機(jī)動(dòng)庫(kù)護(hù)士培訓(xùn)

危重患者護(hù)理常規(guī)及常見(jiàn)問(wèn)題主要內(nèi)容

危重患者定義定義：

因各種原因或疾病導(dǎo)致患者生命體征出現(xiàn)嚴(yán)重病態(tài)，威脅患者生命或在治療過(guò)程中有可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥威脅患者生命安全的被視為危重患者。哪些患者稱(chēng)危重患者?心肌梗塞、持續(xù)性或不穩(wěn)定性心絞痛,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心律失常各種類(lèi)型休克、循環(huán)衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血[DIC]

呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合征[ARDS]、急性肺水腫、肺梗塞、重癥肌無(wú)力、慢性阻塞性肺疾患[COPD]肝、腎功能衰竭、消化道大出血嚴(yán)重創(chuàng)傷、重大手術(shù)治療后

1病人衰弱,抵抗力低病情重而復(fù)雜病情變化快隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)治療措施多易發(fā)生合并癥危重患者的特點(diǎn)

能夠觀察和直接得到第一手臨床資料的只有護(hù)士醫(yī)生所得到的關(guān)于病人病情發(fā)展及是否需要修正治療方案的大量信息來(lái)源于護(hù)士.當(dāng)病情突然改變時(shí),患者的生命在幾秒、幾分鐘內(nèi)通過(guò)瞬間診斷和處理被挽救,這常常被認(rèn)為是護(hù)士的職責(zé).護(hù)士的重要性護(hù)士不僅要有多專(zhuān)科醫(yī)療護(hù)理及急救基礎(chǔ)知識(shí)更要強(qiáng)調(diào)對(duì)病情系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)還應(yīng)掌握各種監(jiān)護(hù)儀器的使用、管理、監(jiān)測(cè)參數(shù)和圖象的分析及其臨床意義護(hù)士應(yīng)具備的專(zhuān)業(yè)技能一.患者入院后,經(jīng)醫(yī)師評(píng)估確定為危重患者后,將其安置在搶救室或加強(qiáng)病房,給予適當(dāng)臥位.二.保持呼吸道通暢：清醒患者鼓勵(lì)定時(shí)做深呼吸或輕拍背部,以助分泌物咳出；意識(shí)障礙者頭偏向一側(cè),及時(shí)清除呼吸道分泌物,必要時(shí)配合醫(yī)師行氣管內(nèi)插管、氣管切開(kāi)或呼吸機(jī)輔助呼吸.三.監(jiān)測(cè)生命體征,遵醫(yī)囑給予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)及留置導(dǎo)尿等.四.迅速建立靜脈通道,遵醫(yī)囑正確用藥,嚴(yán)格掌握輸液速度及配伍禁忌,合理安排輸液順序.五.備齊各種搶救物品及藥品,發(fā)現(xiàn)病情變化立即報(bào)告醫(yī)師,隨時(shí)準(zhǔn)備配合搶救,認(rèn)真做好護(hù)理記錄.六.保持各類(lèi)管道通暢,注意妥善固定,安全放置,防止扭曲、受壓、阻塞、脫落等.嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量,并做好記錄.

危重患者護(hù)理常規(guī)七.確保患者安全：對(duì)譫妄、躁動(dòng)和意識(shí)障礙者應(yīng)注意安全,防止墜床等,合理使用保護(hù)性用具,如床檔、約束帶等；牙關(guān)緊閉、抽搐的患者,可用牙墊、開(kāi)口器,防止舌咬傷.八.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：鼓勵(lì)患者進(jìn)食,對(duì)不能進(jìn)食者盡早給予鼻飼或完全胃腸外營(yíng)養(yǎng).九.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,防止護(hù)理并發(fā)癥九.一眼部護(hù)理：對(duì)眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者,可涂眼膏或覆蓋油紗以保護(hù)角膜.九.二口腔護(hù)理：每天二次,保持口腔清潔,增進(jìn)食欲,防止口腔潰瘍等.九.三皮膚護(hù)理：每一-二小時(shí)翻身一次,根據(jù)需要使用體位墊或充氣床墊預(yù)防壓瘡,保持皮膚清潔及床單平整干燥.

