病毒性肝炎的護(hù)理-3

病毒性肝炎病毒性肝炎：是由多種嗜肝肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病臨床表現(xiàn)：以疲乏、食欲減退、肝腫大、肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸

概述五種肝炎病毒甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）病原學(xué)及其主要特點(diǎn)甲型肝炎病毒（HAV）⒈病毒分類(lèi)：RNA病毒，27nm⒉自愈性疾病：4~8周⒊重型肝炎：發(fā)生率<1%4.血清型和抗體系統(tǒng)：HAV、抗-HAVIgM：抗體持續(xù)短，確診依據(jù)IgG：有保護(hù)性，持續(xù)終生5.甲型肝炎病毒（HAV）：肝內(nèi)復(fù)制，糞便排出糞便HAV意義陽(yáng)性：現(xiàn)癥感染，傳染性陰性：不能排除

乙型肝炎病毒（HBV）

1.病毒分類(lèi)：DNA病毒,42nm2.85%肝炎相關(guān)的慢性肝病與乙肝有關(guān)3.不同年齡感染后轉(zhuǎn)歸不同宮內(nèi)或兒童轉(zhuǎn)慢性率：90%成人期感染后：10%4.形態(tài)和結(jié)構(gòu)HBV顆粒，又稱(chēng)Dane顆粒胞膜：HBsAg肝細(xì)胞內(nèi)合成，釋放到血液中本身無(wú)傳染性，但有抗原性核心：HBVDNA、DNA聚合酶、核心抗原、E抗原5.基因易突變病原學(xué)及其主要特點(diǎn)

乙肝病毒(示意圖)丙型肝炎病毒（HCV）⒈歸類(lèi)：RNA病毒⒉變異性：多變異病毒

影響試劑診斷率、疫苗制備3.急性期多無(wú)明顯癥狀，50%轉(zhuǎn)為慢性4.易轉(zhuǎn)為慢性5.丙型肝炎標(biāo)記物

血清免疫學(xué)標(biāo)記：抗－HCV：感染性的標(biāo)記

不是保護(hù)性抗體分子生物學(xué)標(biāo)記：

HCVRNA，治愈后消失病原學(xué)及其主要特點(diǎn)丁型肝炎病毒1.結(jié)構(gòu)：缺陷RNA病毒2.抗原抗體系統(tǒng)及標(biāo)志物只有一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)HDAg和/或HDVRNA有確診意義抗-HDIgM（持續(xù)時(shí)間短）和IgG（慢性）3.與乙型肝炎：重疊或合并感染病原學(xué)及其主要特點(diǎn)戊型肝炎病毒1.結(jié)構(gòu)：RNA病毒，27～34nm2.暴發(fā)型：水源流行3.發(fā)病人群：成人較多4.孕婦感染：死亡率高，20%5.戊型肝炎標(biāo)記物臨床應(yīng)用不理想抗-HEVIgM、IgG（近期感染指標(biāo)）HEVRNA，存在時(shí)間短，臨床少用病原學(xué)及其主要特點(diǎn)流行病學(xué)傳染源:

急性、慢性患者，亞臨床感染者及病毒攜帶者甲型和戊型：急性和亞臨床感染者多，發(fā)病前2周-起病后1周乙、丙、丁型：急、慢性，病毒攜帶者傳播途徑

1.甲、戊肝：日常生活接觸、水、食物、媒介2.乙、丙、丁肝：血液（體液）傳播，母嬰傳播易感者

未感染者普遍易感，感染后對(duì)同型有免疫力1.甲肝以?xún)和癁橹?.乙、丙、丁、戊肝各年齡組均有流行病學(xué)流行特征1.流行方式（1）散發(fā)性發(fā)病：日常生活接觸傳播（2）暴發(fā)流行：水和食物的污染2.季節(jié)分布甲型：秋、冬季明顯戊型：雨季或洪水后明顯乙、丙和丁型：季節(jié)分布不明顯流行病學(xué)流行特征3.地理分布甲型：地理分布不明顯乙型：高流行區(qū)：HBsAg攜帶率為8％～20％見(jiàn)于非洲、東南亞和中國(guó)等丙型：世界各地?zé)o明顯差別丁型：我國(guó)西南地區(qū)感染率較高戊型：亞洲和非洲流行病學(xué)

