肌肉骨骼系統(tǒng)損傷的評(píng)定

肌肉骨骼系統(tǒng)損傷的評(píng)定

北京博愛醫(yī)院運(yùn)動(dòng)療法科

龐紅

1主要講課內(nèi)容復(fù)習(xí)骨關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)知識(shí)評(píng)定的內(nèi)容基本內(nèi)容對(duì)姿勢(shì)的評(píng)定對(duì)身體不同部位的評(píng)定2肌肉骨骼系統(tǒng)的組成

骨、軟骨、及軟組織（韌帶、關(guān)節(jié)囊肌肉、肌腱、滑膜、滑囊和筋膜）運(yùn)動(dòng)、支持、保護(hù)關(guān)節(jié)生理學(xué)運(yùn)動(dòng)屈、伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)翻、外翻、背屈、跖屈、環(huán)轉(zhuǎn)。3一：骨與關(guān)節(jié)骨借關(guān)節(jié)相連構(gòu)成骨骼，形成人體結(jié)構(gòu)，人體活動(dòng)的支架（一）關(guān)節(jié)生理學(xué)運(yùn)動(dòng)屈、伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)翻、外翻、背屈、跖屈、環(huán)轉(zhuǎn)。4

關(guān)節(jié)的副作用是發(fā)生在關(guān)節(jié)面之間、運(yùn)動(dòng)幅度小且不可隨意控制的關(guān)節(jié)囊內(nèi)或關(guān)節(jié)間隙運(yùn)動(dòng)肢體和脊椎滑膜關(guān)節(jié)內(nèi)都存在副運(yùn)動(dòng)。其運(yùn)動(dòng)方式包括轉(zhuǎn)動(dòng)、滑動(dòng)和軸旋轉(zhuǎn)。5（二）關(guān)節(jié)的副運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)(滾動(dòng)roll)

從一個(gè)骨表面轉(zhuǎn)動(dòng)到另一個(gè)骨表面。轉(zhuǎn)動(dòng)只在兩個(gè)關(guān)節(jié)面不一致或不相符合時(shí)出現(xiàn)。轉(zhuǎn)動(dòng)的結(jié)果產(chǎn)生骨的角運(yùn)動(dòng)，轉(zhuǎn)動(dòng)的方向與關(guān)節(jié)面的凹凸形狀無關(guān)。6滑動(dòng)

從一個(gè)骨表面滑向另一個(gè)表面?；瑒?dòng)是關(guān)節(jié)副運(yùn)動(dòng)中重要的運(yùn)動(dòng)形式。

實(shí)際上在關(guān)節(jié)內(nèi)，兩個(gè)完全一致的關(guān)節(jié)面是不存在的，生理狀態(tài)下，滑動(dòng)的方向遵循凹凸法則：運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)面為凸面時(shí)，滑動(dòng)的方向與骨的角運(yùn)動(dòng)方向相反，運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)面為凹面時(shí)，滑動(dòng)的方問與骨的角運(yùn)動(dòng)方向一致7

軸旋轉(zhuǎn)