危重患者護(hù)理常規(guī)九.四保持肢體良好的功能位,病情平穩(wěn)時(shí),盡早進(jìn)行肢體主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng),每天二-三次,行肢體的伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋等活動(dòng),同時(shí)做肢體按摩,促進(jìn)血液循環(huán),預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓及足下垂的發(fā)生.九.五預(yù)防泌尿系感染：有留置導(dǎo)尿者,保持留置尿管通暢,防止尿液逆流,每日行會(huì)陰護(hù)理兩次,根據(jù)醫(yī)囑行膀胱沖洗.一0.觀察排尿、排便情況,保持大便通暢,便秘者給予人工通便或緩瀉劑,必要時(shí)遵醫(yī)囑灌腸.一一.加強(qiáng)危重患者病情監(jiān)測(cè),包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和腎功能監(jiān)測(cè)等.一二.做好心理護(hù)理：鼓勵(lì)患者采用恰當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)其需要和內(nèi)心感受,滿足其心理需求,增強(qiáng)患者治療的信心.

危重患者護(hù)理常規(guī)一.認(rèn)真落實(shí)危重患者安全護(hù)理制度、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及危重患者護(hù)理常規(guī),預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥.二.加強(qiáng)病房巡視,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征.危重患者轉(zhuǎn)科、出科做檢查應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員陪同.三.對(duì)譫妄、躁動(dòng)和意識(shí)障礙的患者,合理使用防護(hù)用具,防止墜床等意外發(fā)生.四.牙關(guān)緊閉、抽搐的患者,可用牙墊、開(kāi)口器,防止舌咬傷,必要時(shí)暗化病室,避免因外界刺激引起抽搐.五.危重患者病情突然變化時(shí),立即通知醫(yī)師,醫(yī)師未到現(xiàn)場(chǎng)前,護(hù)士應(yīng)迅速根據(jù)患者的情況采取各種搶救措施,如吸氧、吸痰、心電監(jiān)測(cè)、建立靜脈通道等.六.認(rèn)真落實(shí)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范,嚴(yán)禁對(duì)病歷進(jìn)行涂改、隱匿、偽造、銷(xiāo)毀等.七.加強(qiáng)護(hù)患溝通,合理滿足患者及家屬情感、心理需求,防止護(hù)患糾紛發(fā)生.危重患者安全防范措施入院時(shí)病情評(píng)估不到位一儀器設(shè)備未處于完好備用2氣道管理不到位3五

危重患者護(hù)理常見(jiàn)問(wèn)題4煩躁意外拔管安全轉(zhuǎn)運(yùn)六藥物滲出或外滲7壓瘡8一0

危重患者護(hù)理常見(jiàn)問(wèn)題9關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮、垂足等跌倒、墜床

病史

患者,男,五八歲,神志不清六小時(shí),急診行CT示大面積腦梗塞,呈淺昏迷狀,雙側(cè)瞳孔不等大,左二mm[-],右三mm[-],血壓一八五/一0一mmHg,血氧飽和度八八%,既有糖尿病、高血壓.患者入室即刻評(píng)估生命體征受壓部位皮膚血糖監(jiān)測(cè)管道情況專(zhuān)科疾病情況是否需要約束意識(shí)瞳孔解決最危急的狀況

情景一

當(dāng)你給患者做完初步評(píng)估準(zhǔn)備離開(kāi),心電監(jiān)護(hù)報(bào)警呼吸0次/分,心率四五次/分.病人發(fā)生了什么情況?如何處理?

