肺栓塞護(hù)理查房-3

肺栓塞護(hù)理查房

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞征，羊水栓塞，空氣栓塞等。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。概述

病理生理機(jī)制

病理生理改變主要涉及呼吸和循環(huán)兩個系統(tǒng)重癥患者一方面可發(fā)生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出現(xiàn)肺循環(huán)阻力和肺動脈壓升高、右心擴(kuò)大，進(jìn)而影響右心和左心功能肺栓塞病理生理－血流動力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動脈高壓加重肺血管通透性增加肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥肺栓塞的現(xiàn)狀發(fā)病率高易漏診及誤診不經(jīng)治療死亡率高：達(dá)20%-30%。明確診療者死亡率明顯下降：可降至2-8%

。

肺栓塞發(fā)生的危險因素心臟病惡性腫瘤肥胖糖尿病高齡下肢靜脈曲張下肢制動手術(shù)及外傷妊娠、分娩、避孕藥

分類1.按發(fā)病時間分類：急性肺栓塞、亞急性肺栓塞、慢性肺栓塞

2.按可診斷范圍分類：①臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；②伴有一過性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷；③臨床顯性肺栓塞：包括急性廣泛型肺栓塞、急性亞廣泛型肺栓塞、伴有肺動脈高壓的慢性肺栓塞

3.按血栓大小分類：①大面積肺栓塞：有休克/低血壓；②非大面積肺栓塞

臨床表現(xiàn)呼吸困難胸痛暈厥煩躁不安、驚恐甚至瀕死感咳嗽心悸氣喘咯血心絞痛樣疼痛下肢腫脹下肢疼痛1、呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促（＞20/分）；紫紺；肺部哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音；胸膜摩擦音；喘息；2、循環(huán)系統(tǒng)體征：心動過速（＞100/分）；血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動；肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。3、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹,(比對側(cè)＞1cm以上，髕骨上15cm，下10cm）局部壓痛及皮溫升高。最有意義的體征是反映有心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈、搏動及下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張。

4、其它：發(fā)熱,大汗臨床表現(xiàn)--體征1、血氣分析

肺血管床栓塞者多出現(xiàn)低氧血癥，大部分病人有低碳酸血癥實驗室檢查實驗室檢查2、血漿D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，對纖維蛋白有很高的特異性，其正常參考值為<500μｇ/Ｌ，升高提示體內(nèi)血栓存在

D-二聚體小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE

但腫瘤、炎癥、感染、壞死等都可產(chǎn)生纖維蛋白，所以D-二聚體大于500ug/L對PE的陽性預(yù)測價值較低，不能用來診斷PE竇性心動過速Ⅲ、aVF、T波倒置或V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈Qs波，但Ⅱ無Qs波，I導(dǎo)聯(lián)S波加深順鐘向轉(zhuǎn)位電軸右偏肺型P波不完全性或完全右束支傳導(dǎo)阻滯物理檢查－心電圖

診斷：CT和增強(qiáng)型CT

普通CT對肺栓塞的診斷價值明顯優(yōu)于常規(guī)胸片檢查，但它仍只能通過肺部陰影的部位和形狀、肺動脈是否擴(kuò)張、胸膜是否肥厚來間接推斷PE

增型強(qiáng)CT（如螺旋CT和電子束CT）可直接顯示肺血管，清楚地顯示血栓部位、形態(tài)、與管壁關(guān)系及血管受損狀況

診斷：肺動脈造影

肺動脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，被認(rèn)為是目前診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)直接影像學(xué)表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損，間接影像學(xué)表現(xiàn)為造影劑流動緩慢、局部低灌注通常認(rèn)為所有非侵入性檢查無明確結(jié)果或無法得到結(jié)果的患者，方選擇肺動脈造影診斷CT肺血管造影(CTPA)：國外CTPA是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)，是懷疑非大面積肺栓塞推薦的首選檢查方法，要求懷疑大面積肺栓塞的患者應(yīng)在1小時內(nèi)進(jìn)行，非大面積的患者也應(yīng)24小時內(nèi)完成。國內(nèi)臨床廣泛應(yīng)用在PTE的診斷上。糾正低氧血癥恢復(fù)和維持循環(huán)血量及組織供氧