骨圍繞著機(jī)械軸進(jìn)行旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)。往往是與轉(zhuǎn)動(dòng)、滑動(dòng)組合出現(xiàn)。人體產(chǎn)生軸旋轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)如肱骨屈曲、伸展時(shí)肱骨頭的軸旋轉(zhuǎn)。關(guān)節(jié)囊由于炎癥等原因而至關(guān)節(jié)囊纖維化或纖維縮短，關(guān)節(jié)的松弛度變小，副運(yùn)動(dòng)必然受到影響。8二：軟組織（一）組成收縮性組織:肌肉肌腱非收縮性組織:韌帶關(guān)節(jié)囊筋膜滑囊等(二)攣縮是指由于皮膚、肌肉、神經(jīng)等軟組織的變化引起的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙9攣縮的分類皮膚性結(jié)合組織性肌型神經(jīng)性反射性痙攣性弛緩麻痹性關(guān)節(jié)性10關(guān)節(jié)攣縮發(fā)生的機(jī)制局部循環(huán)障礙軟組織細(xì)胞侵潤管界內(nèi)壓增高結(jié)合組織增生關(guān)節(jié)軟骨變性關(guān)節(jié)囊變小關(guān)節(jié)纖維化關(guān)節(jié)強(qiáng)直11患者的病歷觀察、視診觸診關(guān)節(jié)活動(dòng)度特殊的運(yùn)動(dòng)學(xué)、骨科、及神經(jīng)學(xué)的檢查X線診斷及特殊診斷法機(jī)能檢查評(píng)定的方面12患者的病歷患者的主訴即往史家族史職業(yè)社會(huì)背景13臨床診斷結(jié)果的SOAP主觀性（Subjective）檢查者對(duì)患者病歷的查閱評(píng)定客觀性（Objective）對(duì)客觀的要素進(jìn)行評(píng)定、觀察。評(píng)定（Assessment）綜合基于主觀和客觀兩方面的檢查計(jì)劃（Plan）包括檢查和治療的開始14問診包括的兩個(gè)階段直接問診法用疑問的形式，讓患者直接的，真實(shí)地回答，并記錄。15自由問診法用討論的形式進(jìn)行，治療師和患者相互提問，對(duì)患者的主訴充分的調(diào)查，是必需的評(píng)定。排除無關(guān)的話題，與患者建立良好關(guān)系。16OPQRST記憶法O：從癥狀開始或主訴開始（Onsetofcomplaint）P：痛苦的誘發(fā)因素，緩和的因素（Provokingorpalliativeconcerns）Q：疼痛的性質(zhì)（Qualityofpain）R：延伸特定部分（Radiatingtoaparticulararea）S：癥狀及主訴部位的嚴(yán)重度（Sitandseverityofcomplaint）T：癥狀及主訴的時(shí)間（Timeframeofcomplaint）17觀察和視診觀察患者的外觀、動(dòng)作視診皮膚皮下軟組織骨的構(gòu)造18皮膚跌打傷瘢痕外傷手術(shù)傷痕伴隨血管變化的炎癥蒼白紫紺19皮下軟組織

腫脹萎縮小結(jié)節(jié)淋巴結(jié)四肢周徑的變化：左右對(duì)比20骨的構(gòu)造在步行異?；蜿P(guān)節(jié)活動(dòng)異常時(shí)，必須作骨的構(gòu)造的評(píng)定。脊柱、骨的視診包括脊柱側(cè)彎、骨盆的傾斜、肩得高度。先天性的異常包括X和O形腿，外傷性變形可有屈曲攣縮和克萊士骨折等必須紀(jì)錄。21觸診皮膚：溫度的升高提示下層有炎癥。溫度的降低提示由血管方面病癥。皮下軟組織：脂肪、筋膜、腱、肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊、神經(jīng)。

用較強(qiáng)的壓力觸診22疼痛的量表23NumericPainRatingScale

疼痛程度量表

012345678910

___________________NoPain Painasbadasitcouldbe無痛

極痛24壓痛的階段表

第一階段患者主訴疼痛第二階段患者主訴疼痛，并有輕度皮膚退縮感第三階段由于疼痛，引起關(guān)節(jié)的后縮第四階段患者的疼痛嚴(yán)重，不能觸摸25脈搏對(duì)脈幅測(cè)定，可用于血管的完整性的檢查，如動(dòng)脈不全，椎動(dòng)脈循環(huán)不良。26關(guān)節(jié)活動(dòng)度的檢查被動(dòng)運(yùn)動(dòng)自主運(yùn)動(dòng)抵抗運(yùn)動(dòng)27肌力的評(píng)價(jià)5：對(duì)抗阻力完全完成抗重力活動(dòng)4：對(duì)抗部分阻力完成抗重力活動(dòng)3：除去阻力完成抗重力活動(dòng)2：除重力完全活動(dòng)1：有肌肉的收縮，沒有關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)0：完全沒有肌肉的收縮28運(yùn)動(dòng)療法檢查的注意點(diǎn)脫臼沒有治愈的骨折骨化性肌炎化膿性關(guān)節(jié)炎明顯的骨質(zhì)疏松新接的骨折手術(shù)后29其他的機(jī)能檢查腦電圖（EEG）肌電圖（EMG）體位感覺性誘發(fā)電位（SSEP）影像學(xué)檢查