情景一立即行胸外心臟按壓,呼吸囊輔助呼吸或經(jīng)口氣管插管,機(jī)械通氣,靜脈使用藥物,留置導(dǎo)尿管等處理,心電監(jiān)護(hù)示：室顫,準(zhǔn)備使用除顫儀除顫,但一號(hào)除顫儀不能使用,只得換用二號(hào)除顫儀?

一.急救設(shè)備未做剄完好到位,貽誤搶救時(shí)機(jī).二.隨意關(guān)閉報(bào)警裝置或調(diào)大報(bào)警范圍.四.過(guò)度依賴(lài)儀器.五.宣教不到位,不向家屬告知儀器使用注意事項(xiàng).三.在患者或家屬面前說(shuō)話不注意,判斷儀器故障,成為護(hù)患糾紛焦點(diǎn).六.一臺(tái)監(jiān)護(hù)儀兩個(gè)患者交叉使用,家屬對(duì)監(jiān)護(hù)儀出現(xiàn)的數(shù)值有疑義,病情變化時(shí)易導(dǎo)致糾紛.儀器設(shè)備常見(jiàn)問(wèn)題

七.護(hù)士對(duì)儀器性能不熟悉,未按操作規(guī)程使用,給患者造成醫(yī)療損傷,如不依據(jù)患者病情調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)而產(chǎn)生一系列并發(fā)癥；微量泵靜推后連接一般輸液器未考慮到延長(zhǎng)管內(nèi)殘留藥液快速靜滴造成血壓一過(guò)性下降；或更換微量泵用藥時(shí)未做到泵對(duì)泵更換,短時(shí)間內(nèi)改變泵液速度引起患者生命體征驟變.八.護(hù)士感染控制意識(shí)差,很多急救儀器設(shè)備的使用伴隨著侵入性操作．消毒隔離措施落實(shí)不到位,易造成醫(yī)院感染.九.不注意患者舒適度導(dǎo)致患者不配合,如血壓計(jì)袖帶一直綁存患者上肢.儀器設(shè)備常見(jiàn)問(wèn)題一.加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)考核.新儀器使用前要進(jìn)行系統(tǒng)操作培訓(xùn),將急救設(shè)備的清潔、維護(hù)納人護(hù)理基本技能操作范圍,日常加強(qiáng)考核與訓(xùn)練.二.完善儀器管理制度,搶救物品做到“四定”.科室建立“急救物品班班交接本”及“急救物品專(zhuān)人管理”,搶救儀器專(zhuān)人保管,定位放置,班班交接,每周大檢查,發(fā)現(xiàn)故障及時(shí)維修.搶救設(shè)備原則不外借,平時(shí)科室要配備一定量的零配件和必要的應(yīng)急替換設(shè)備.三.加強(qiáng)護(hù)士慎獨(dú)精神的培養(yǎng).經(jīng)常對(duì)護(hù)士進(jìn)行慎獨(dú)精神教育、法律法規(guī)培訓(xùn)．使其在無(wú)人監(jiān)督情況下,能夠自覺(jué)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程,對(duì)異常監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)要及時(shí)查找原因,主動(dòng)分析及時(shí)改進(jìn).儀器設(shè)備常見(jiàn)問(wèn)題護(hù)理對(duì)策

四.各種操作以患者為中心.在每一項(xiàng)儀器操作使用前都要做適當(dāng)?shù)慕忉屨f(shuō)明,同時(shí)根據(jù)病情和患者需要取合適的體位,避免不必要的聲光及接觸刺激,取得患者配合.五.注意說(shuō)話場(chǎng)合及語(yǔ)言表達(dá)方式,護(hù)理人員必須檢點(diǎn)自己的言行和態(tài)度,因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員的言語(yǔ)和態(tài)度具有心理治療的含義.避免產(chǎn)生不必要的誤解,搶救患者時(shí)勸請(qǐng)家屬離開(kāi)搶救場(chǎng)所.六.嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度.除重視儀器使用中的常規(guī)消毒外,終末消毒必須徹底,能拆的零部件都要徹底打開(kāi)清潔消毒,送消毒供應(yīng)中心消毒滅菌處理.儀器設(shè)備常見(jiàn)問(wèn)題護(hù)理對(duì)策

情景二患者留置經(jīng)口氣管插管四八小時(shí)后,您準(zhǔn)備接班,護(hù)理該患者,目前情況如下：

一.煩躁

二.呼吸機(jī)高壓報(bào)警?

