靜脈血栓與肺栓塞的診斷和治療

1靜脈血栓與肺栓塞的診斷和治療編輯ppt2第一節(jié)深靜脈血栓形成（DVT）編輯ppt3一、DVT的危險(xiǎn)因素任何可以導(dǎo)致靜脈血液瘀、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素，包括原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性：遺傳因素，以反復(fù)血栓栓塞為主要臨床表現(xiàn)。繼發(fā)性：包括骨折、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、手術(shù)口服避孕藥、肥胖、制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床、腎病綜合征、中心靜脈插管、高齡等。編輯ppt4一、DVT的危險(xiǎn)因素強(qiáng)易患因素（OR＞10）下肢骨折3個(gè)月內(nèi)因心衰、房顫、房撲入院髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷3月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死既往VTE脊髓損傷注：OR-相對(duì)危險(xiǎn)度編輯ppt5一、DVT的危險(xiǎn)因素中等易患因素（OR2－9）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)自身免疫疾病中心靜脈置管慢性心力衰竭或呼吸衰竭激素替代治療感染（尤其呼吸、泌尿或HIV感染）卒中癱瘓靜脈曲張注：OR-相對(duì)危險(xiǎn)度編輯ppt6一、DVT的危險(xiǎn)因素弱易患因素（OR＜2）臥床>3天糖尿病高血壓久坐不動(dòng)年齡增長(zhǎng)腹腔鏡手術(shù)肥胖注：OR-相對(duì)危險(xiǎn)度編輯ppt7二、DVT的臨床表現(xiàn)和診斷1、臨床表現(xiàn)下肢DVT：疼痛和壓痛、腫脹、靜脈曲張、發(fā)熱、患肢輕度發(fā)紺、束狀物。上肢DVT：疼痛、患肢腫脹、患肢輕度發(fā)紺。編輯ppt8二、DVT的臨床表現(xiàn)和診斷2、診斷多普勒超聲檢查放射性核素顯像CT造影MR靜脈造影X線靜脈造影金標(biāo)準(zhǔn)編輯ppt9三、DVT的治療和預(yù)防1、治療一般治療：臥床休息和抬高患肢?？鼓委煟浩胀ǜ嗡亍⒌头肿痈嗡?、華法林。溶栓治療：鏈激酶、尿激酶（4400U/kg，30min）。介入治療：導(dǎo)管溶栓、放置靜脈支架。手術(shù)治療：未超過(guò)48h、廣泛髂靜脈血栓、存在溶栓禁忌及其他治療無(wú)效時(shí)。編輯ppt10第二節(jié)肺栓塞（PE）編輯ppt11一、概念PE是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞癥(PTE)是最常見(jiàn)的PE類型，指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占PE的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE。PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。編輯ppt12二、病因靜脈血栓形成：栓子通常來(lái)源于下肢和骨盆的深靜脈。心臟病：見(jiàn)于各類心臟病，合并房顫、心衰和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較高，以右心腔血栓最多見(jiàn)。腫瘤：以肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤、絨癌、白血病等較常見(jiàn)。妊娠和分娩。其他：脂肪栓塞、空氣栓塞、異物栓塞等。編輯ppt13下肢靜脈血栓形成為主要原因編輯ppt14三、病理生理急性PE導(dǎo)致肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換障礙。輕者幾無(wú)任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，壓力超負(fù)荷導(dǎo)致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。編輯ppt15四、癥狀呼吸困難（50%）胸膜性胸痛（39%）咳嗽（23%）胸骨后胸痛（15%）發(fā)熱（10%）咯血（8%）暈厥（6%）單側(cè)肢體疼痛（6%）單側(cè)肢體腫脹（24%）編輯ppt16五、實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治龅臋z測(cè)指標(biāo)不具有特異性，多達(dá)40％的患者動(dòng)脈血氧飽和度正常。血漿D二聚體：血漿D二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而對(duì)確診PE無(wú)益。心電圖：急性PE的心電圖表現(xiàn)無(wú)特異性。

超聲心動(dòng)圖：直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，但陽(yáng)性率低。間接征象多是右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)。胸部X線平片：缺乏特異性，但有助于排除其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛。編輯ppt17五、實(shí)驗(yàn)室檢查CT肺動(dòng)脈造影：敏感性為83%，特異性為78%～100%。其主要局限性是對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。放射性核素肺通氣灌注掃描：其診斷PE的敏感性為92%，特異性為87%，尤其在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義。磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：其敏感度較低，尚不能作為單獨(dú)的檢查用于排除PE。肺動(dòng)脈造影：是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%。下肢深靜脈檢查：PE和DVT為VTE的不同臨床表現(xiàn)形式，90%PE患者栓子來(lái)源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。編輯ppt18六、診斷PE不僅臨床表現(xiàn)不特異，常規(guī)檢查如胸片、心電圖、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖等也缺乏特異性。多排螺旋CT、放射性核素肺通氣灌注掃描、肺動(dòng)脈造影常能明確診斷，但費(fèi)用高，尤其肺動(dòng)脈造影具有侵入性，許多基層醫(yī)院尚不具備檢查條件。目前推薦對(duì)懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略，首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，再進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，然后逐級(jí)選擇檢查手段以明確診斷。編輯ppt19六、診斷（

臨床可能性評(píng)估-Wells評(píng)分）Wells原始版簡(jiǎn)化版既往PE或DVT病史1.51心率≥100bpm1.51過(guò)去4周內(nèi)有手術(shù)或制動(dòng)史1.51咯血11腫瘤活動(dòng)期11DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于PE31臨床概率三分類法（簡(jiǎn)化版不推薦三分類法）低0-1

中2-6

高≥7

兩分類法PE可能性小0-40-1PE可能≥5≥2編輯ppt20六、診斷（初始危險(xiǎn)分層）只要存在休克（排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥）即為高危PE。如無(wú)則為非高危PE。編輯ppt21六、診斷（診斷流程圖）編輯ppt22六、診斷（診斷流程圖）編輯ppt23七、治療急性期的治療血流動(dòng)力學(xué)和呼吸支持?？鼓浩胀ǜ嗡?、低分子肝素、口服抗凝藥。溶栓：我國(guó)臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激