30姿勢(shì)姿勢(shì)人體的一種自然狀態(tài)非強(qiáng)制的,無意識(shí)狀態(tài)下的自然姿態(tài):即構(gòu)成身體的各個(gè)組織器官,尤其是骨骼,肌肉,內(nèi)臟,神經(jīng)系統(tǒng)互相關(guān)聯(lián)所構(gòu)成的姿態(tài)人體的頭、頸、軀干、骨盆、四肢在空間的一種排列方式31姿勢(shì)評(píng)定的意義

找出造成不良姿勢(shì)的原因及嚴(yán)重程度

幫助診斷病情及預(yù)后

制定訓(xùn)練方法

評(píng)定病情的進(jìn)展

32評(píng)定過程

觀察：

-

頭部位置,胸廓形狀,腹部形狀,背部兩側(cè)

是否對(duì)稱;

-兩肩,兩髂棘,兩上肢自然下垂時(shí)與軀干之

間的角度是否相同;

-脊柱是否有異常彎曲,脊柱的活動(dòng)度,有無

肌肉痙攣及其他異常隆起;

-骨盆有無傾斜.33維持立位姿勢(shì)機(jī)制與肌肉活動(dòng)：正常的脊柱生理彎曲：頸椎，腰椎前凸；

胸椎，骶椎后凸;抗重力肌的活動(dòng)及平衡被破壞時(shí)將重心移動(dòng)還原的機(jī)制胸腹腔內(nèi)壓從前方支撐體重平衡的保持：牽張反射，交互伸張反射

緊張性迷路反射，緊張性頸反射等各種

反射的調(diào)節(jié)作用3435從側(cè)方觀察（利用垂線，依照人體骨標(biāo)志）

理想的立位姿勢(shì)，垂線應(yīng)通過：冠狀縫頂部稍靠后方、外耳道口、耳垂、頸椎體、肩峰突起的中間部位、胸椎的前方、腰椎體、髖關(guān)節(jié)的稍靠后方、膝關(guān)節(jié)稍靠前方、踝關(guān)節(jié)外踝前方2厘米

3637從側(cè)方觀察頭、頸的位置任何向前方或上方的傾斜胸椎、腰椎的排列任何脊柱屈曲度的增大手臂的排列任何向前或后的變化腹部形狀平坦、突出骨盆前傾、后傾膝過伸展38從后方觀察

理想的立位姿勢(shì)，垂線應(yīng)通過：從后方的枕外隆凸、脊柱棘突、雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)中心線、兩側(cè)內(nèi)踝中心線

39頭傾斜、旋轉(zhuǎn)，朝向哪一側(cè)肩雙肩水平相等？哪側(cè)高肩胛骨肩內(nèi)側(cè)緣平行？下角水平相等，有無“翼狀肩”髖雙髖水平？髂后上嵴在同一平面胸椎、腰椎棘突豎直？有無側(cè)彎臀溝皺紋相等下肢豎直？有無內(nèi)翻膝、外翻膝踝跟腱豎直腳平行？腳趾稍外展從后方觀察40頸部的檢查觸診關(guān)節(jié)活動(dòng)度肌力檢查椎底動(dòng)脈循環(huán)的評(píng)定41觸診：前面胸鎖乳突肌：側(cè)屈，回旋42頸動(dòng)脈

位于胸鎖乳突肌和氣管的中間，是否均勻，聽診是否有雜音來評(píng)定椎底動(dòng)脈血流43鎖骨上窩在鎖骨之上，包括肩胛舌骨肌筋膜，淋巴結(jié)，鎖骨下動(dòng)脈。腫痛，壓痛可提示鎖骨骨折，肩鎖關(guān)節(jié)脫臼44椎底動(dòng)脈循環(huán)的評(píng)定4546頸總動(dòng)脈，鎖骨下動(dòng)脈的聽診部位47椎動(dòng)脈檢查：頸部過伸展，側(cè)屈30秒保持。陽性征候眩暈，眼振，惡心等癥狀提示有椎動(dòng)脈，腦底動(dòng)脈的狹窄和壓迫，必須考慮頸動(dòng)脈和大腦動(dòng)脈環(huán)的循環(huán)障礙。48伸展壓迫檢查