三.尿量連續(xù)二小時(shí)尿量<一五ml四.患者排出稀大便六次約八00ml

情景二一、該患者目前最危急的情況可能是什么?二、該患者躁動(dòng)的可能原因是什么?

有效清理呼吸道休克腦復(fù)蘇急性腎功能衰竭檢驗(yàn)檢查解決最危急狀況常見(jiàn)問(wèn)題煩躁

氣道管理不到位意外拔管腹瀉煩躁原因分析患者因素治療因素

環(huán)境因素性別、性格、年齡既往病史等藥物因素、強(qiáng)迫靜臥手術(shù)因素等隔離、信息缺如睡眠剝奪、聲光干擾等煩躁原因認(rèn)知即全面評(píng)估患者的各種信息,制定正確的護(hù)理診斷和實(shí)施針對(duì)性的認(rèn)知干預(yù),讓患者學(xué)會(huì)適應(yīng)不良刺激,增強(qiáng)個(gè)體的適應(yīng)能力和應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)的能力,促進(jìn)患者的康復(fù)煩躁護(hù)理干預(yù)當(dāng)患者病情允許時(shí),鼓勵(lì)并協(xié)助病人進(jìn)行床上活動(dòng),調(diào)動(dòng)其主動(dòng)性以積極態(tài)度配合治療.行為舒適

一.及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛,疼痛完全是個(gè)人的主觀感受而不能被他人證實(shí)或否定.

二.保持體位的舒適,加放襯墊,按需要協(xié)助病人翻身及按摩受壓部位皮膚并活動(dòng)四肢.

三.倡導(dǎo)“三H”式護(hù)理：

home式的溫馨

hospital式的專(zhuān)業(yè)

hotel式的服務(wù)加強(qiáng)溝通患者因?yàn)榻⑷斯獾赖认拗?進(jìn)行語(yǔ)言交流非常困難,因此要運(yùn)用非語(yǔ)言進(jìn)行交流.正確地運(yùn)用移情技巧,幫助病人了解有關(guān)健康、疾病的科學(xué)知識(shí),了解護(hù)士的操作意義、工作步驟、安全與否、疼痛輕重等,能免除病人的擔(dān)心不安,得到病人的充分配合.煩躁護(hù)理干預(yù)音樂(lè)是一種特殊的語(yǔ)言,悠揚(yáng)適宜的旋律可使人放松、產(chǎn)生其他交流所達(dá)不到的效果.在ICU緊張環(huán)境中應(yīng)用音樂(lè)療法,可緩和交感神經(jīng)的過(guò)度緊張,促使感情情緒鎮(zhèn)靜化,抑制各種壓力反應(yīng).音樂(lè)療法電影療法

有些患者性格內(nèi)向,對(duì)醫(yī)務(wù)人員不愿袒露內(nèi)心,表現(xiàn)為抑郁、煩悶,通過(guò)播放與患者有共同生活主題的積極向上的電影、電視劇、戲劇等,使患者認(rèn)識(shí)自我和自我歸位,并對(duì)自己建立認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度,減少不利于康復(fù)的行為發(fā)生.一吸痰前心理護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)為患者介紹吸痰操作的主要方式及重要性,讓患者正確認(rèn)識(shí)吸痰護(hù)理對(duì)其的意義.氣道管理不到位：優(yōu)質(zhì)吸痰吸痰操作時(shí)的輔助護(hù)理：進(jìn)行吸痰護(hù)理時(shí),應(yīng)給予患者充分的支持,將吸氧濃度適量調(diào)高,提升患者體內(nèi)的血氧濃度,保證充足的氧氣儲(chǔ)備量,提高患者對(duì)缺氧的耐受性,減少缺氧現(xiàn)象的出現(xiàn),減輕呼吸性刺激現(xiàn)象,監(jiān)測(cè)患者生命體征指標(biāo)的變化情況