解除栓塞和防止再發(fā)治療原則治療(1)

一般治療

急性肺栓塞應(yīng)收入重癥監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)痛，并絕對臥床、保持大便通暢。低血壓、休克者予抗休克治療，出現(xiàn)右心衰可予小劑量強(qiáng)心劑，但應(yīng)用降低心臟前負(fù)荷的藥物應(yīng)慎重，以防心室充盈壓過低，加重低血壓和休克。改善氧合和通氣功能，吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。(2)溶栓治療適用于大塊栓塞，低血壓、休克及伴右室功能不全的次大塊肺栓塞者。溶栓時間窗一般為14天內(nèi)。絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。常用溶栓藥物尿激酶用法2萬u/kg溶于0.9％NS1OOml或5％GS100ml中，2小時內(nèi)滴完。

組織型纖溶酶原激活劑

rt—PA成人用50-100mg溶于0．9％NS100ml或5％GSl00ml中，2小時內(nèi)滴完。(3)抗凝治療溶栓結(jié)束后，2-4小時測（活化部分凝血活酶時間）APTT或PT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對照值的2倍時，給予規(guī)范的肝素治療。常用抗凝藥低分子肝素鈉，口服華法至少三到六個月

（3）認(rèn)識血栓和肺栓塞的表現(xiàn)按可診斷范圍分類：①臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；活動性出血、凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重的未控制的高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全、近期手術(shù)史、妊娠頭3個月及產(chǎn)后6周、心內(nèi)膜炎、動脈瘤。②意識狀態(tài)：監(jiān)測病人有無煩躁不安、嗜睡、意識模糊、定向力障礙等腦缺氧的表現(xiàn)。診斷：CT和增強(qiáng)型CT七、用藥觀察及護(hù)理：按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對癥治療措施，注意觀察療效和不良反應(yīng)。臨床表現(xiàn)當(dāng)較大的肺動脈栓塞后，可使左心室充盈壓降低、心排血量減少，因此需嚴(yán)密監(jiān)測血壓和心率的改變。性顱內(nèi)出血多巴酚丁胺：正性肌力和血管擴(kuò)張作用，增加心排血量，降低心臟前、后負(fù)荷。急性期和溶栓治療期2周內(nèi),患者應(yīng)絕對臥床休息,以防止發(fā)生血栓脫落,引起危險。改善氧合和通氣功能，吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。肺栓塞的治療（4）抗凝治療的主要禁忌癥：活動性出血、凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重的未控制的高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全、近期手術(shù)史、妊娠頭3個月及產(chǎn)后6周、心內(nèi)膜炎、動脈瘤。護(hù)理一、保持氧氣供需平衡