做此動(dòng)作有疼痛提示有頸椎椎間關(guān)節(jié)病變，有上肢放散痛，提示有間盤突出，骨刺，占位性病變，間盤變形49屈曲壓迫檢查脊髓和神經(jīng)根癥狀增加提示有椎間盤突出50肩部的檢查觸診：前方旋轉(zhuǎn)肌腱板結(jié)節(jié)間溝肱二頭肌三角肌51旋轉(zhuǎn)肩袖：可觸及的肌肉：崗上肌，崗下肌，小園肌52檢查法：取坐位，后方200伸展，在肩峰前緣下觸診，有疼痛，腫脹，結(jié)節(jié)，凹陷提示有斷裂53結(jié)節(jié)間溝的觸診：在肩峰下肱骨大結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)，另一手外旋，觸及肱二頭肌長頭腱及滑液囊54肩肱關(guān)節(jié)的不安定性檢查：（前方牽引檢查）55肘關(guān)節(jié)的檢查：觸診：外側(cè)顆炎癥內(nèi)側(cè)顆炎癥神經(jīng)障礙56DugasTest:檢查法：取坐位，單手觸對(duì)側(cè)肩，肘貼胸。意義：脫臼57尺神經(jīng)觸診：58尺神經(jīng)觸診檢查法：在內(nèi)側(cè)顆與肘頭之間的溝內(nèi)觸及意義：壓痛，前臂感覺障礙，骨間肌肌力低下。59肘頭及滑液囊檢查法：肘屈曲900可觸及意義：壓痛，粗糙感提示滑囊炎60也可觸及是否有風(fēng)濕結(jié)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)炎61外側(cè)髁炎檢查法：固定肘關(guān)節(jié)，讓被檢者握拳背屈，檢查者向掌屈方向施力。6263內(nèi)側(cè)顆炎：高爾夫肘檢查檢查法：肘稍屈曲，前臂旋后，邊施加抵抗邊讓腕關(guān)節(jié)掌屈。64韌帶的不安定性：65內(nèi)翻伸張檢查：檢查法：固定肘關(guān)節(jié)，另一手從前臂的外側(cè)向內(nèi)側(cè)壓66外翻伸張檢查檢查法：固定肘關(guān)節(jié)，另一手從前臂的外側(cè)向內(nèi)側(cè)壓67腕關(guān)節(jié)68腕管綜合征腕的屈肌支持帶的部分構(gòu)成腕橫韌帶，連接鉤骨，豌豆骨，手舟骨保持了腕橫弓，圍成腕管，正中神經(jīng)，拇長肌腱，指深屈肌腱，指淺屈肌腱通過手到腕，這一區(qū)域損傷或腫脹造成腕管綜合征。69檢查法：觸及腕關(guān)節(jié)邊緣，淺層有壓痛，麻木，蟻?zhàn)咝晕⑼锤?，進(jìn)而發(fā)展成疼痛。70腕關(guān)節(jié)叩打檢查：檢查法：讓患者的手旋后，檢查者一手固定肘關(guān)節(jié)，另一只手用叩診錘叩打腕關(guān)節(jié)。除小指以外出現(xiàn)疼痛，提示正中神經(jīng)損傷71雙手對(duì)壓檢查：檢查法：雙手掌屈，對(duì)壓，保持60秒。72尺神經(jīng)麻痹：檢查法：對(duì)患者的腕和手進(jìn)行視診和觸診癥狀：無名指和小指的疼痛，握力低下，小魚際萎縮，呈現(xiàn)鷹爪手。支配神經(jīng)：指深屈肌尺側(cè)半，第3，4蚓狀肌，骨間肌。73橈神經(jīng)麻痹檢查法：對(duì)患者的腕和手進(jìn)行視診和觸診癥狀：伸腕肌和長伸指肌麻痹，出現(xiàn)垂腕支配神經(jīng)：橈側(cè)腕長伸肌，橈側(cè)腕短伸肌，尺側(cè)腕伸肌，指伸肌，小指伸肌，拇長伸肌，拇短伸肌74拇長屈肌，伸肌檢查檢查法：固定拇指下端，使末節(jié)骨屈曲，伸展。75指總伸肌檢查檢查法：讓患者握拳張開，如有手指不能張開。提示指總伸肌有損傷。76胸椎的檢查：觸診關(guān)節(jié)活動(dòng)度側(cè)彎后彎檢查胸椎骨折檢查神經(jīng)根障礙77觸診：前面：胸骨,肋骨,肋軟骨,肋間隙78檢查法：對(duì)胸骨肋骨,肋軟骨,肋間隙的全體進(jìn)行觸診，是否有壓痛。