二三吸痰時(shí)護(hù)理：對(duì)患者氣道進(jìn)行充分濕化,氣道濕化程度不夠極易導(dǎo)致呼吸道堵塞現(xiàn)象,呼吸道堵塞極易造成呼吸道痰痂的形成,增加了吸痰的難度,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理,將患者吸氣濕度進(jìn)行適時(shí)調(diào)整,保證氣道足夠濕化,減輕呼吸道黏膜與痰痂的黏稠度,促進(jìn)排痰.一、向患者及家屬說(shuō)明置管的目的和重要性,告訴患者正確保護(hù)導(dǎo)管的方法.對(duì)留置氣管導(dǎo)管、氣管插管或全喉切除的患者采用文字、圖表、手勢(shì)等溝通方式.二、嚴(yán)格執(zhí)行各種導(dǎo)管護(hù)理常規(guī),遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程.三、對(duì)于氣管插管或氣管切開(kāi)患者,應(yīng)檢查導(dǎo)管的位置、深度、固定方法是否正確,系帶松緊適宜；向患者說(shuō)明帶管的必要性和拔管的危害性,并嚴(yán)加看護(hù)；患者煩躁時(shí),應(yīng)查明原因,必要時(shí)遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜.四、腦室引流管需在頭部加戴彈性網(wǎng)狀罩,并妥善固定.五、搬運(yùn)留置胸腔引流管的患者時(shí),需用兩把血管鉗夾住胸腔引流管,水封瓶放于雙膝間,并注意防止拉脫引流管.意外拔管預(yù)防措施

六、留置胃管和空腸營(yíng)養(yǎng)管的患者,胃管和空腸營(yíng)養(yǎng)管分開(kāi)固定.七、患者留置的導(dǎo)尿管應(yīng)用別針固定于床單上,搬運(yùn)時(shí)防止扯脫尿管,尿袋不能高于身體,以防尿液逆流引起泌尿系統(tǒng)感染.八、引流管長(zhǎng)短適宜并妥善固定,必要時(shí)在皮膚上加固縫扎.九、翻身、移動(dòng)患者時(shí)注意放開(kāi)固定引流管的裝置.一0、對(duì)不合作的患者履行告知程序后適當(dāng)約束四肢.一一、護(hù)理人員加強(qiáng)巡視,經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否扭曲、堵塞、受壓,連接有無(wú)松脫.意外拔管預(yù)防措施腹瀉：相關(guān)因素一.持續(xù)性低灌注狀態(tài)危重患者常因血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致腸道的低灌注,同時(shí),由于大劑量血管活性藥物、垂體后葉素等的使用,造成腸粘膜缺血缺氧,腸道粘膜屏障功能發(fā)生損害,致使腸道細(xì)菌移位,引起內(nèi)源性感染從而導(dǎo)致腹瀉.二.低蛋白血癥

