甲狀腺疾病與妊娠

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科三種甲狀腺疾病與妊娠一、甲亢與妊娠二、甲減與妊娠三、自身免疫性甲狀腺疾病與妊娠一、甲亢與妊娠1、甲亢妊娠時易流產(chǎn)或早產(chǎn)，因此甲亢的病人最好等甲亢痊逾后再妊娠，但在一些特殊情況下如：1)甲亢年齡偏大2)甲亢反復(fù)復(fù)發(fā)需長期小量抗甲狀腺藥物維持治療的患者例外。2、妊娠時抗甲狀腺藥物的應(yīng)用抗甲狀腺藥物→胎盤→胎兒，致胎兒甲減因此應(yīng)小量應(yīng)用，有人主張使孕婦的FT3、FT4呈現(xiàn)正常高限，這樣一方面可使孕婦防止流產(chǎn)、早產(chǎn)，另一方面低劑量的甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶對胎兒也是安全的。兩種藥物療效相似，185例甲亢伴妊娠，99例選用PTU，36例選用甲巰咪唑，僅1例發(fā)生新生兒甲減。在妊娠的各個階段，抗甲狀腺藥物的劑量不同。因此監(jiān)測甲功對妊娠婦女尤為重要。平均劑量甲巰咪唑15mg/日，PTU150mg/日。對這些母親所生孩子的智力檢查實(shí)驗(yàn)組與對照組無差別，PTU與甲巰咪唑之間無差別。3、哺乳婦女的抗甲狀腺藥物應(yīng)用部分甲亢病人在妊娠期間癥狀可緩解，但分娩半年后容易復(fù)發(fā)。因此，抓住產(chǎn)后半年內(nèi)大多數(shù)乳母可以正常哺乳。半年后甲亢明顯復(fù)發(fā)時可以一面哺乳，一面小量抗甲狀腺藥物應(yīng)用。藥物可進(jìn)入乳汁致嬰兒甲減，因此最好不要哺乳。也有人認(rèn)為低劑量甲巰咪唑?qū)雰菏前踩?。參考劑量甲巰咪唑５－２０mg/日頓服，也可監(jiān)測嬰兒的甲功。對母親來講藥物的劑量以維持甲功正常上限為好。二、甲減與妊娠１、妊娠期1－６個月內(nèi)是胎兒大腦發(fā)育（神經(jīng)增殖、移行和構(gòu)成），胎兒所需甲狀腺素幾乎完全來自母體。因此早中期母親嚴(yán)重的甲減導(dǎo)致胎兒不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)缺陷。２、６個月之后，胎兒的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增殖、移行、髓鞘形成。此時胎兒自身的甲狀腺可以分泌甲狀腺素，母乳甲減對胎兒影響小。妊12周胎兒甲狀腺對碘主動攝取，不久產(chǎn)生T4→胎兒甲狀腺功能１８－２０周發(fā)揮作用。

３、胎兒甲狀腺啟動前后，甲狀腺激素從母→胎盤→胎兒有明顯的梯度。胎兒甲狀腺發(fā)育不全，或有機(jī)化缺陷的新生兒臍血T4水平為正常循環(huán)的３０％，母親的甲狀腺素通過胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)可以一直維持到胎兒出生。因此母親和胎兒足夠的甲狀腺功能對確保胎兒神經(jīng)－心理－智力正常發(fā)育起著至關(guān)重要的作用。４、三種臨床紊亂值得注意：a)甲狀腺個體發(fā)生學(xué)上有缺陷的嬰兒導(dǎo)致先天性甲減。b)母親甲狀腺功能缺陷（自身免疫性甲減）嚴(yán)重的，暫時的甲減導(dǎo)致胎兒神經(jīng)發(fā)育損害，可發(fā)生在妊早、中期。c)碘缺乏對母親、對胎兒均會受影響。５、母親甲低相關(guān)的神經(jīng)－心理－智力發(fā)育