胸鎖關(guān)節(jié)痛提示挫傷，肋軟骨痛，肋間隙痛伴水皰，外傷伴壓痛79后方：肩胛骨：檢查法：肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣，外側(cè)緣，上緣，肩胛崗，崗上肌，崗下肌，有無壓痛，萎縮，痙攣。8081棘突檢查法：坐位頭稍前屈，檢查者用示指中指觸診，靜止時(shí)壓痛注意半脫位，對(duì)線有大的異常，提示脊柱的側(cè)彎。82脊柱的側(cè)彎檢查檢查法：用Cobb法測(cè)定83檢查法：直接觀察。84神經(jīng)根損傷檢查：T10-12的活動(dòng)性大，易損傷，常有骨折引起神經(jīng)根癥狀。胸椎痛，腹痛，腹部感覺喪失。被動(dòng)肩胛骨接近檢查：抓住患者的肩，被動(dòng)讓肩胛骨接近。誘導(dǎo)牽引神經(jīng)根T1-285胸椎骨折棘突叩打檢查：讓患者稍前屈，用叩診錘叩打棘突關(guān)聯(lián)肌。此檢查時(shí)非特異性。脊柱肌的扭傷也出現(xiàn)疼痛86SOTO-HALL檢查：檢查法：患者取仰臥位，檢查者對(duì)患者頭部施加向胸部的壓力，出現(xiàn)局部疼痛提示有韌帶的病變。注意點(diǎn)：如懷疑肋骨骨折，須先行X線檢查87胸骨壓迫檢查法：患者取仰臥位，檢查者對(duì)胸骨或肋骨下壓，出現(xiàn)明顯的疼痛提示骨折，注意手法。88胸部擴(kuò)張檢查檢查法：進(jìn)行最大呼吸氣時(shí)的胸圍測(cè)量正常時(shí)男性5cm女性3.7以上，在強(qiáng)直脊柱炎時(shí)范圍縮?。ɡ咦店P(guān)節(jié)）89腰椎的檢查觸診：腰方肌坐骨神經(jīng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度關(guān)節(jié)機(jī)能障礙檢查腰椎骨折檢查腰椎神經(jīng)根和坐骨神經(jīng)刺激癥狀檢查90觸診：腰方肌檢查法：俯臥位，從12肋到髂骨棘觸診是否有壓痛，痙攣等。91梨狀肌檢查法：尾骨的末端與髂后上嵴二等分處觸診壓痛，并伴有下肢有神經(jīng)根性疼痛。92坐骨神經(jīng):檢查法：在坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間觸診，檢查是否有下肢受限，壓痛，燒灼感，下肢放散痛等坐骨神經(jīng)刺激征。93關(guān)節(jié)機(jī)能障礙檢查94脊椎滑脫的分類I先天性滑脫主要是L5與骶椎弓畸形造成II脊椎分離滑脫關(guān)節(jié)損傷或缺損造成III變形滑脫L4-5伴有關(guān)節(jié)變形，引起關(guān)節(jié)不安定IV外傷性滑脫由骨折引起V病理性的滑脫骨的病理狀態(tài)引起95部分不安定性檢查檢查法：取上半身趴在床上，足踩地。檢查者下壓腰部，然后足離地，檢查者下壓腰部。誘發(fā)疼痛。96單足站立腰椎伸展檢查檢查法：讓患者單足站立，腰椎伸展此肢位，增加關(guān)節(jié)突起間的壓力，易誘發(fā)疼痛97腰椎骨折棘突叩打檢查：輕度前屈，輕叩腰椎突起，及關(guān)聯(lián)肌98SLR檢查檢查法：取仰臥位，做直腿抬高，到90099足跟足尖步行檢查檢查法：讓足跟足尖步行，L5-S1椎間板損傷易對(duì)S1產(chǎn)生壓力脛神經(jīng)，患者不能用足尖支撐體重，100髖關(guān)節(jié)的檢查觸診：髂前上棘髂骨棘大轉(zhuǎn)子股三角關(guān)節(jié)活動(dòng)度先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良髖關(guān)節(jié)骨折髖關(guān)節(jié)攣縮檢查101大轉(zhuǎn)子：拇指觸及被檢者的髂前上嵴，其他四指從髂骨結(jié)節(jié)向下移動(dòng)