甲型乙型丙型丁型戊型傳染源急性病人隱性感染者急性病人慢性病人慢性病毒攜帶者（同乙型）（同乙型）（同甲型）傳播途徑糞-口體液（水平）：輸血/血制品注射器/針制品/手術(shù)皮膚黏膜損傷性接觸母嬰（垂直）！（同乙型）（尤輸血/血制品）（同乙型）

（同甲型）易感性與免疫力終身免疫較持久（產(chǎn)生抗-HBs者）未明未明不持久流行特征可暴發(fā)秋冬（散發(fā)）全球不均衡散發(fā)/家庭集聚不明顯全球不均衡散發(fā)/輸血流行不明顯全球不均衡散發(fā)不明顯全球不均衡可暴發(fā)秋冬（散發(fā)）全球不均衡病毒直接損害：丙型、丁型誘發(fā)免疫反應(yīng)：甲型、乙型、丙型、戊型甲型肝炎

HAV—經(jīng)口進(jìn)入腸道—病毒血癥—肝臟—免疫反應(yīng)—肝細(xì)胞損傷乙型肝炎

HBV通過(guò)激發(fā)宿主的免疫系統(tǒng)攻擊感染肝細(xì)胞而間接引起肝損害發(fā)病機(jī)制急性乙肝

如果機(jī)體的免疫功能健全，免疫系統(tǒng)被激活后識(shí)別乙肝病毒，攻擊已感染病毒的肝細(xì)胞并清除之

慢性乙肝

乙肝病毒入侵后，機(jī)體的免疫功能被激活，但處于低下或者耐受狀態(tài)，機(jī)體對(duì)已感染病毒的肝細(xì)胞反復(fù)攻擊，但是又不能完全清除之，導(dǎo)致肝組織慢性炎癥反復(fù)發(fā)作發(fā)病機(jī)制丙型肝炎

急性直接損傷肝細(xì)胞，慢性免疫損傷丁型肝炎

類(lèi)似乙肝，也有直接致病性戊型肝炎類(lèi)似甲肝發(fā)病機(jī)制肝細(xì)胞的變性、壞死、再生炎性細(xì)胞浸出匯管區(qū)改變及纖維化重癥肝細(xì)胞大量壞死

病理改變黃疸肝細(xì)胞壞死，小膽管破裂膽汁入血小膽管受壓膽汁淤積肝細(xì)胞膜通透性增加肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄障礙病理生理肝性腦病血氨及其他毒性物質(zhì)的潴積氨基酸比例失調(diào)來(lái)源于腸道的環(huán)狀類(lèi)物質(zhì)不能在肝臟解毒，羥化后產(chǎn)物可擾亂正常神經(jīng)傳導(dǎo)病理生理出血肝合成的凝血因子缺乏肝炎后肝硬化患者脾功能亢進(jìn)致血小板減少重型肝炎及肝硬化可合并門(mén)脈高壓性胃病肝炎合并再障重肝發(fā)生DIC致凝血因子和血小板缺乏等病理生理腹水早期腹水成因：鈉潴留后期腹水成因：門(mén)脈高壓，低蛋白血癥，淋巴液生成增多病理生理肝腎綜合征由各種嚴(yán)重肝病所引起的功能性腎功能衰竭，腎臟本身無(wú)明顯病理學(xué)改變成因：內(nèi)毒素血癥，腎血管收縮，腎缺血，有效血容量下降等病理生理

臨床表現(xiàn)潛伏期：長(zhǎng)短不一甲型：5-45天，平均30天乙肝:30-180天，平均70天丙肝：15-150天，平均50天丁肝：28-140天，平均30天戊肝：10-70天，平均40天臨床類(lèi)型：

