股骨遠端骨折-2

股骨遠端骨折概述

股骨遠端骨折是指股骨下端15cm內的骨折，包括髁上和髁間骨折。其發(fā)生率占所有股骨骨折的6%，由于骨折部位骨結構的特點，骨折后多為粉碎性，不穩(wěn)定骨折，難以牢固固定，骨折接近膝關節(jié)，波及到關節(jié)面，易影響膝關節(jié)活動，是最難治的骨折之一。

解剖與解剖生理股骨遠端粗大呈“喇叭”狀，主要由松質骨組成，外側髁比內側髁寬大，內側髁較狹窄，其所屬的位置較低。股骨兩髁關節(jié)面于前方聯合，形成一矢狀位線凹，即髕面，當膝伸直時，以容納髕骨。在股骨兩髁間有一深凹，為髁間窩，膝交叉韌帶經過其中間，前交叉韌帶附著于外髁內面后部，而后交叉韌帶附著于股骨內髁外面的前部。股骨髁解剖上的薄弱點在髁間窩。

股骨髁周圍有關節(jié)囊、韌帶、肌肉及肌腱附著，骨折塊受這些組織的牽拉不易復位，復位后難維持，股骨遠端后方有動脈及神經，嚴重骨折時，可造成其損傷。

損傷與分型－AO分型AO分型A型：關節(jié)外骨折A1單純性骨折A2干骺部楔形骨折A3干骺部復雜骨折B型：部分關節(jié)內骨折B1外髁、矢狀B2內髁B3后髁（Hoffa骨折）C型：復雜關節(jié)內骨折C1單純關節(jié)、干骺部單純C2單純關節(jié)、干骺部多碎片C3關節(jié)多碎片損傷與分型－Hoffa骨折分型Hoffa骨折分類Ⅰ型：骨折線位于股骨髁上后側皮質切線；Ⅱ型：股骨后髁矢向分為4等份，骨折線由前向后3等分線依次為a、b、c3個亞型；Ⅲ型：骨折線位于股骨后髁由后上至前下方向Ⅰ型：Ⅱ型：Ⅲ型髁上骨折（AO之A型）受傷機制股骨髁上部位為堅硬的皮質骨與相對薄弱的松質骨交界，因此為骨折的好發(fā)部位老年人骨質疏松輕微的屈曲位損傷，導致典型的股骨髁上骨折損傷骨折類型AO分型受傷機制分型髁上骨折（AO之A型）癥狀與體征腫脹、疼痛與於斑異常活動、骨擦音及畸形注意遠側血循感覺和運動隱形的或潛在的開放型骨折髁上骨折（AO之A型）治療無移位外固定髁上骨折（AO之A型）治療有移位牽引小夾板固定手術治療單髁骨折（AO之B型）受傷機制高處墜落，膝關節(jié)伸直位，導致的單髁或雙髁劈裂骨折高處墜落，膝關節(jié)屈曲位，導致的后髁骨折來自前方的暴力，通過髕骨傳導至股骨外髁單髁骨折（AO之B型）治療有明顯移位的一般均需要手術切開復位內固定單髁骨折（AO之B型）Hoffa骨折的治療Hoffa骨折通常使用拉力螺釘垂直骨折線方向固定骨折碎片，這樣可以清楚看到螺釘的走向和布局，且垂直骨折線方向的螺釘更符合生物力學。研究表明6.5mm松質骨螺釘固定更穩(wěn)定，但使用螺釘的數量一直有爭議，至少需要2枚才能起到穩(wěn)定作用。部分學者提出有頭螺釘會對股骨髁的軟骨造成較大損害，影響股骨髁的營養(yǎng)供給，此采用6枚無頭加壓螺釘治療雙髁骨折，取得了很好的固定效果。認為無頭加壓螺釘對軟骨的損傷小，穩(wěn)定性也優(yōu)于傳統(tǒng)螺釘。雖然空心螺釘和拉力螺釘可以提供穩(wěn)定的固定效果，但骨折部位受到的應力較大，患者在術后早期功能鍛煉時造成移位的危險性較大，螺釘加抗滑鋼板能提供堅強的穩(wěn)定力，鋼板可以對抗骨折塊所受的應力與剪切力，避免術后骨折部位畸形及移位的發(fā)生，患者可以盡早行功能鍛煉。因此多數學者認為治療Hoffa骨折應采用螺釘加抗滑鋼板固定骨折片段，這種方法固定穩(wěn)定，患者能及早行功能鍛煉，術后并發(fā)癥風險小，愈合良好，值得在臨床上推廣。關節(jié)鏡技術的應用隨著關節(jié)鏡技術的成熟，現在主張微創(chuàng)治療Hoffa骨折。受傷機制高處墜落，首先發(fā)生髁上骨折、暴力繼續(xù)作用，導致兩髁分離，形成典型的Y形和T形骨折髕骨的劈裂作用，導致髁間骨折髁間骨折（AO之c型）治療保守治療---不作為首選的治療容易發(fā)生骨折延遲愈合、不愈合、膝關節(jié)內翻、膝關節(jié)的僵硬，長期臥床的并發(fā)癥，并大大降低了患者的生活質量。

