結(jié)腸癌護(hù)理查房-5

護(hù)理查房

結(jié)腸癌（carcinomaofcolon）普外科二病區(qū)一、病例匯報(bào)二、疾病知識(shí)三、護(hù)理診斷及措施四、各種管道護(hù)理五、健康教育六、相關(guān)知識(shí)點(diǎn)提問一、病例介紹

床號：19姓名：xxx

性別：女入院時(shí)間：xxxx.xx.xx主訴：間斷腹瀉、便血1月現(xiàn)病史：患者于1月前無明顯誘因突然出現(xiàn)腹瀉，每日約5-6次，偶伴粘液便、血便及血凝塊，無腹痛、腹脹及發(fā)熱，就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所行輸液治療6天，效果差，自覺上述癥狀加重來我院就診輔助檢查：腫瘤系列：癌胚抗原測定10.1ug/l（正常值0-3.4ug/l）腹部CT示：乙狀結(jié)腸壁厚，考慮占位。右腎囊腫腸鏡示：結(jié)腸癌。病理檢查示：腺癌入院診斷：乙狀結(jié)腸癌術(shù)前治療及護(hù)理二級護(hù)理飲食：入院后開始流質(zhì)飲食，術(shù)前12小時(shí)禁食.4小時(shí)禁水腸道準(zhǔn)備：番瀉葉10g，每日沖服。甘露醇100ml術(shù)晨口服。術(shù)日晨備皮、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿、清潔灌腸患者于12月10日18：30進(jìn)手術(shù)室在全麻下行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)＋小腸部分切除吻合術(shù)，術(shù)后返回ICU。術(shù)后治療及護(hù)理患者于12月14日08:30由ICU轉(zhuǎn)回病區(qū)。一級護(hù)理，12月18日改為二級飲食：術(shù)后禁食，給予腸外營養(yǎng)支持，12月19日改流食，12月20日改為半流食鼻導(dǎo)管吸氧：3L/分，12月18日停止吸氧導(dǎo)尿管：每日尿道口護(hù)理兩次，保持導(dǎo)尿管通暢，避免扭曲、受壓；于15日拔導(dǎo)尿管腹腔引流管：每日更換引流袋，保持通暢，26日拔引流管用藥：給予抗感染、抑酸、靜脈高營養(yǎng)、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡等對癥處理。現(xiàn)為患者術(shù)后20天，患者神志清楚，精神好。二、疾病知識(shí)結(jié)腸癌是發(fā)生于結(jié)腸部位的常見的消化道惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第3位好發(fā)部位為直腸與乙狀結(jié)腸交界處，占65%發(fā)病多在40歲以后，男女之比為2～3：1。以40歲～50歲年齡組發(fā)病率最高。１.病因飲食習(xí)慣：大腸癌的發(fā)生與高脂肪，高蛋白和低纖維飲食有一定的相關(guān)性。腌制食品可增加腸道中致癌物質(zhì)維生素、微量元素及礦物質(zhì)的缺乏均可增加大腸癌的發(fā)病率遺傳因素：20%～30%的大腸癌病人存在家族史癌前病變：多數(shù)大腸癌來自腺瘤病變，某些慢性炎癥改變已被列為癌前病變２.病理特點(diǎn)大體分型：隆起型：腫瘤向腸腔生長，呈菜花狀，表面易潰爛，伴出血、感染和壞死。生長較慢、轉(zhuǎn)移較遲、惡性程度低。多發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，尤其盲腸。潰瘍型（最常見）：腫瘤向腸壁深層生長并向四周浸潤，早期可有潰瘍，邊緣隆起，中央凹陷，表面糜爛，易出血、感染或穿透腸壁。轉(zhuǎn)移較早，惡性程度高。浸潤型：腫瘤沿腸壁呈環(huán)狀浸潤，易致腸腔狹窄或梗阻，轉(zhuǎn)移較早，多發(fā)于左側(cè)結(jié)腸，特別是乙狀結(jié)腸直腸交界處