急性肝炎：急性無(wú)黃疸型，急性黃疸型慢性肝炎：輕度，中度，重度重型肝炎：急性重型，亞急性重型，慢性重型淤膽型肝炎：急性，慢性肝炎肝硬化：肝炎肝纖維化，肝炎肝硬化

臨床表現(xiàn)黃疸型急性肝炎：甲、戊型多見(jiàn)，總病程1～4個(gè)月黃疸前期(5～7天)疲乏、消化道癥狀、畏寒、發(fā)熱、斑丘疹、關(guān)節(jié)痛黃疸期(2～6周)黃疸前期癥狀減輕，皮膚瘙癢、黃染、肝大、壓痛恢復(fù)期(平均4周)黃疸消失，肝脾回縮無(wú)黃疸型：消化道癥狀為主，重要傳染源

臨床表現(xiàn)慢性肝炎：病程超過(guò)半年，常見(jiàn)于乙、丙、丁型肝炎輕度慢性肝炎

病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。中度慢性肝炎：

居于輕度和重度之間重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾腫大浮腫、腹水、腹壁靜脈曲張轉(zhuǎn)氨酶升高膽紅素升高白蛋白降低，白/球比值下降

臨床表現(xiàn)鞏膜皮膚黃染

臨床表現(xiàn)重型肝炎1.黃疸急劇加深，膽紅素高于171μmol/L2.肝縮小、肝臭味4.腹脹，鼓腸和腹水5.肝性腦病6.出血傾向：PTA<40%、瘀斑、消化道出血7.腎衰竭（肝-腎綜合征）：尿少、無(wú)尿，Cr升高，尿毒癥癥狀重癥肝炎誘因

病后未休息、感染、嗜酒、藥物、妊娠

臨床表現(xiàn)重型肝炎1.急性重型急性起病后10天內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病、肝小、肝臭2.亞急性重型急性肝炎起病后10天以上，出現(xiàn)重肝表現(xiàn)3.慢性重型最常見(jiàn)，在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)慢性肝炎和重癥肝炎的癥狀

臨床表現(xiàn)腹水和腹壁靜脈曲張

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)淤膽型肝炎病程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)：2～4月黃疸有三分離特點(diǎn)

黃疸深、消化道癥狀輕，ALT不高，PTA下降不明顯黃疸有“梗阻性”特點(diǎn)

黃疸加深伴皮膚瘙癢，大便顏色淺，ALP、γ-GT、膽固醇↑↑,尿膽紅素↑,尿膽原↓肝炎后肝硬化實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血液檢測(cè)⒈酶類(lèi)：ALT、AST、γ-GT(GGT)、ALP⒉膽紅素：TB、DB、IB⒊蛋白質(zhì)TP、ALB、GLB⒋凝血酶原時(shí)間（PT）凝血酶原活動(dòng)度（PTA）5.血氨6.血常規(guī):有無(wú)脾亢、貧血、溶血、感染等7.尿膽原及尿膽紅素可鑒別黃疸性質(zhì)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查各類(lèi)肝炎病毒血清標(biāo)志甲型肝炎：抗-HAVIgM、IgG，HAVRNA乙型肝炎：HBsAg、抗-HBs；HBeAg、抗-Hbe；HBcAg、抗-HBc；HBV-DNA（定性、定量）丙型：HCV-RNA，抗-HCVIgM、IgG丁型：HDAg，抗-HDVIgM、IgG戊型：HEV-RNA，抗-HEVIgM、IgG實(shí)驗(yàn)室及其他檢查乙型肝炎病毒血清標(biāo)志1）HBsAg與抗-HBs：HBsAg：3周檢出，急性感染自限性；慢性病人或無(wú)癥狀攜帶者抗-HBs:保護(hù)性抗體；感染后或接種乙肝疫苗可產(chǎn)生抗-HBs2）HBeAg與抗-HBe：HBeAg：有活動(dòng)性復(fù)制和強(qiáng)傳染性?？梗璈Be：在HBeAg轉(zhuǎn)陰后出現(xiàn)，表示HBV復(fù)制減少或病毒變異3）HBcAg與抗－HBc：HBcAg：復(fù)制的標(biāo)記，檢測(cè)難度大?？?HBc:IgM型，急性和慢性肝炎急性發(fā)作期IgG型，低滴度為過(guò)去感染的標(biāo)志；高滴度提示活動(dòng)性復(fù)制（4）HBVDNA與DNAP：最直接、最特異、最靈敏的指標(biāo)。陽(yáng)性提示：HBV存在、正在復(fù)制、傳染性強(qiáng)窗口期：