a)７０年代在美國羅得島州１３４９名妊娠婦女有３％低甲狀腺素血癥，其４歲和７歲的孩子IQ值比正常甲功的母親所生孩子低５－６個百分點(diǎn)。

b)１９９９年ＨＡＤＤＯＷ７－９歲兒童神經(jīng)發(fā)育前瞻性研究：母親在妊娠期間有不同程度的甲狀腺功能不足T3↓T4↓TSH↑及早給予L－T4和未經(jīng)治療的母親甲減所生孩子行為表現(xiàn)，其ＩＱ值有明顯差異。治療后的母親所生孩子與正常人所生孩子有相似的ＩＱ。６、妊娠伴甲減的治療治療越早越好，最好在妊娠前３個月先糾正甲減，妊前使FT3、FT4、TSH正常后再妊娠。如果在妊娠早期發(fā)現(xiàn)甲減，２－３天給予最終劑量的２－３倍Ｌ－T4，使循環(huán)T4水平盡快正常，妊后的替代量平均增加4５％，其中原因是：

a)雌激素介導(dǎo)的ＴＢＧ濃度增加。所以FT3、FT4、TSH測量尤其必要。b)甲狀腺激素分布容量增加（肝，胎兒，胎盤）c)增加胎盤Ｔ4的降解及轉(zhuǎn)運(yùn)。

既往有放射性碘治療甲亢的孕婦劑量增加46%，橋本病增加26%，妊娠期間全程檢測，酌情調(diào)整。分娩后口服L-T4應(yīng)減少到孕前水平，產(chǎn)后4-8周再檢測TSH濃度。妊前、妊中原發(fā)甲減的患者保持正常血清TSH濃度所需甲狀腺素劑量。

橋本病

甲狀腺切除

妊前

妊中

妊前

妊中

T4劑量ug/d111+25139+52114+33166+64

血清TSHmu/L2.0+1.81.8+1.11.5+1.31.9+1.1

三、自身免疫性甲狀腺疾病與妊娠1、妊娠一方面減少了Th1細(xì)胞介導(dǎo)免疫的細(xì)胞免疫，另一方面減少抗體生成，妊娠對于甲狀腺自身抗體陽性及陰性患者淋巴細(xì)胞的影響：

a）所有患者中T細(xì)胞CD4+下降和CD8升高。b）所有患者中產(chǎn)后CD29+/CD45RA+比率升高，抑制產(chǎn)生T細(xì)胞功能。c）在妊娠期間TPO和TgAb下降并且在產(chǎn)后明顯升高。d）發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺疾病患者中：甲狀腺抗體在妊娠期間和妊娠結(jié)束都比較高，

HLADR3+抗原陽性率升高。2、輕度甲狀腺功能紊亂和既往有反復(fù)和早期流產(chǎn)史婦女的前瞻性調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)在妊前服用甲狀腺激素可以明顯減少自發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率，接受甲狀腺激素治療的婦女中有81%最終嬰兒安全出生，而靜脈內(nèi)注射免疫球蛋白的婦女中僅有55%嬰兒安全出生。顯示了習(xí)慣性流產(chǎn)的婦女應(yīng)用甲狀腺激素有積極作用。3、甲狀腺自身抗體在妊娠婦女中比同年齡段非妊娠婦女有所升高，上升6—10%，甲狀腺自身抗體升高，增加了流產(chǎn)的危險性。隨著妊娠月份的增加發(fā)生甲減的危險也增加。且發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎的機(jī)會多。有人推薦妊前3個月篩查TPO抗體，抗體陽性的孕婦容易在產(chǎn)后發(fā)生甲減和甲亢。妊娠及產(chǎn)后階段的自身免疫甲狀腺疾病a)原發(fā)甲減：甲狀腺破壞（橋本?。?/p>

血循環(huán)中TSH受體阻滯抗體b)無癥狀的：甲狀腺機(jī)能正常的自身免疫疾病妊娠期間亞臨床甲減的危險性增加自發(fā)性流產(chǎn)的危險性增加c)產(chǎn)后易發(fā)生甲狀腺疾病：甲亢、甲減d)Graves?。杭韧?、妊期加劇或緩解產(chǎn)后加劇4、妊娠甲狀腺自身抗體陽性的婦女甲狀腺功能的影響1990.6——1992.12布魯塞爾對1660個妊娠婦女前瞻性調(diào)查中，87名婦女5.2%在初篩中有甲狀腺自身抗體，甲功正常。對這些婦女進(jìn)行妊娠期間，甲狀腺功能監(jiān)測，TSH始終高于健康對照者，分娩時40%抗體陽性，TSH>3mu/L。推斷妊早期抗體陽