２.病理特點(diǎn)組織學(xué)分型：腺癌（最常見）：占結(jié)腸癌得大多數(shù)，約占四分之三粘液性癌：分化低，預(yù)后較腺癌差。未分化癌：分化很低，易侵入小血管淋巴管，預(yù)后最差擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式：直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移（最常見）血行轉(zhuǎn)移、種植播散3.臨床表現(xiàn)排便習(xí)慣和糞便形狀改變：首先出現(xiàn)。大便次數(shù)、糞便不成形或稀便。出現(xiàn)部分腸梗阻時(shí)，可出現(xiàn)腹瀉與便秘交替現(xiàn)象腹痛腹部腫塊腸梗阻：多為晚期癥狀。一般呈慢性、低位、不完全性腸梗阻，表現(xiàn)為便秘、腹脹，有時(shí)伴腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛，進(jìn)食后癥狀加重。當(dāng)發(fā)生完全性梗阻時(shí)，癥狀加劇，部分病人可出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為糞汁樣全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱3.臨床表現(xiàn)病程發(fā)展后因癌腫部位不同而有不同表現(xiàn)：右半結(jié)腸腸腔較大，癌腫多呈腫塊型，突出于腸腔，糞便稀薄，病人往往腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，便血與糞便混合。臨床特點(diǎn)是貧血、腹部包快、消瘦乏力，腸梗阻癥狀不明顯左半結(jié)腸腸腔相對較小，癌腫多傾向于浸潤型生長引起環(huán)狀縮窄，且腸腔中水分已基本吸收，糞便成形，故臨床以腸梗阻癥狀多見。腫瘤破潰時(shí)，可有便血或黏液4.輔助檢查大便隱血實(shí)驗(yàn)：高危人群的初篩和普查方法血液檢查：癌胚抗原測定，有助于判斷病人療效及預(yù)后X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影檢查：是診斷結(jié)腸癌重要檢查內(nèi)鏡檢查：可在直視下獲取活組織行病理檢查，是診斷大腸癌最有效、可靠的方法5.處理原則手術(shù)治療右半結(jié)腸切除術(shù)：適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲部癌。切除范圍包括10~15cm的末端回腸，盲腸、升結(jié)腸、右半橫結(jié)腸，以及相應(yīng)的系膜、淋巴結(jié)，回腸與橫結(jié)腸切緣行端端或端側(cè)吻合。若癌腫位于結(jié)腸肝曲癌，還須切除橫結(jié)腸及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈組淋巴結(jié)橫結(jié)腸切除術(shù)：適用于橫結(jié)腸癌。切除范圍為橫結(jié)腸及其系膜、血管和淋巴結(jié)，升結(jié)腸與降結(jié)腸切緣行端端吻合左半結(jié)腸切除術(shù)：適用于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸癌。切除范圍包括左半橫結(jié)腸、降結(jié)腸和部分或全部乙狀結(jié)腸及其所屬系膜、血管、淋巴結(jié)，端端吻合橫結(jié)腸與乙狀結(jié)腸或直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)：癌腫位于乙狀結(jié)腸上段，切除乙狀結(jié)腸及部分降結(jié)腸；若位于下段，切除范圍則為部分降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸下段，同時(shí)切除所屬系膜及淋巴結(jié)，結(jié)、直腸行端端吻合非手術(shù)治療放療化療中醫(yī)治療局部介入等治療：對于不能手術(shù)切除且發(fā)生腸管縮窄的病人，可局部放置金屬支架擴(kuò)張腸腔其他：基因治療，導(dǎo)向治療，免疫治療等三、護(hù)理診斷及措施術(shù)前護(hù)理診斷焦慮：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病、手術(shù)有關(guān)。知識(shí)缺乏：與缺乏疾病、手術(shù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)。P1.焦慮

相關(guān)因素：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病、手術(shù)有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，能配合治療。護(hù)理措施：1、熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及有關(guān)規(guī)章制度，介紹責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生。2、提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。3、向患者做好術(shù)前宣教，說明術(shù)前準(zhǔn)備的重要性和目的，使其能積極配合。4、經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰病人，耐心講解病人提出的問題。5、適當(dāng)?shù)叵蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病知識(shí)。效果評價(jià)：12-09焦慮減輕P2.知識(shí)缺乏