1、臥床休息，減少機(jī)體氧耗。2、給氧：病人有呼吸困難時，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進(jìn)行給氧治療，以提高PaO2。護(hù)理二、監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)對高度懷疑或確診PTE的病人，需住監(jiān)護(hù)病房，對病人進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，以提供診斷信息并指導(dǎo)治療，包括：①呼吸狀態(tài)：嚴(yán)密監(jiān)測病人的呼吸、血氧飽和度、動脈血氣、心率及肺部體征的變化，當(dāng)出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損、機(jī)體缺氧。②意識狀態(tài)：監(jiān)測病人有無煩躁不安、嗜睡、意識模糊、定向力障礙等腦缺氧的表現(xiàn)。③循環(huán)狀態(tài)：肺動脈栓塞可導(dǎo)致心功能不全，需監(jiān)測病人有無頸靜脈充盈度增高、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫及靜脈壓升高等右心功能不全的表現(xiàn)。當(dāng)較大的肺動脈栓塞后，可使左心室充盈壓降低、心排血量減少，因此需嚴(yán)密監(jiān)測血壓和心率的改變。護(hù)理④心電活動：肺動脈栓塞時可導(dǎo)致心電圖的改變，當(dāng)監(jiān)測到心電圖的動態(tài)改變時，有利于肺栓塞的診斷。溶栓治療后如出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深可能是溶栓成功、右室負(fù)荷減輕、急性右心擴(kuò)張好轉(zhuǎn)的反應(yīng)。另外，嚴(yán)重缺氧的病人可導(dǎo)致心動過速和心律失常，需嚴(yán)密監(jiān)測病人的心電改變。護(hù)理護(hù)理三、體位護(hù)理急性期和溶栓治療期2周內(nèi),患者應(yīng)絕對臥床休息,以防止發(fā)生血栓脫落,引起危險。臥床期間,定時更換體位,以保護(hù)皮膚完整性,并增加舒適度。若合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高20～30°,膝關(guān)節(jié)屈曲15°,禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷。護(hù)理四、消除再栓塞的危險因素①急性期：病人除絕對臥床外，還需避免下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下臥床時間為2～3周；保持大便通暢，避免用力，以防下肢血管內(nèi)壓力突然升高，要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，使血栓再次脫落形成新的危及生命的栓塞。吸煙者應(yīng)勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。護(hù)理②恢復(fù)期：需預(yù)防下肢血栓形成，如病人仍需臥床，下肢須進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒踊虮粍雨P(guān)節(jié)活動，穿抗栓襪或氣壓襪，不在腿下放置墊子或枕頭，以免加重下肢循環(huán)障礙。護(hù)理③觀察下肢深靜脈血栓形成的征象：由于下肢深靜脈血栓形成以單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙側(cè)下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺。下肢周徑的測量方法：大、小腿周徑的測量點分別為髕骨上緣以上15cm處和髕骨下緣以下1Ocm處，雙側(cè)下肢周徑差1cm有臨床意義。護(hù)理五、右心功能不全的護(hù)理：如病人出現(xiàn)右心功能不全的癥狀，需按醫(yī)囑給予強(qiáng)心劑，限制水鈉攝人，并按肺源性心臟病進(jìn)行護(hù)理。六、低排血量和低血壓的護(hù)理：當(dāng)病人心排血量減少出現(xiàn)低血壓甚至休克時，應(yīng)按醫(yī)囑給予靜脈輸液和升壓藥物，注意記錄液體出入量，當(dāng)病人同時伴有右心功能不全時尤應(yīng)注意液體出入量的調(diào)整。七、用藥觀察及護(hù)理：按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對癥治療措施，注意觀察療效和不良反應(yīng)。多巴酚丁胺：正性肌力和血管擴(kuò)張作用，增加心排血量，降低心臟前、后負(fù)荷。用藥期間，監(jiān)測心率、心律、血壓。嚴(yán)格控制滴速，確保藥液準(zhǔn)確輸注。嗎啡：鎮(zhèn)痛作用，直接抑制呼吸中樞、抑制咳嗽反射、嚴(yán)重呼吸抑制可致呼吸停止，尤其老年人使用時加強(qiáng)呼吸抑制的觀察。護(hù)理護(hù)理華法林（低分子肝素）：抗凝作用。預(yù)防注射部位皮下出血。八、出血的觀察（1）防止血液淤滯

①對存在發(fā)生血栓危險因素的人，指導(dǎo)其避免可能增加靜脈血流淤滯的行為，如長時間保持坐位，特別是架腿而坐；穿束膝長筒襪、長時間站立不活動等。②鼓勵臥床病人進(jìn)行床上肢體活動，不能自主活動的病人需進(jìn)行被動關(guān)節(jié)活動，病情允許時需協(xié)助早期下地活動和走路。不能活動的病人，將腿抬高致心臟以上水平，可促進(jìn)下肢靜脈血液回流。（2）降低血液凝固度

①適當(dāng)增加液體攝入，防止血液濃縮。有高脂血癥、糖尿病等導(dǎo)致高血液凝固性病史的病人應(yīng)積極治療原發(fā)病。②血栓形成危險性明顯的病人，應(yīng)指導(dǎo)病人按醫(yī)囑使用抗凝制劑防止血栓形成。（3）認(rèn)識血栓和肺栓塞的表現(xiàn)