HBsAg已消失，抗HBs尚未出現(xiàn)，血中僅能檢出抗HBc/+抗HBe。此期可能有傳染性。兩對(duì)半分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc意義++急性肝炎早期，傳染性強(qiáng)+++大三陽(yáng)，急或慢肝現(xiàn)癥感染，傳染性強(qiáng)+++小三陽(yáng)，有無(wú)傳染性結(jié)合DNA檢查++有感染，有無(wú)傳染性結(jié)合DNA檢查++感染恢復(fù)期，無(wú)傳染，有免疫力+注射疫苗后，過(guò)去感染++窗口期、抗-HBs即將出現(xiàn)；感染已過(guò)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查病理檢查：確定損害程度、分級(jí)分期、觀察有無(wú)纖維化及程度影像學(xué)檢查

B型超聲波CTMRI

診斷診斷依據(jù)1.流行病學(xué)資料2.臨床表現(xiàn)、體征3.實(shí)驗(yàn)室生化與病原學(xué)檢測(cè)（一）急性肝炎護(hù)肝休息及清淡食物進(jìn)食少可輸液清熱、利濕、退黃中草藥急性丙型肝炎主張?jiān)缙诳共《局委?/p>

治療（二）慢性肝炎一般治療：動(dòng)靜結(jié)合、合理飲食對(duì)癥治療非特異性護(hù)肝藥：維生素類(lèi)、還原型谷胱甘肽、肝泰樂(lè)、ATP等降酶藥：甘草甜素、聯(lián)苯雙酯、垂盆草、齊墩果酸等退黃藥：茵梔黃、苦黃、腺苷蛋氨酸、門(mén)冬氨酸鉀鎂等抗病毒治療：α干擾素、核苷類(lèi)似物等免疫調(diào)節(jié)治療：胸腺肽等抗肝纖維化治療

治療

（三）重型肝炎治療一般和支持療法絕對(duì)臥床休息，密切觀察病情盡可能減少飲食中的蛋白質(zhì)，以控制腸內(nèi)氨的來(lái)源靜脈滴注5%～10%葡萄糖溶液，補(bǔ)充足量維生素B、C及K靜脈輸入人血漿白蛋白或新鮮血漿注意維持水和電解質(zhì)平衡并發(fā)癥防治：肝性腦病、感染、出血、肝腎綜合癥中藥治療人工肝、肝移植

治療治療目標(biāo)肝臟是沉默的器官

乙型肝炎病毒是肝臟最兇殘的敵人保護(hù)肝臟殺滅病毒

慢性乙型肝炎的治療我國(guó)HBV的感染現(xiàn)狀28％未感染者2％CHB10％AsC60%抗HBc和/或抗HBs陽(yáng)性HBsAg陽(yáng)性率9.75%。(廣東17%)HBeAg陽(yáng)性率31.94%乙型肝炎病人約2800萬(wàn)三個(gè)階段:HBV感染的轉(zhuǎn)歸急性HBV感染慢性HBV感染

成年期感染5%~10%

肝硬化肝功能衰竭肝細(xì)胞癌

慢性乙型肝炎5年發(fā)生率12%~25%5年發(fā)生率5%~15%5年發(fā)生率20%~23%肝移植嬰兒期感染85%~95%慢性乙肝(CHB)的病程進(jìn)展HBV攜帶肝硬化CHB肝癌一級(jí)二級(jí)三級(jí)阻斷乙肝三步曲