相關(guān)因素：與缺乏疾病、手術(shù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者對疾病、手術(shù)有所了解。護(hù)理措施：1、根據(jù)病情向患者及家屬適當(dāng)簡明講解疾病病因，手術(shù)治療的目的、意義和重要性.2、護(hù)士耐心準(zhǔn)確的做好術(shù)前宣教(如禁食、禁飲、皮試、胃腸減壓等)及術(shù)后注意事項(xiàng)。3、向患者簡明描述手術(shù)方式，麻醉方式，消除其恐懼4、囑其術(shù)前睡眠要充足，要預(yù)防感冒。效果評價(jià)：12-09患者對術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)有所了解，具體病情不詳。術(shù)后護(hù)理問題及措施低效性呼吸形態(tài)：與術(shù)后傷口疼痛、全麻有關(guān)舒適的改變：與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限制有關(guān)疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關(guān)排尿形態(tài)改變-留置導(dǎo)尿管：與手術(shù)、麻醉有關(guān)生活自理能力缺陷：與手術(shù)后絕對臥床休息有關(guān)潛在并發(fā)癥：創(chuàng)口感染、吻合口瘺、出血、腸粘連P1.低效性呼吸形態(tài)相關(guān)因素：與術(shù)后傷口疼痛、全麻有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常。護(hù)理措施：1、患者術(shù)后從ICU返病房后，給予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測、氧氣吸入，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，節(jié)律及氧飽和度。2、患者取半臥位，床頭抬高30度，減少腹壁張力，同時(shí)使膈肌下降，改善呼吸。3、遵醫(yī)囑給予霧化吸入，定時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)病人深呼吸后有效咳嗽。效果評價(jià)：12-15患者呼吸平穩(wěn)，氧飽和度正常。P2.舒適的改變

相關(guān)因素：與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限制有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者自感舒適。護(hù)理措施：1、加強(qiáng)口腔護(hù)理，觀察口腔黏膜情況，留置胃管鼻腔可滴少許石蠟油，以減少胃管對鼻粘膜的刺激，使病人舒適。2、妥善放置各種引流管，翻身時(shí)注意引流管固定。3、做好晨晚間護(hù)理，為病人創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境。4、鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。效果評價(jià)：12-18患者可適度下床活動(dòng)，自感舒適。P3.疼痛相關(guān)因素：與手術(shù)切口有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：自訴疼痛減輕。護(hù)理措施：1、指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用手按壓腹部傷口，減少震動(dòng)引起的疼痛2、教患者轉(zhuǎn)移注意力，給予適時(shí)的心理護(hù)理3、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予適量的止痛劑，并評估其效果效果評價(jià)：12-16患者自訴疼痛減輕。P4.營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：提供足夠的水和營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，保證機(jī)體代謝護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑補(bǔ)充各類液體，合理安排輸液順序，根據(jù)病人狀況和液體性質(zhì)調(diào)節(jié)滴數(shù)。2、禁食期間采用全胃腸外營養(yǎng)，做好靜脈留置針護(hù)理，保證輸液通暢嚴(yán)防靜脈炎發(fā)生。3、恢復(fù)飲食后給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣飲食。效果評價(jià)：12-21患者血電解質(zhì)正常，體重較入院時(shí)減輕2Kg。P5.排尿形態(tài)改變-留置導(dǎo)尿管相關(guān)因素：與手術(shù)、麻醉有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：留置導(dǎo)尿管拔除后小便自解，尿色清，尿量正常護(hù)理措施：1、妥善固定引流管，保持通暢，及時(shí)傾倒尿液。每周兩次更換引流袋，觀察尿液有無異常，。2、保持外陰與尿道口清潔，每日尿道口護(hù)理兩次，防止泌尿系感染等。3、恢復(fù)進(jìn)食后鼓勵(lì)患者多飲水。4、生命體征穩(wěn)定后予以夾管，定時(shí)開放，鍛煉膀胱功能。效果評價(jià)：12-15留置導(dǎo)尿管拔除，小便自解，無不適P6.生活自理能力缺陷相關(guān)因素：與手術(shù)后需要絕對臥床休息有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者恢復(fù)自理能力護(hù)理措施：

1、注意病人的生活照料，保持床單位整潔、干燥，加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，協(xié)助咳嗽排痰。2、鼓勵(lì)并協(xié)助病人早期活動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量。效果評價(jià)：患者現(xiàn)已部分自理。潛在并發(fā)癥：創(chuàng)口感染、吻合口瘺、出血、腸粘連預(yù)期目標(biāo)：患者無任何并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理措施：1、保持引流管通暢，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化，并記錄。2、每天更換引流袋，注意無菌操作，下床活動(dòng)時(shí)保持引流管低于創(chuàng)口位置。3、觀察體溫變化及局部切口有無紅、腫、熱、痛。4、注意觀察術(shù)后有無腹痛、腹膜炎等吻合口瘺的表現(xiàn)。術(shù)后7-10天不可灌腸，以免影響吻合口的愈合。5、術(shù)后早期鼓勵(lì)病人在床上多翻身、活動(dòng)四肢，病情許可后協(xié)助病人下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，避免腸粘連。效果評價(jià)：12-26體溫正常，各引流管均已拔除。四、各種管道護(hù)理要點(diǎn)妥善固定導(dǎo)管保持引流通暢加強(qiáng)無菌管理注意觀察記錄作好心理護(hù)理五、健康教育術(shù)前健康教育：心理指導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備的教育術(shù)后健康教育：