危重患者通常呈高代謝、高分解狀態(tài),蛋白質(zhì)分解加快,常伴血漿白蛋白減少致低蛋白血癥.低蛋白血癥會(huì)引起血漿滲透壓降低,導(dǎo)致腸粘膜水腫,絨毛吸收障礙.當(dāng)血清蛋白水平低于二五g/L時(shí),對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的食物也不能耐受,從而出現(xiàn)腹瀉現(xiàn)象.三.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液是廠家在無(wú)菌環(huán)境下配置罐裝的,配置過(guò)程是無(wú)菌的,但瓶蓋開(kāi)啟后室溫放置超過(guò)二四h,或鼻飼過(guò)程中未執(zhí)行無(wú)菌操作,都會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌污染而引起腹瀉.腹瀉：相關(guān)因素四.廣譜抗生素濫用抗生素抗菌譜越廣,聯(lián)合使用種類(lèi)越多,時(shí)間越長(zhǎng),引起抗生素相關(guān)性腹瀉越高.這是由于長(zhǎng)期聯(lián)合使用廣譜抗生素,使腸內(nèi)菌群正常分布發(fā)生改變而引起腹瀉.同時(shí)抗生素的變態(tài)反應(yīng)、毒性反應(yīng)破壞腸道粘膜絨毛也可引起腹瀉.五.感染性腹瀉危重患者的免疫力低下,住院時(shí)間長(zhǎng),介入性操作多,如鼻飼和灌腸術(shù)等侵入性操作可使胃腸粘膜受損,致使腸道內(nèi)的細(xì)菌繁殖引起腸道感染；另外大量抑酸藥物的應(yīng)用,降低了胃內(nèi)酸度,未被胃酸殺滅的細(xì)菌由胃內(nèi)進(jìn)入腸道誘發(fā)感染,而導(dǎo)致感染性腹瀉.

腹瀉：相關(guān)因素

六.呼吸機(jī)使用有關(guān)機(jī)械通氣、氣管插管引起患者口腔環(huán)境改變,導(dǎo)致口咽部細(xì)菌擴(kuò)殖和過(guò)度繁殖,同時(shí)患者不能進(jìn)食,減少了唾液分泌,引起腸道菌群失調(diào)及有害細(xì)菌繁殖而引發(fā)腹瀉.七.應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物有關(guān)危重患者多伴有胃腸功能障礙,常發(fā)生腹脹和便秘,故需應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物改善胃腸功能.近年來(lái)中藥大黃也應(yīng)用于危重患者治療中,因大黃對(duì)胃腸功能衰竭有顯著療效,可預(yù)防危重患者胃腸黏膜出血和中毒性腸麻痹的發(fā)生,但這些藥物治療劑量均可導(dǎo)致腹瀉.

一.改善患者低灌注狀態(tài)積極治療原發(fā)病,補(bǔ)充血容量,改善微循環(huán),恢復(fù)細(xì)胞代謝和臟器功能.

二.糾正低蛋白血癥

對(duì)低蛋白血癥或禁食時(shí)間較長(zhǎng)的患者,可先行腸外營(yíng)養(yǎng),待血漿蛋白升高至三五g/L后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),患者無(wú)腸道禁忌證時(shí)應(yīng)盡早行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).對(duì)于小腸吸收不全者,可以先用短肽或氨基酸為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,以糾正低蛋白血癥.三.合理抗生素的使用

根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用有效抗生素,首先要選用窄譜抗生素,同時(shí)治療時(shí)應(yīng)盡可能縮短療程,這對(duì)防止抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)生是關(guān)鍵.一旦出現(xiàn)腹瀉應(yīng)當(dāng)警惕,疑似或確診抗生素相關(guān)腹瀉時(shí)及早停用抗菌藥.對(duì)于長(zhǎng)期大量應(yīng)用抗菌藥物的患者,有針對(duì)性的監(jiān)測(cè)腸道菌群,及時(shí)調(diào)整抗菌藥物,采用微生態(tài)制劑維護(hù)腸道正常菌群,可避免腹瀉的發(fā)生.腹瀉護(hù)理措施