慢性乙型肝炎的治療關(guān)鍵是抗病毒治療病毒在人體內(nèi)復(fù)制啟動(dòng)肝損害乙肝病毒感染會(huì)引起機(jī)體的免疫反應(yīng)，使正常肝細(xì)胞受到持續(xù)性的破壞乙肝病毒引起的肝臟細(xì)胞持續(xù)性炎癥是肝纖維化的主要病因抗病毒治療的一般適應(yīng)證HBVDNA≥105拷貝/ml(HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml)；ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血總膽紅素水平應(yīng)<2×ULN；如ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死。具有(1)并有(2)或(3)的患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療乙肝抗病毒藥物發(fā)展情況PegIFN-2b19911998-122002-92005-52005-32006-1219921998-122005-32005-52005-112007-22007-2替比夫定恩替卡韋PegIFN-2a阿德福韋酯拉米夫定IFN-2b克立夫定替諾福韋恩曲他濱帕拉德福韋最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBV減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化延緩和阻止疾病進(jìn)展減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間慢性乙型肝炎的總體治療目標(biāo)1.活動(dòng)無(wú)耐力與肝功能受損,能量代謝障礙有關(guān)（1）休息與活動(dòng)肝炎活動(dòng)期應(yīng)臥床休息待黃疸消退、肝功能恢復(fù)后可逐漸恢復(fù)活動(dòng)，以不感疲勞為度肝功能正常3個(gè)月后可恢復(fù)日常活動(dòng)及工作，但仍應(yīng)避免過(guò)度勞累和重體力勞動(dòng)（2）生活護(hù)理

常見(jiàn)護(hù)理診斷、措施

2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲下降、嘔吐、腹瀉、消化和吸收功能障礙有關(guān)。（1）鼓勵(lì)病人少食多餐（2）胃腸道癥狀的觀察：

必要時(shí)飯前使用止吐藥

有無(wú)進(jìn)行性腹脹等中毒癥狀

常見(jiàn)護(hù)理診斷、措施（3）飲食原則1）急性肝炎：清淡、易消化、富含維生素的流質(zhì)食物進(jìn)食量太少，可遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充葡萄糖和維生素2）慢性肝炎：能量攝入：臥床或休息者：84～105kJ/（kg.d）中度活動(dòng)者（上班）：126～147kJ/（kg.d）蛋白質(zhì)：以?xún)?yōu)質(zhì)蛋白為主1.5～2.0g/（kg.d）碳水化合物300～400g/d多選用植物油，約50～60g/d多食水果、蔬菜等含維生素豐富的食物

常見(jiàn)護(hù)理診斷、措施3）肝炎后肝硬化、重型肝炎：按肝硬化、肝性腦病的飲食原則處理4）各型肝炎病人的飲食禁忌：不宜長(zhǎng)期攝入高糖高熱量飲食，以防誘發(fā)糖尿病和脂肪肝腹脹者可減少產(chǎn)氣食品（牛奶、豆制品）的攝入各型肝炎病人均應(yīng)戒煙和禁飲酒及含酒精飲料

常見(jiàn)護(hù)理診斷、措施（4）評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)情況每周測(cè)量體重，最好維持體重在病前水平或略有增加評(píng)估每天進(jìn)食量監(jiān)測(cè)有關(guān)指標(biāo)，如血清白蛋白水平、紅細(xì)胞數(shù)量、血紅蛋白水平等

常見(jiàn)護(hù)理診斷、措施3.有感染的危險(xiǎn)與免疫功能低下有關(guān)（1）觀察感染的征象

有無(wú)肝膽系，肺感染、原發(fā)性腹膜炎等表現(xiàn)觀察體溫、血象（2）預(yù)防感染發(fā)生保持病室環(huán)境清潔口腔與肺部感染腸道感染醫(yī)源性感染合理使用抗生素（3）及時(shí)控制感染

監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)感染時(shí)及時(shí)作相應(yīng)處理

常見(jiàn)護(hù)理診斷、措施4.干擾素治療的不良反應(yīng)（1）用藥前宣教（2）給藥護(hù)理（3）定期復(fù)