飲食指導(dǎo)：術(shù)后禁食，排氣后試飲水，進(jìn)流食，逐步半流食，術(shù)后1周后飲食宜清淡、少渣，術(shù)后2周進(jìn)食高蛋白、高熱量、豐富維生素、低渣飲食，避免太稀或粗纖維太多的食物。

活動(dòng)指導(dǎo)：患者術(shù)4日平臥位，全麻清醒后改為半臥位，術(shù)后1-2天床上活動(dòng)，3-7天適當(dāng)下床活動(dòng)，合理安排休息與活動(dòng)量。

用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑合理用藥，講解藥物的作用、副作用、注意事項(xiàng)。五、健康教育出院指導(dǎo)保持心情舒暢，生活規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，保持排便通暢；調(diào)理飲食，易低脂、適當(dāng)?shù)鞍准袄w維素飲食；進(jìn)行適宜的活動(dòng)，避免重體力勞動(dòng)；定期復(fù)查，出現(xiàn)不適及時(shí)來院就診。六、相關(guān)知識(shí)點(diǎn)1、現(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)良好，醫(yī)生建議其進(jìn)一步化療，護(hù)士在配置化療藥物時(shí)應(yīng)該注意什么？2、哪些情況下結(jié)腸癌病人需行造瘺術(shù)？3、結(jié)腸造瘺口如何護(hù)理？化療藥物的應(yīng)用原則1化療首選中心靜脈導(dǎo)管，次選靜脈留置針。2化療藥物的配制遵循現(xiàn)配現(xiàn)用原則。3化療藥物不宜第一瓶或最后一瓶輸注，不宜晚間輸注。4應(yīng)用化療藥物前需兩人核對血管，確認(rèn)在靜脈后才能注入藥物。5連續(xù)應(yīng)用化療藥物時(shí)，應(yīng)雙上肢交替使用，以保護(hù)血管，避開關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶處。乳腺癌術(shù)后患肢禁止輸液及應(yīng)用化療藥物，以防患肢水腫。6下肢因靜脈瓣多，血液回流緩慢，禁止下肢化療，以免損傷血管。7應(yīng)用外周靜脈上化療時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥物的性質(zhì)選擇合適的血管，刺激性強(qiáng)的藥物應(yīng)用時(shí)，護(hù)士應(yīng)床旁看護(hù)。配制化療藥物安全操作規(guī)程配藥前洗手，穿防護(hù)衣，戴一次性口罩、帽子，聚氯乙烯手套外加一副乳膠手套，一旦手套破損立即更換。操作臺(tái)面覆蓋一次性防護(hù)墊，操作完畢立即更換溶解藥物時(shí)，溶酶應(yīng)從瓶壁緩慢注入，瓶裝藥物稀釋和取藥時(shí)，在瓶內(nèi)排氣，減少氣溶膠及有毒氣體的釋放，拔出針頭時(shí)，防止針?biāo)摮鲈斐晌廴?。配制藥物完畢后，將被藥物污染的注射器、針頭、輸液器放入專用袋中密封處理?？瞻碴臣八幤糠湃雽Ｓ么蟹忾]，防止蒸發(fā)污染空氣。配制化療藥物安全操作規(guī)程操作中若不慎將藥液濺到皮膚或眼內(nèi)，立即用肥皂水或生理鹽水沖洗。護(hù)士操作化療藥結(jié)束后，脫掉手套，用肥皂及流動(dòng)水徹底洗手，有條件者進(jìn)行淋浴，以減輕其毒性作用。化療藥物有致畸、致癌、致突變的作用，妊娠早期及哺乳期護(hù)士應(yīng)盡量減少化療藥物的接觸。長期接觸化療藥物的護(hù)士應(yīng)定期體檢、測定肝、腎功能，白細(xì)胞及血小板等指標(biāo)，及早發(fā)現(xiàn)毒副反應(yīng)征象。哪些情況下結(jié)腸癌病人需行造瘺術(shù)一般存在以下三種情況時(shí)需行造瘺術(shù)：1、右側(cè)結(jié)腸癌做右半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合術(shù)，如病人情況不許可先作盲腸造口解除梗阻，二期手術(shù)行根治性切除；如果癌塊不能切除，可切斷末端回腸，行近切端回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合，遠(yuǎn)切端回腸斷端造口。2、左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時(shí)，一般在梗阻部位的近