng)久不愈3、單純骨結(jié)核或滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療無效，有發(fā)展成為全關(guān)節(jié)結(jié)核可能4、早期全關(guān)節(jié)結(jié)核需搶救關(guān)節(jié)功能5、脊柱結(jié)核合并截癱支持療法30%加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，增加飲食的熱量、蛋白質(zhì)和維生素等.休息和營養(yǎng)支持即可使病情得到改善或控制脊柱結(jié)核常見！多為單個(gè)椎體！腰椎＞胸椎＞胸腰段＞腰骶段＞頸椎，骶椎病理分型中心型：兒童，胸椎多見。骨質(zhì)破壞為主，常有小死骨和空洞。邊緣型：成年，腰椎多見。溶骨破壞，易侵犯椎間盤致椎間隙狹窄。脊柱結(jié)核椎體結(jié)核椎旁膿腫流注膿腫寒性膿腫剝離骨膜突破骨膜

脊柱結(jié)核寒性膿腫病理過程頸椎鎖骨上窩胸腰段胸椎腰椎肋間隙遠(yuǎn)端腰大肌下肢（膝關(guān)節(jié)）骶椎骶后骶前大轉(zhuǎn)子肛周

發(fā)病緩慢，多不明顯，可見腰背酸痛

午后低熱，盜汗等結(jié)核中毒癥狀

兒童常表現(xiàn)性情急躁，夜啼。全身癥狀疼痛椎旁肌痙攣脊柱畸形寒性膿腫局部癥狀體征脊柱結(jié)核臨床表現(xiàn)脊柱結(jié)核臨床診斷結(jié)核病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)影像學(xué)早期診斷困難穿刺活檢脊柱結(jié)核治療非手術(shù)治療

支持、藥物、制動手術(shù)治療病灶清除/脊柱融合嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥

脊柱結(jié)核并發(fā)截癱（了解）發(fā)生率10%，胸椎結(jié)核最高截癱原因：活動、靜止、血管臨床表現(xiàn)：結(jié)核、截癱手術(shù)治療：減壓、固定手術(shù)治療病灶清除/脊柱融合嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥

膝關(guān)節(jié)結(jié)核單純滑膜結(jié)核（最常見）單純骨結(jié)核全關(guān)節(jié)結(jié)核最多見關(guān)節(jié)結(jié)核，發(fā)病率僅次于脊柱結(jié)核多見兒童及青壯年發(fā)病緩慢，全身癥狀不明顯，常單發(fā)分型如下：單純滑膜結(jié)核（膝）X線治療臨床表現(xiàn)局部疼痛輕彌漫性腫脹浮髕試驗(yàn)陽性關(guān)節(jié)穿刺液黃色渾濁軟組織腫脹骨質(zhì)疏松非手術(shù)為主全身抗結(jié)核關(guān)節(jié)腔注射保守?zé)o效手術(shù)功能鍛煉單純骨結(jié)核（膝）X線治療臨床表現(xiàn)骨病灶附近壓痛中心型骨質(zhì)模糊

空洞死骨邊沿型

溶骨性破壞

早期非手術(shù)晚期病灶清除

可植骨，固定

全關(guān)節(jié)結(jié)核（膝）X線治療臨床表現(xiàn)早期：疼痛

腫脹

功能障礙晚期：腫脹跛行

攣縮畸形

病理脫位

竇道形成骨板消失關(guān)節(jié)間隙

變窄或消失骨質(zhì)疏松

脫鈣

及時(shí)病灶清除晚期關(guān)節(jié)融合

關(guān)節(jié)置換

髖關(guān)節(jié)結(jié)核單純滑膜結(jié)核（最常見）單純骨結(jié)核全關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率第三，僅次于脊柱和膝關(guān)節(jié)結(jié)核多見兒童分型如下：髖關(guān)節(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)1、全身癥狀2、局部癥狀

疼痛：最早出現(xiàn)癥狀

跛行：單純骨＜單純滑膜＜全關(guān)節(jié)

功能障礙和畸形：因疼痛而活動受限

膿腫：股三角或臀部3、X線：類似膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)注射可行滑膜切除及早病灶清除大病灶可植骨早期病灶清除挽救功能晚期活動期：清除，對癥靜止期：關(guān)節(jié)融合/置換單純滑膜結(jié)核全關(guān)節(jié)結(jié)核單純骨結(jié)核髖關(guān)節(jié)結(jié)核的治療抗結(jié)核藥物的應(yīng)用和全身支持療法是治療基礎(chǔ)復(fù)習(xí)題1、名詞解釋骨與關(guān)節(jié)結(jié)核：是由結(jié)核分枝桿菌侵入骨或關(guān)節(jié)而引起的一種繼發(fā)性感染性疾病。2、簡答題（1）骨與關(guān)節(jié)結(jié)核局部臨床表現(xiàn)有哪些？

答：疼痛；腫脹；功能障礙；寒性膿腫；畸形；脊髓壓迫復(fù)習(xí)題（2）骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥有哪些？

答案：1、經(jīng)非手術(shù)治療效果不佳，病變?nèi)杂羞M(jìn)展2、有明顯的死骨或較大膿腫形成3、竇道流膿經(jīng)久不愈4、脊柱結(jié)核有脊髓、馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)等

3、論述題：論述骨與關(guān)節(jié)結(jié)核治療原則與治療方案答：治療原則：早期診斷早期治療，治療應(yīng)采取綜合的治療方法

治療方案：1、抗結(jié)核藥物治療：早期，聯(lián)合，足量用藥2、局部治療：局部制動：脊柱結(jié)核患者應(yīng)臥床；關(guān)節(jié)結(jié)核患者應(yīng)較少負(fù)重減

局部注藥：寒性膿腫穿刺抽膿之后，常用鏈

霉素，異煙肼等藥物注入

手術(shù)治療：可根據(jù)結(jié)核病情選擇膿腫切開引流術(shù)，病灶