四.合理進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

一能全力、百普力均為混懸液,使用時(shí)注意搖勻,使用應(yīng)當(dāng)經(jīng)常搖動(dòng),減少上下層濃度差距,以免刺激腸道引起腹瀉.二鼻飼過(guò)程中最好采用帶有加溫器的營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)將營(yíng)養(yǎng)液泵入,速度開(kāi)始以四0～六0ml／h為宜,以后逐漸增至八O～一二0ml／h,在輸注過(guò)程中,應(yīng)密切觀察病人的反應(yīng),以個(gè)體耐受為標(biāo)準(zhǔn).三營(yíng)養(yǎng)液溫度最好維持在三八～四0℃左右,避免溫度過(guò)高燙傷胃腸黏膜、過(guò)低引起腹瀉.四腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液是用鋁蓋封口的,使用時(shí)用碘消毒啟瓶器和瓶蓋,然后換上無(wú)菌橡膠瓶帽,開(kāi)啟的營(yíng)養(yǎng)液必須在二四小時(shí)內(nèi)用完.

五.預(yù)防感染性腹瀉應(yīng)及時(shí)治療原發(fā)病,提高機(jī)體抵抗力,避免侵襲性操作,堅(jiān)持做好每餐食物、食具消毒；對(duì)感染性腹瀉病人采取嚴(yán)格的床邊隔離措施,避免發(fā)生交叉感染.腹瀉護(hù)理措施

六.預(yù)防機(jī)械通氣相關(guān)性腹瀉機(jī)械通氣患者要做好口護(hù)理,根據(jù)口腔PH選擇合適的漱口液,當(dāng)PH值偏高時(shí)選用二%～三%硼酸擦拭；PH值偏低時(shí)采用二%碳酸氫鈉擦拭；PH值中性時(shí)用一%～三%過(guò)氧化氫溶液或生理鹽水擦拭,每日兩次,減少細(xì)菌下移.并且要做好呼吸機(jī)的管路護(hù)理和氣道護(hù)理；鼻飼時(shí)取半臥位,抬高床頭防止誤吸,積極預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎.七.導(dǎo)瀉的護(hù)理要依據(jù)個(gè)人病情,在排便之后要立刻停藥,避免發(fā)生過(guò)度導(dǎo)瀉；便秘的患者應(yīng)盡可能采用物理療法,先使用開(kāi)塞露等通便；在患者必須使用導(dǎo)瀉藥物的時(shí)候,要盡量避免使用緩瀉劑,由于緩瀉劑起效慢,消失作用時(shí)間也慢,會(huì)導(dǎo)致患者在排便后,緩瀉劑的作用也會(huì)過(guò)段時(shí)間后才消失,導(dǎo)致患者腹瀉.腹瀉護(hù)理措施

情景三

接班二小時(shí)后,患者需要外CT檢查.請(qǐng)問(wèn)您如何準(zhǔn)備外出檢查?

專(zhuān)業(yè)化轉(zhuǎn)運(yùn)物品管理：急救轉(zhuǎn)運(yùn)箱及轉(zhuǎn)運(yùn)儀器設(shè)備放于專(zhuān)用轉(zhuǎn)運(yùn)治療車(chē)上,定點(diǎn)放置,處于完好備用狀態(tài).同時(shí)建立清點(diǎn)登記本,納入搶救藥品、儀器設(shè)備的管理.

安全轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)需要,病區(qū)配備轉(zhuǎn)運(yùn)箱：一急救藥品：腎上腺素lmgx六支,阿托品0.五mgx六支等.二急救物品：呼吸面罩一個(gè),口咽通氣管l根,簡(jiǎn)易呼吸器一個(gè),開(kāi)口器一個(gè).三一次性物品：五mL注射器等.配備轉(zhuǎn)運(yùn)儀器設(shè)備：便攜式呼吸機(jī)、便攜式監(jiān)護(hù)儀、便攜式氧氣瓶、氧氣枕、微量注射泵,并確保儀器設(shè)備處于完好備用狀態(tài).