102股三角的觸診：上壁為腹股溝，內(nèi)側(cè)壁為長收肌，外側(cè)壁為縫匠肌103先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不全Allis檢查：

讓患兒仰臥位，膝屈曲，雙足放平。如沒有脛骨的縮短、延長。膝的位置變低提示股骨頭后方易位，膝的位置變高提示股骨頭前方易位，104屈曲外展檢查OrtolaniClickTest檢查法：患兒取仰臥位，抓住患兒的兩側(cè)的小轉(zhuǎn)子，做雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的屈曲，外展。有卡住感和異常的聲音提示有髖脫臼。105髖關(guān)節(jié)骨折檢查法：取仰臥位，檢查者用拳頭叩打跟骨出現(xiàn)銳痛，局限痛提示有股骨頭的骨折，髖關(guān)節(jié)的病變。注意：大腿小腿的疼痛106托馬斯試驗(yàn)Thomastest檢查法：取仰臥位，指示患者一側(cè)抱膝屈曲靠近胸部，觸診另一側(cè)股四頭肌，有明顯的屈曲肌緊張?zhí)崾倔y關(guān)節(jié)攣縮107股直肌攣縮檢查檢查法：取仰臥位，當(dāng)一側(cè)屈曲膝關(guān)節(jié)，另一側(cè)下垂于檢查臺(tái)的下肢無意識(shí)伸直肌緊張，提示股直肌緊張，攣縮。108Laguerre’檢查檢查法：仰臥位，髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)屈曲90做膝關(guān)節(jié)的內(nèi)方回旋，此動(dòng)作對(duì)關(guān)節(jié)囊施加壓力，出現(xiàn)疼痛，提示髖關(guān)節(jié)變形性關(guān)節(jié)炎，和髖臼脫臼。109膝關(guān)節(jié)的檢查觸診：內(nèi)側(cè)副韌帶，外側(cè)副韌帶，韌帶關(guān)節(jié)活動(dòng)度半月板的不安定性滑膜的檢查韌帶的不安定性檢查膝關(guān)節(jié)水腫110是負(fù)重時(shí)膝過度屈曲，回旋產(chǎn)生過度壓力，在運(yùn)動(dòng)中進(jìn)行激烈的方向轉(zhuǎn)換，做著地動(dòng)作時(shí)易出現(xiàn)損傷其癥狀為疼痛，嵌頓癥狀，合并韌帶損傷。半月板的損傷111１Apley壓迫檢查法：取俯臥位，使膝屈曲90度檢查者的膝部固定患者的大腿，把檢查側(cè)的足邊向下壓邊讓足內(nèi)旋，外旋。出現(xiàn)疼痛提示損傷。半月板的不安定性112２McMurray’s檢查檢查法：取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者邊讓膝慢慢伸展，邊讓小腿向內(nèi)旋，向外旋。出現(xiàn)疼痛提示損傷，有卡住感提示半月板斷裂。1133Cabot’試驗(yàn)檢查法：取仰臥位，大腿外展足放在脛骨上，檢查這一手的拇指和食指觸及關(guān)節(jié)面，另一手在伸