中國高血壓指南,特殊人群高血壓管理策略

中國高血壓指南,特殊人群高血壓管理策略一、老年高血壓降壓目標(biāo)值與治療策略老年高血壓患者開啟藥物治療的起始血壓水平年齡在65～79歲之間，血壓≥150/90mmHg的高血壓患者；高血壓癥狀明顯或合并糖尿病、冠心病、心衰和腎功能不全，血壓≥140/90mmHg的高血壓患者；對(duì)年齡≥80歲，收縮壓（SBP）≥160mmHg的高血壓患者老年高血壓患者的降壓目標(biāo)值根據(jù)患者的不同情況進(jìn)行調(diào)整年齡在65～79歲之間者，先將血壓降至＜150/90mmHg，對(duì)能耐受者繼續(xù)降壓至＜140/90mmHg；年齡＞80歲者，降壓至＜150/90mmHg，但不低于130/60mmHg；對(duì)于多病共存的老年高血壓患者，如果SBP＜130mmHg耐受良好，不必回調(diào)血壓水平；合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和腎功能不全的老年高血壓患者，降壓至＜140/90mmHg，且對(duì)合并冠心病者應(yīng)避免舒張壓（DBP）＜60mmHg。身體衰弱的高齡老年高血壓患者降壓一定要注意，降壓不宜過快、過低，要保證重要臟器供血。降壓藥物的選擇利尿劑、β受體阻滯劑、CCB、ACEI和ARB均可作為老年高血壓患者的一線降壓藥，α受體阻滯劑可輔助用于伴良性前列腺增生或難治性高血壓的患者。單一藥物起始治療適用于以下老年患者：血壓＜160/100mmHg；SBP在150～179mmHg且DBP＜60mmHg；危險(xiǎn)分層屬于中危。起始藥物聯(lián)合治療適用于下列老年患者：血壓≥160/100mmHg；SBP＞180mmHg/DBP＜60mmHg；血壓高于目標(biāo)值20/10mmHg；危險(xiǎn)分層屬于高危。二、合并腦卒中的高血壓治療目標(biāo)血壓對(duì)于病情穩(wěn)定的腦卒中老年高血壓患者，降壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg；顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率：70％～99％）所致的缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）降壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg。急性腦卒中該如何降壓仍存在爭(zhēng)議，新的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明：將SBP目標(biāo)值定在110～139mmHg，與140～179mmHg相比，死亡和致殘等終點(diǎn)事件并未明顯下降；急性缺血性腦卒中準(zhǔn)備溶栓者血壓應(yīng)該控制在＜180/110mmHg。缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓處理應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓升高等問題，對(duì)血壓持續(xù)升高，SBP＞200mmHg或DBP＞110mmHg，或合并嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層者，可予以降壓治療。可選用的藥物有拉貝諾爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。三、高血壓患者合并冠心病的治療策略血壓在115/75～180/115mmHg范圍內(nèi)，冠心病風(fēng)險(xiǎn)呈持續(xù)上升趨勢(shì)，每增加20/10mmHg，危險(xiǎn)增加一倍。更低的血壓水平可能獲益更多，但綜合現(xiàn)有證據(jù)，目前仍然推薦降壓目標(biāo)為＜140/90mmHg。治療此類高血壓患者應(yīng)個(gè)體化用藥，根據(jù)患者年齡、DBP水平、冠脈病變的嚴(yán)重程度及其它合并癥情況酌情處理。高齡、存在冠脈嚴(yán)重狹窄病變以及DBP過低者，血壓不宜過低。三、高血壓患者合并冠心病的治療策略穩(wěn)定型心絞痛患者首選β受體阻滯劑、非二氫吡啶類CCB，血壓控制不理想者可聯(lián)合使用長效二氫吡啶類CCB、RAAS抑制劑及利尿劑。非ST段抬高急性冠脈綜合征者仍以β受體阻滯劑、非二氫吡啶類CCB為首選藥物，考慮血管痙攣因素存在，應(yīng)避免使用大劑量β受體阻滯劑，以避免誘發(fā)冠脈痙攣。急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）者，若無禁忌癥，應(yīng)早期使用β受體阻滯劑，可減少梗死面積、降低惡性心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)無禁忌癥且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者也應(yīng)盡早使用RAAS抑制劑，血壓控制不理想者，可聯(lián)合使用CCB或利尿劑。四、合并慢性腎病者的降壓治療藥物選擇常用的ACEI、ARB、CCB、β受體阻滯劑、利尿劑5類降壓藥，以及α受體阻滯劑原則上都可以應(yīng)用。ACEI和ARB都具有降壓作用，且降低蛋白尿、延緩腎功能減退，改善慢性腎病（CKD）患者腎臟預(yù)后。初始治療應(yīng)包括ACEI或ARB，可以單獨(dú)或聯(lián)合其他降壓藥，但兩藥不合用。需監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，必要時(shí)調(diào)整劑量或停用。五、高血壓合并糖尿病降壓治療的目標(biāo)糖尿病合并高血壓患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，加速視網(wǎng)膜及腎臟病變的發(fā)生和發(fā)展，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加7.2倍。SBP每下降10mmHg，糖尿病相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)下降12％，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降15％。合并糖尿病的降壓治療目標(biāo)值尚缺相關(guān)研究證據(jù)，建議降壓目標(biāo)為130/80mmHg，較有利于我國腦卒中高發(fā)的防治策略；老年或合并嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者，宜采取寬松降壓目標(biāo)值140/90mmHg，血壓過低有不利影響。六、難治性高血壓的處理原則對(duì)于難治性高血壓患者應(yīng)轉(zhuǎn)至高血壓專業(yè)醫(yī)師，進(jìn)行診室外血壓的多種測(cè)量，盡量消除不良因素（肥胖、代謝紊亂、鈉鹽攝入過多等不良生活習(xí)慣），調(diào)整降壓