轉(zhuǎn)運(yùn)途中的病情觀察：轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士在患者頭旁及有引流管一側(cè),協(xié)助醫(yī)生推平車(chē),并密切觀察病情變化,轉(zhuǎn)運(yùn)中保持原有監(jiān)測(cè)治療的連續(xù)性.安全轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理積極進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前的復(fù)蘇、穩(wěn)定患者病情是降低轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率最行之有效的措施等.轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)確保氣道的安全,建立通暢的靜脈通路.轉(zhuǎn)運(yùn)前盡可能維持患者呼吸穩(wěn)定,即PaO二≥六0mmHg,SPaO二≥九0%；循環(huán)、血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定,收縮壓≥九0mmHg,平均動(dòng)脈壓≥六五mmHg.轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)原發(fā)病進(jìn)行有針對(duì)性的處理.

制作危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)視頻：危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程可能會(huì)帶給醫(yī)護(hù)人員很大的壓力,即使有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士也是如此.因此,進(jìn)行相關(guān)的技能培訓(xùn),不僅可以增加轉(zhuǎn)運(yùn)人員在轉(zhuǎn)運(yùn)中的信心,同時(shí)也增強(qiáng)了其應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力,降低轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn),避免猝死等意外事件的發(fā)生.

安全轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理制定危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)：主要內(nèi)容包括：患者信息、轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入科室、轉(zhuǎn)運(yùn)原因、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、防范措施、患方意見(jiàn)、簽名.由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行轉(zhuǎn)送：護(hù)送人員的資格和能力關(guān)系到患者的安全,嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率相對(duì)較低.

情景四

患者檢查完畢返回病室,靜脈穿刺處腫脹?藥物滲出或外滲的預(yù)防

一.加強(qiáng)基本技能培訓(xùn)：建立嚴(yán)格的培訓(xùn)制度,制定規(guī)范的操作流程及操作標(biāo)準(zhǔn),組織護(hù)士進(jìn)行穿刺技能培訓(xùn),通過(guò)考核及競(jìng)賽的方式來(lái)提高護(hù)士的穿刺水平.同時(shí),提供專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)使護(hù)士了解靜脈滴注時(shí)發(fā)生液體的滲漏與滲透壓、藥物濃度、酸堿度及變態(tài)反應(yīng)等有關(guān).培訓(xùn)護(hù)士掌握了這些藥物的各種性能及使用的注意事項(xiàng),可以避免由于輸入藥液濃度過(guò)高和滴注速度過(guò)快而發(fā)生血管損傷.

二.選擇適合患者血管通路:護(hù)士應(yīng)根據(jù)血管的完整性、治療方案、輸液針留置時(shí)間、患者的意愿及現(xiàn)有護(hù)理裝置選擇適合血管通路.

藥物滲出或外滲的預(yù)防

三.正確、合理選擇穿刺靜脈:為減少藥物對(duì)血管的化學(xué)性、濃度刺激,應(yīng)根據(jù)藥物的性質(zhì)選擇相應(yīng)的血管.對(duì)于靜脈滴注對(duì)血管刺激性較強(qiáng)的藥物,應(yīng)選擇較粗、較直的血管；對(duì)于需要長(zhǎng)期、每天多次滴注的患者,如腫瘤、血液病等患者就需要建立靜脈使用計(jì)劃,如進(jìn)行中心靜脈穿刺[CVC]置管滴注.應(yīng)避開(kāi)病變部位的靜脈.注意個(gè)體差異及不同疾病的血管特點(diǎn),避免同一部位長(zhǎng)時(shí)間、反復(fù)多次滴注,導(dǎo)致血管壁多處穿孔而引起局部滲血、滲液.此外還應(yīng)該遵從由遠(yuǎn)到近的選擇原則.

藥物滲出或外滲的預(yù)防

四.掌握藥物的特點(diǎn)、性能及使用的注意事項(xiàng):

在輸注刺激性強(qiáng)的藥物前應(yīng)先以生理鹽水建立靜脈通路,確保針頭留在血管內(nèi)后才可輸入藥物.由于藥物本身的理