髁間骨折（AO之c型）手術治療---關節(jié)面復位更好，利于早期活動，減少了膝關節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關節(jié)炎的機會。選用可靠的固定方式，減少了骨折不愈合的機會

治療-手術髁上及髁間骨折--角鋼板治療-手術髁上及髁間骨折-動力髁螺釘治療-手術髁上及髁間骨折-支持鋼板治療-手術髁上及髁間骨折-鎖定鋼板治療-手術髁上及髁間骨折-逆行帶鎖髓內針固定逆行帶鎖髓內針固定通常情況下，順行髓內釘治療股骨近端15cm以內的骨折效果不理想，極易出現移位現象，且會因骨折端應力集中，引發(fā)鎖釘斷裂。而相較于順行髓內釘，逆行髓內釘的工作力臂明顯較短，促使固定的力學穩(wěn)定性得到提升。逆行髓內釘能對手術時間進行控制，有效減少出血量，不會給患者髖外展肌功能造成不利影響。逆行髓內釘在伴有顱腦損傷患者中的應用，對其術后髖周圍異位骨化現象進行消除。同時相較于順行髓內釘，逆行髓內釘不會導致患者出現會陰部神經損傷，可經由一個切口處理伴有膝關節(jié)開放性外傷的患者，能適用于孕婦、髖周皮膚條件差、股骨近端解剖異常、肥胖等患者。關節(jié)鏡下逆行交鎖髓內釘現階段，隨著關節(jié)鏡技術的快速發(fā)展，臨床上越來越多地關注股骨遠端骨折患者的微創(chuàng)治療方法。關節(jié)鏡直視下開口，能對膝關節(jié)內損傷進行診斷和治療，且能防止出現診斷遺漏現象。有研究在股骨遠端骨折患者的臨床治療過程中，用關節(jié)鏡下逆行髓內釘治療，結果顯示住院時間、骨折愈合時間均明顯縮短，且能降低膝關節(jié)損傷發(fā)生率，減少對周圍軟組織的損傷，最大限度對膝關節(jié)功能進行保護。此外，關節(jié)鏡下進行逆行髓內釘治療，還能及時發(fā)現術前因骨折疼痛未及時查出的交叉韌帶損傷、半月板損傷、脛骨踝間棘骨折等膝關節(jié)合并傷。關節(jié)鏡及逆行交鎖髓內釘的應用局限(1)缺乏適應證標準。臨床上普遍認為，AOC1及C2型股骨遠端骨折患者采用關節(jié)鏡下逆行髓內釘治療的效果顯著，雖然也有部分學者嘗試在B型骨折患者的治療過程中，應用逆行髓內釘，但仍缺乏長期隨訪結果，且在臨床上的應用不廣泛。(2)逆行髓內釘治療過程中，不在骨折復位臺上進行操作，增加了肢體長度、旋轉對線的判斷難度。(3)實施交鎖固定時，慮到大腿肌肉較為豐富，增加了近端交鎖螺釘操作難度。股骨遠端骨折并發(fā)癥1膝關節(jié)僵硬預防措施早期活動，但是前提是必須采取有效可靠的固定方式，防止膝關節(jié)活動對于骨折端的影響。建議應用CPM機器主被動相結合間斷與持續(xù)相結合尤其是防止固定屈曲攣縮

股骨遠端骨折并發(fā)癥2創(chuàng)傷性關節(jié)炎預防措施保持關節(jié)面的平整良好的下肢力線還是建議CPM機股骨遠端骨折并發(fā)癥3膝關節(jié)內外翻，大部分是內翻畸形預防措施盡可能選用具有角度穩(wěn)定性的內固定器械對于非角度穩(wěn)定性的器械，一定要保證內側皮質的連續(xù)性。注意膝關節(jié)是存在著生理性外翻的

股骨遠端骨折并發(fā)癥4骨折的延遲愈合與不愈合預防措施可靠的固定方式充分的植骨，尤其是對于內側骨皮質的缺損，更是要充分植骨股骨